冠狀動脈Gensini評分、血漿致動脈硬化指數與不穩定型心絞痛中醫證型相關性的研究進展※

李 禮,王鳳榮

(1.遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽 110847;2.遼寧中醫藥大學附屬醫院,遼寧 沈陽 110032)

近年來,隨著經濟的發展,人們生活水平逐漸提高,一些高危因素如飲酒、吸煙、肥胖等顯著增加了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)的發生率。冠心病病死率逐年增加,在發達國家已經成為死亡率最高的疾病之一,而不穩定型心絞痛又是冠心病常見的分類,因此對于冠心病,早發現、早診斷、早治療顯得尤為重要。目前,有許多血脂指標可以預測冠心病發生的風險,如總膽固醇(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及三酰甘油(TC)等[1]。但是單一的血脂指標對于冠心病發生風險的評估有限,因此近年來提出了新的獨立預測指標,即血漿致動脈硬化指數(AIP),其值為TG與HDL-C比值的對數,對冠心病的診斷與預防具有重要意義。將不穩定型心絞痛中醫證型與冠狀動脈狹窄程度進行相關性研究,也是使中西醫結合,互為補充,更好地為人類的健康服務。

1 冠心病不穩定型心絞痛中醫分型認識

1.1 歷代醫家對不穩定型心絞痛辨證的認識 中醫主要根據冠心病的臨床表現進行劃分,可以將之歸屬于“心痹”“胸痹”范疇。《黃帝內經》最開始對胸痹的臨床表現進行了描述,之后金元時期的陳無擇、巢元方等提出了胸痹的病因,但對于胸痹的辨證論治仍然沒有較好的方法。直至劉完素對心痹的病機有了透徹的認識,將心痹辨證分為寒證、實證、熱證,根據不同證型運用不同理法方藥,很大程度上完善了心痹的辨證論治。清朝時期,各醫家對該病證有了新的發展,主要對寒熱、虛實及氣血進行辨證論證。總結古代各大醫家對于胸痹的辨證,分為實證、虛實夾雜證及虛證。實證主要的致病因素為陰寒、氣滯、血瘀、痰濁等,證型主要有陰寒氣滯、痰濁瘀阻等;虛實夾雜證證型較為復雜,主要包括氣虛血瘀、陽虛濕停等;虛證有陽弱絡痹、陰虧火盛型。

1.2 近現代醫家對于不穩定型心絞痛辨證論治的認識 近現代中醫學者通過自身的臨床經驗,研究總結出不同的中醫辨證分型。1980年全國冠心病辨證論治座談會開展,同時制定了相應的標準,該標準將冠心病歸為本虛標實,共分為13個證型[2]。1990年中西醫結合學會對該病的診療標準進行了修訂,主要將之分為虛、實兩證,其中虛證主要包括陰虛、陽虛、氣虛及陽脫4種證型,實證則有所不同,主要包括血瘀、氣滯、痰濁及寒凝4類病理因素,其中痰濁致病分為寒痰和熱痰兩種[3]。國家中醫藥管理局將該病劃分為4種證型,分別為痰濁閉塞、氣滯血虛、陰血虧虛及陽氣虛[4]。《中藥新藥臨床研究指導原則》對該病進行了新的規定,主要分為6種證型[5];而在《中醫內科學》中又將之分為7種證型[6]。1997年10月,國家技術監督局推出了《中醫臨床診療術語》,正式將“胸痹”這一病名確定下來[7]。國家中醫藥管理局醫政司亦經過相應的研究,胸痹急癥協作組也對該病進行了相應的規定,主要將該病分為由胸痹引起的心痛、心悸、心厥及心衰等[8]。此命名統一、明確區分了中西醫診斷,有利于與西醫學的標準接軌,近年來已被廣大中醫藥醫護人員普遍認可。2003年在《中西醫結合內科學》的教材中將該病進行了新的分類,其主要分為痰濁閉阻、心脈瘀阻、氣陰兩虛、心腎陰虛、陽脫陰竭、心陽不振、心腎陰虛7種。于厚波[9]根據其臨床經驗將該病分為虛、實兩種,其中虛證主要為氣血陰陽,實證主要為心火熾盛、氣痰凝結、心脈瘀阻及氣滯血瘀4種。2002年以后,我國主要應用的是《中藥新藥臨床研究指導原則》中對于該病的規定。劉德桓等[10]研究發現,冠心病不穩定型心絞痛與該病的氣虛血瘀證型有著一定的關聯性,并提出冠心病不穩定型心絞痛在中醫上主要以心脈瘀阻、氣虛血瘀、痰凝心脈及心陽虛衰為主。

2 冠狀動脈Gensini評分

Gensini評分是臨床評價冠心病的一個指標,評判標準主要包括冠狀動脈病變的部位及數量等。該評分方法按照冠狀動脈狹窄程度進行判斷,其中小于25%為1分,25%～50%為2分,51%～75%為4分,76%～90%為8分,91%～99%為16分,100%為32分。相應的病變節段再與相應的系數相乘,其中左主干病變乘以5,前降支病變乘以2.5,回旋支近段乘以2.5,前降支中段乘以1.5,余下的除第2對角支乘以0.5之外,均乘以1.0。各個節段的數值之和即為該評分的具體數值,得分高低與冠狀動脈狹窄程度呈正相關[11]。

3 冠心病不穩定型心絞痛中醫證型與冠狀動脈Gensi-ni評分的關系

冠狀動脈狹窄多由冠狀動脈粥樣硬化導致,其病理基礎多與炎癥反應、脂質堆積相關,而當狹窄程度≥50%時,會因為劇烈運動或情緒激動等外因導致需氧增加型心肌缺血的發生,因此不同狹窄程度患者的臨床表現必然不盡相同,在證候分布上也存在著一定規律。劉輝[12]選取139例冠心病心絞痛患者,將其辨證分為心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、氣陰兩虛證,研究結果表明,Gensini積分與冠心病不穩定型心絞痛的診斷有一定的聯系,其中得分最高的是氣陰兩虛證,其次為痰阻心脈證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證及心血瘀阻證。呂洋等[13]選取確診為冠心病并行冠狀動脈造影患者,研究發現,不同中醫證型患者Gensini評分不同,得分最高的是氣陰兩虛證,其次是氣滯心胸證與心腎陰虛證組合得分,然后是心血瘀阻、氣滯心胸及心腎陰虛證。這一結果表明,該病證的中醫證型與血管狹窄程度存在相關性,了解患者的中醫證型,對指導患者的臨床治療具有重要意義。尹蘭英[14]選取100例冠心病患者,依據臨床癥狀分為不同中醫證型,發現Gensini評分在不同中醫證型中評分不同,心血瘀阻證＞氣滯血瘀證＞氣陰兩虛證＞痰阻心脈證,并且心血瘀阻證的冠狀動脈狹窄程度比痰阻心脈證明顯嚴重。總之,Gensini評分是對冠狀動脈病變程度進行風險評估的一種方法,與中醫證候有一定聯系。

4 AIP與冠狀動脈Gensini評分的相關性

4.1 AIP的提出 眾多的研究結果均表明動脈粥樣硬化的發病機制中最重要的就是脂質代謝紊亂。而一般脂質代謝紊亂的指標主要包括血清T數值升高、HDL-C降低等。其中LDL-C是最主要的致病因素。有學者研究2型糖尿病患者發現,腹型肥胖2型糖尿病患者在進行治療時都會影響其服用降糖藥物的效果[15]。而在后續的研究中,納入接受降糖藥物治療的患者,對其進行相應的實驗對照,觀察脂蛋白在胰島素發揮作用時產生的效果,結果顯示TG和HDL-C比值的數值轉換值與相應的胰島素敏感呈現負相關。簡而言之,該數值升高時,胰島素抵抗就會有一定程度的增強,從而使有脂代謝異常的糖尿病患者無法控制血糖。經過大量的研究表明,這一數值還和LDL顆粒大小有一定的負相關,該數值能夠作為血漿致動脈硬化指數的評判標準。

4.2 AIP與冠心病Gensini評分的關系 冠心病的致病因素眾多,臨床表現也較為復雜。簡而言之,該病是一種由于冠狀動脈血管出現硬化而導致相應的血管狹窄或者阻塞,臨床主要表現為心肌缺血、缺氧等癥狀的疾病。近年來,相關研究表明,當下簡單的血脂指標的異常無法對該病的發生和發展起到一定的評判,這主要是因為血脂的異常因人而異,并且還會因為人體體質的原因表現出一定的復雜性。這就使得新的血脂綜合指標的探察成為近幾年的研究熱點。在目前的相關研究中,已經證實TG和HDL-C數值的比值和該病存在一定的相關性,同時相關研究發現,該數值和動脈硬化指數有正相關關系,并且和HDL-C呈現負相關[15]。通過計算該數值能夠很好地將相關的變量利用起來,從而對病情的預測做到有效的描述,更好地滿足相應的統計模型。正常的血脂檢測能很好地計算出AIP的具體數值,并以此得出具體的血脂分析結果,較傳統的血脂檢測有著極大的優勢。肖建勇等[16]進行相關研究,選取828例患有冠心病的老年高血壓患者,檢測AIP數值,結果表明該數值能夠對高血壓患者冠狀動脈狹窄程度進行有效的判斷和預測。高楓等[17]對324例擬診冠心病患者進行冠狀動脈造影,檢測血脂水平,發現AIP結果可靠,對冠心病患者冠狀動脈狹窄程度評估具備一定的價值。

5 小結

隨著人們生活水平的逐漸提高,冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病以其極高的發病率及致死率上升為人類常見、后果兇險的心臟病。研究冠心病中醫證型與冠狀動脈病變程度的相關性,雖然可以指導臨床工作,但是由于研究涉及的樣本量較大,收集的信息難免受到不同調查者業務水平的影響,結果可能會有一定偏差。而相應的冠狀動脈病變程度及AIP數值之間的關系,相關的研究盡管有很多,但是由于研究的樣本較少,無法全面地對病患群體進行細致的分析,而又因為與之相關的限制因素眾多,使AIP還無法應用到臨床之中,仍然需要大量的研究以進一步證實。但是,對于單項血脂指標在正常范圍內,AIP值的升高對于冠狀動脈疾病的發生及評估冠狀動脈病變程度的風險更具價值。