醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)踐探討

王培 陳銳

全民醫(yī)保是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必然趨勢，也是發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)保工作關(guān)系到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、患者三方的切身利益，是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。文章從醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的管理實(shí)踐出發(fā)，著重介紹醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理工作中的一些體會(huì)，討論存在的難點(diǎn)，并提出相應(yīng)的幾點(diǎn)對策建議。

隨著醫(yī)藥改革體系的深入，為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障病有所醫(yī)。國家醫(yī)保局及各地醫(yī)保局相繼成立，在醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)下，各種政策層出不窮。在保障參保人員利益的同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的監(jiān)督管理也在加強(qiáng)。因此，為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員切身利益，有必要在實(shí)踐中加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作。

醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在問題

醫(yī)患關(guān)系薄弱，無法有效溝通

在醫(yī)院的醫(yī)保管理的工作中多方面因素惡化了醫(yī)患之間的關(guān)系，并阻礙了有效的溝通。患者對政策理解不深刻，誤解政策含義，如一些患者因交通事故，工傷，斗毆等原因住院，因存在第三責(zé)任人，無法獲得醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷；分娩實(shí)行定額補(bǔ)助未按照住院政策執(zhí)行結(jié)算。居民醫(yī)保患者因期望的報(bào)銷費(fèi)用和實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用有非常大的落差而不滿，如同為闌尾炎，若符合“同病同保障”患者僅需自費(fèi)幾百元，若某項(xiàng)指標(biāo)不符合“同病同保障”，則按正常的疾病進(jìn)行報(bào)銷，自費(fèi)金額將較多，二者差別很大。醫(yī)生與患者對疾病的認(rèn)知的信息不對等會(huì)影響他們間的和諧關(guān)系，同時(shí)矛盾容易激化在出入院管理處，導(dǎo)致醫(yī)院、醫(yī)生與患者的溝通不暢。

醫(yī)保補(bǔ)償類型多和對政策不熟悉

醫(yī)保管理的工作有很強(qiáng)的政策性，各個(gè)地方醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，并會(huì)根據(jù)社會(huì)發(fā)展的需要進(jìn)行修改。一般情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為門診和住院兩大類，醫(yī)保部門針對門診和住院結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)角度劃分補(bǔ)償類型：普通慢性病、特殊慢性病、普通住院、意外傷害、分娩、特慢病多療程、按病種收付費(fèi)等；另外還有國家扶貧保障政策、低保優(yōu)撫政策、大病保險(xiǎn)政策；以及新的醫(yī)保支付方式DRGS、“同病同保障”等政策。

為方便患者，各種政策疊加實(shí)行一站式結(jié)算，醫(yī)保及各種補(bǔ)償政策具體補(bǔ)償限額、比例各不相同，使得醫(yī)保患者甚至臨床醫(yī)護(hù)人員混淆政策，這使得醫(yī)務(wù)人員和參保患者難以有效掌握醫(yī)保并進(jìn)行有效溝通。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，救治患者是他們的責(zé)任，并不重視和學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，僅把精力放在業(yè)務(wù)技能提升上。參保患者的教育水平參差不齊，對保險(xiǎn)政策的理解程度也各有不同。

不同信息系統(tǒng)之間信息傳送受制，不能滿足業(yè)務(wù)需求

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院越來越多的依靠信息系統(tǒng)，醫(yī)院有獨(dú)立的HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、藥品審核系統(tǒng)，醫(yī)保部門也有獨(dú)立的系統(tǒng)。各個(gè)系統(tǒng)之間因?yàn)榭趶健⒕幋a、工程師理解等問題，導(dǎo)致對同一事項(xiàng)的理解、取值有偏差，存在信息隔閡，病案及藥品審核系統(tǒng)對診療行為、用藥是否合理的審核不能及時(shí)反饋至醫(yī)保。信息壁壘嚴(yán)重影響醫(yī)保管理工作。

醫(yī)保種類多，醫(yī)院醫(yī)保與醫(yī)保局對賬困難

醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，先墊付給患者，醫(yī)保局審核后再進(jìn)行資金撥付，以月為一個(gè)周期。同樣，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、建檔立卡貧困人口兜底資金也實(shí)行先墊付后結(jié)算。所以存在醫(yī)院醫(yī)保每月與醫(yī)保局核算中心、醫(yī)院財(cái)務(wù)雙邊對賬問題，尤其是醫(yī)院醫(yī)保與財(cái)務(wù)賬務(wù)核對，因跨月出院沖賬、醫(yī)保核減、醫(yī)保已結(jié)財(cái)務(wù)未結(jié)、清理前期住院患者等各種原因報(bào)表數(shù)據(jù)難以一致。

審核制度不完善，主觀意識(shí)導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算核減

臨床醫(yī)護(hù)人員沒有嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療行為，造成醫(yī)保核減。同時(shí)，醫(yī)院經(jīng)常存在醫(yī)保核減問題，居民醫(yī)保尤其突出。如窗口結(jié)報(bào)人員材料審核不仔細(xì)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)以及補(bǔ)償類型選擇錯(cuò)誤、結(jié)算單等票據(jù)張貼錯(cuò)誤、政策不熟悉等原因造成醫(yī)保結(jié)報(bào)有誤。窗口結(jié)算人員疏忽、后臺(tái)審核不嚴(yán)給醫(yī)院造成不必要的損失。

商業(yè)保險(xiǎn)等多種保險(xiǎn)與基本醫(yī)保并存，協(xié)調(diào)溝通不暢

當(dāng)今社會(huì)人民群眾健康意識(shí)加強(qiáng)，除了基本醫(yī)保外購買各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)從其利益機(jī)制角度出發(fā)，要求患者先結(jié)報(bào)基本醫(yī)保再報(bào)銷商業(yè)保險(xiǎn)，補(bǔ)報(bào)自付費(fèi)用。部分特殊情況患者如意外傷害無責(zé)任方因需要辦理相應(yīng)手續(xù)醫(yī)院不能即時(shí)結(jié)算，患者先報(bào)其他保險(xiǎn)，然后再進(jìn)行基本醫(yī)保結(jié)算；在政策允許的范圍內(nèi)，保障患者利益最大化。這種情況需要加強(qiáng)與其他醫(yī)保部門的協(xié)調(diào)及材料審核，否則容易疏漏影響基本醫(yī)保結(jié)算。

醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)踐措施

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，加大宣傳，增加醫(yī)保人員與醫(yī)護(hù)人員的溝通。醫(yī)保政策變化非常快，作為醫(yī)保人員，必須第一時(shí)間掌握政策動(dòng)向，以便更好的執(zhí)行政策、服務(wù)患者。但是，醫(yī)院是一個(gè)聯(lián)動(dòng)的群體，作為醫(yī)生往往只負(fù)責(zé)治療，對醫(yī)保政策不太了解。但是醫(yī)生的醫(yī)囑、檢查、用藥必須符合病人的情況。若同一患者涉及多種疾病，主診斷以外的診斷，一定要記錄好病程，完善病例。同時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥及診療規(guī)定，若涉及醫(yī)保外的資金，應(yīng)告知病人，并簽署知情同意書。對于醫(yī)生而言，病人出院代表診療活動(dòng)的結(jié)束，但是對于醫(yī)院，醫(yī)保資金的返還代表了經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的結(jié)束，經(jīng)得起3年、5年甚至更多年的檢查，意味著醫(yī)保資金的安全使用。

加強(qiáng)政策宣傳并定期組織培訓(xùn)

隨著醫(yī)保體系的不斷完善，被保險(xiǎn)人的覆蓋范圍日益擴(kuò)大，新的醫(yī)保政策涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)方面。醫(yī)保人員首先學(xué)習(xí)好政策，其次要利用各種平臺(tái)加強(qiáng)政策的宣傳和培訓(xùn)。如在醫(yī)院網(wǎng)站、OA辦公室平臺(tái)開發(fā)醫(yī)保專欄，并及時(shí)上傳新的醫(yī)保文件，以便每個(gè)部門可以在線查看，學(xué)習(xí)政策法規(guī)；為了幫助患者更好地了解醫(yī)保，在醫(yī)院宣傳欄、病區(qū)走廊等顯著位置，可張貼相應(yīng)的宣傳資料，有電子屏的，循環(huán)播放醫(yī)保政策。同時(shí)要采取各種方式加強(qiáng)對醫(yī)保政策的培訓(xùn)，如新職工入職培訓(xùn)、住院總會(huì)議、護(hù)理會(huì)議、中層會(huì)議等；新成立的科室，針對科室的開展的病種，組織專門的培訓(xùn)；并定期邀請醫(yī)保中心的專家為醫(yī)院進(jìn)行關(guān)于醫(yī)保的講座，并在培訓(xùn)后對培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行測評，確保準(zhǔn)確掌握政策。做到人人懂醫(yī)保，遵守醫(yī)保政策，維護(hù)醫(yī)保資金安全。

建立出院病人費(fèi)用多重審核機(jī)制

建立出院病人費(fèi)用多重審核機(jī)制，確保不多收、不漏收，合理收費(fèi)。提供診療服務(wù)，在物價(jià)的范圍內(nèi)收取費(fèi)用，是醫(yī)院得以持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。如何在物價(jià)的收費(fèi)范圍內(nèi)做到合理收費(fèi)？一方面系統(tǒng)要設(shè)立控制，對于不能多收的費(fèi)用，堅(jiān)決按照規(guī)范執(zhí)行。如護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療廢物處置費(fèi)這天收取的費(fèi)用，必須和住院天數(shù)保持一致。為保證患者的合法權(quán)益，確保醫(yī)保資金安全，科室要建立核查機(jī)制，每天由科室責(zé)任護(hù)士對當(dāng)天的收費(fèi)進(jìn)行核實(shí)，做到每日費(fèi)用日清。當(dāng)患者需要出院時(shí)，需在系統(tǒng)中再次核查收費(fèi)情況，確定無誤時(shí)，打印費(fèi)用清單，與患者核實(shí)無誤后，雙方簽字作為醫(yī)保結(jié)算的依據(jù)。這樣就將醫(yī)保費(fèi)用核查由事后轉(zhuǎn)移到事前，避免結(jié)算后患者發(fā)現(xiàn)費(fèi)用不對再去找護(hù)士的情況。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)出入院結(jié)算人員及后臺(tái)審核人員審核力度，保障準(zhǔn)確結(jié)算。

將經(jīng)過核查的收費(fèi)明細(xì)存入病案檔案

通過每季度醫(yī)保檢查、物價(jià)檢查，省、市、縣各級檢查發(fā)現(xiàn)，每次檢查一是需要病案室提供病歷，二是醫(yī)保辦要從系統(tǒng)中打印病人費(fèi)用明細(xì)。每次都要消耗大量的人力、物力。建立在護(hù)士對費(fèi)用明細(xì)核查且患者對費(fèi)用認(rèn)可的基礎(chǔ)上，如果病歷管理要求允許，打破部門限制，將經(jīng)確認(rèn)后的費(fèi)用明細(xì)表作為資料裝訂病歷中。這樣每日督查、每季度檢查及大型檢查，只要抽取病歷就可以，無須反復(fù)打印。經(jīng)過多次核實(shí)后的診療費(fèi)用相對準(zhǔn)確率高，這樣對患者負(fù)責(zé)，對醫(yī)院負(fù)責(zé)。

每日檢查診療與用藥的規(guī)范性

醫(yī)院一般有醫(yī)保管理委員會(huì)、物價(jià)管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)，各部門每季度也進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)不合理的收費(fèi)信息也進(jìn)行通報(bào)。但因?yàn)槌鲈翰∪硕啵醇径然虬丛聶z查所占比例比較小。而且各部門都比較忙，檢查督查也是分散進(jìn)行，雖然檢查意見各部門進(jìn)行匯總，但是對問題沒有討論與解決的辦法。可專門成立一個(gè)小組織，人不多但是要精，涵蓋醫(yī)務(wù)、病案、質(zhì)控、藥劑、醫(yī)保，每天抽取一個(gè)小時(shí)對當(dāng)天上報(bào)的病例進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)問題立馬要求科室改正。而且這種檢查不僅僅是醫(yī)保的檢查，同時(shí)涉及診療行為、病例書寫、病案首頁填寫是否規(guī)范、用藥是否合理。通過這種行為將一個(gè)季度一次的督查改為日常檢查，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、做到問題不積壓。

加強(qiáng)信息化建設(shè)并聯(lián)動(dòng)醫(yī)保、HIS、病案等系統(tǒng)

依靠信息技術(shù)來改善醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，信息系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中發(fā)揮著越來越重要的作用。加強(qiáng)信息化建設(shè)，聯(lián)動(dòng)醫(yī)保、HIS、病案等系統(tǒng)。以物價(jià)收費(fèi)為依據(jù)，醫(yī)保目錄為支撐，以病案為規(guī)范，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。醫(yī)院收費(fèi)在物價(jià)范圍內(nèi)執(zhí)行，但報(bào)銷必須按照醫(yī)保目錄執(zhí)行。首先將HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接，在HIS系統(tǒng)中將物價(jià)項(xiàng)目與醫(yī)保項(xiàng)目匹配，維護(hù)好病種目錄、藥品目錄、診療和服務(wù)設(shè)施目錄、醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)編碼、醫(yī)用衛(wèi)生材料目錄。同時(shí)在物價(jià)項(xiàng)目中備注為甲類、乙類、自費(fèi)，醫(yī)生在醫(yī)生工作站開具診療項(xiàng)目和藥品時(shí)，便于醫(yī)生在合理的目錄內(nèi)執(zhí)行，信息上傳醫(yī)保中心后及時(shí)反饋結(jié)報(bào)信息。利用信息化手段將臨床路徑管理、按病種付費(fèi)管理與醫(yī)保管理有機(jī)結(jié)合，將臨床路徑嵌入電子病歷中，建立基本的藥品、檢查、治療以及材料等的基本配置信息以供醫(yī)生參考、最大程度地避免因不必要、不合理的藥品和診療項(xiàng)目的加入帶來的不合理醫(yī)保費(fèi)用增長。DRGS按病種付費(fèi)管理的推行，將按照病種及病人情況進(jìn)行分組，更加要求醫(yī)院也注重成本管理，節(jié)約費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金、醫(yī)院、患者的共贏。

建立醫(yī)保撥付與回款對賬機(jī)制

建立醫(yī)保撥付與回款對賬機(jī)制，確保墊付資金的及時(shí)收回。隨著兩保合一的推行、慢性病直接結(jié)報(bào)、工傷保險(xiǎn)、一站式救助服務(wù)等一系列業(yè)務(wù)的開展。醫(yī)保業(yè)務(wù)逐漸轉(zhuǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保墊付資金種類及金額也在逐漸增多。如此繁多的資金必須確保各機(jī)構(gòu)及時(shí)返還，且不能出現(xiàn)偏差。應(yīng)該建立醫(yī)保資金備查薄，按月將墊付醫(yī)保資金的類型、金額、報(bào)送時(shí)間、返還時(shí)間、HIS系統(tǒng)金額、醫(yī)保系統(tǒng)金額、返還差額及原因逐一說明。做到月清年結(jié)，每年將資料裝訂成冊備查。通過資金的及時(shí)報(bào)補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展。

四、結(jié)束語

簡而言之，醫(yī)院醫(yī)保管理到政府部門、醫(yī)院各科室，它關(guān)系到醫(yī)院，醫(yī)保和患者的切身利益，在促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療改革方面發(fā)揮著重要作用。醫(yī)院的醫(yī)保部門只有在認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，做好政策對接，深入臨床，了解并梳理各個(gè)環(huán)節(jié)的流程，做好橋梁工作；醫(yī)生本著為患者服務(wù)，為社會(huì)盡責(zé)的態(tài)度在政策內(nèi)做好診療工作；醫(yī)院重視醫(yī)保管理工作，加強(qiáng)與上級部門溝通，做好患者服務(wù)工作。各部門只有加強(qiáng)合作，才能保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作的可持續(xù)以及更加平穩(wěn)的發(fā)展。

（潁上縣人民醫(yī)院）