腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽結石的療效及對患者血清炎癥指標及康復的影響

林莉 陳芳英 張鳴杰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽結石的療效及對患者血清炎癥指標及康復的影響。 方法 選擇2016年3月～2019年3月我院收治的復雜性肝膽結石患者104例作為研究對象，隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各52例，對照組行開腹膽總管探查術，觀察組行腹腔鏡膽總管探查術，比較兩組圍術期各指標、治療前后炎癥指標及并發癥和復發情況。 結果 觀察組的手術時間、肛門排氣時間、術中出血量、住院時間及住院費用均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組的IL-10水平高于對照組，而IL-6、CRP及WBC水平均低于對照組，并發癥總發生率和復發率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 應用腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽結石患者，可有效改善圍術期指標，減少術中出血量和住院費用，降低術后炎癥反應，進而改善預后。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽總管探查術;復雜性肝膽結石;圍術期指標;炎癥因子;并發癥;復發率

[中圖分類號] R722.72 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0005-03

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of complicated hepatobiliary stones and its effect on serum inflammatory indexes and rehabilitation of patients. Methods From March 2016 to March 2019， a total of 104 patients with complicated hepatobiliary stones who were admitted to our hospital were selected as the study subjects. They were divided into a control group and an observation group according to the random number table method， with 52 cases in each group. The control group was given open surgery common bile duct exploration， and the observation group was given laparoscopic common bile duct exploration. The perioperative indicators， inflammatory factors before and after treatment， complications and recurrence were compared between the two groups. Results The operation time， anal exhaust time， intraoperative blood loss， length of stay and cost of hospitalization in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; after treatment， the IL-10 level in the observation group was higher than that in the control group， the levels of IL-6， CRP and WBC were lower than those in the control group， and the total complication rate and recurrence rate were lower than those in the control group. All the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of patients with complicated hepatobiliary stones can effectively improve the perioperative indicators， reduce the intraoperative blood loss and hospitalization costs， reduce postoperative inflammatory responses， and thus improve the prognosis.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration; Complicated hepatobiliary stones; Perioperative indicators; Inflammatory factors; Complications; Recurrence rate

膽囊炎膽囊結石合并膽總管結石為我省常見病、多發病，且發病率呈逐年上升趨勢，成人膽結石的發生率為4%～6%，據統計15%～20%的膽囊結石患者合并有膽總管結石[1]。膽囊結石的“金標準”是腹腔鏡膽囊切除術（LC），但對并發膽總管結石的治療尚無共識。肝膽結石的發病因素較多[2]，包括膽汁淤積、膽道感染、膽道蛔蟲、膽胰管功能性改變等，結石長期滯留可引起肝膽管纖維化、變形性擴張，進而引發肝纖維化、囊腫及肝膽管炎性疾病[3]。復雜性肝膽結石病因及膽囊三角解剖結構均復雜，傳統排石術療效不佳[4]。近年來，由于各種微創腔鏡技術的進展、成熟，其在復雜性肝膽結石中的應用表現出良好的療效[5]。本研究觀察了腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽結石的療效及對患者血清炎性指標及康復的影響，旨在為復雜性肝膽結石的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月～2019年3月入住我院進行治療的復雜性肝膽結石患者104例進行研究，隨機分為對照組和觀察組，每組各52例，對照組行開腹膽總管探查術，觀察組行腹腔鏡膽總管探查術。納入標準：①發生多次不同程度膽絞痛、寒戰、發熱及腹痛等癥狀;②經影像學和肝功能檢查符合復雜性肝膽結石診斷標準[6];③患者清楚手術風險，知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤者;②合并嚴重心肝腎功能不全或凝血功能障礙者;③患者不耐受手術或存在禁忌證者。對照組中，男34例，女18例，平均年齡（51.43±10.67）歲，平均結石數（2.85±1.08）枚;觀察組中，男32例，女20例，平均年齡（52.08±11.31）歲，平均結石數（2.89±1.11）枚。本研究經患者簽署知情同意書，并得到我院醫學倫理委員會核準。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全麻，取頭高腳低位。

1.2.1 觀察組使用四孔法進腹 ?常規建立CO2氣腹探查后先解剖膽囊三角，分離膽囊頸管及膽囊動脈，結扎切斷膽囊動脈，結扎夾夾閉膽囊管，用作牽引。于十二指腸上緣開口，充分暴露膽總管，穿刺回抽膽汁證實膽總管后于預切開處垂直兩端各縫合一針以作懸吊膽總管用，于膽總管表面縱行切開管壁，采用橡膠導尿管由切口插入膽總管，向膽總管內沖洗生理鹽水，確保手術視野清晰，再由劍突下孔置入膽道鏡網籃取凈剩余結石（若結石體積較大采用取石鉗取石），確保肝內膽管及膽總管下端無殘余結石、狹窄、梗阻等異常情況，最后在膽總管內留置T型管，術后2周造影檢查正常后拔管。

1.2.2 對照組采用開腹探查術 ?在右肋下開一個斜切口，常規切除膽囊，切開膽總管壁使用網籃取凈結石，放置T型管，腹壁引流，術后2周造影檢查正常后拔管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者圍術期各指標（包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間及住院費用），治療前后的炎癥相關指標（兩組患者均于清晨空腹靜脈采血5 mL，室溫靜置30 min，醫用離心機以3000 r/min速度離心10 min，分離血清置于-20℃冰箱保存待測。雙抗體夾心ELISA法檢測IL-10、IL-6水平，試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司;散射比濁法測定CRP 水平及應用血細胞計數儀檢測血WBC水平）變化情況，以及并發癥和復發情況。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期各指標比較

觀察組的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間及住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的炎癥相關指標比較

治療前，兩組患者的血清IL-10、IL-6、CRP及WBC水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組的IL-10水平高于對照組，而IL-6、CRP及WBC水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的并發癥和復發情況比較

觀察組并發癥總發生率和復發率分別為7.69%、3.85%，均低于對照組的21.15%、15.38%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

膽囊炎膽囊結石合并膽總管結石為我省常見病、多發病，由于人們生活習慣的改變，其發病率呈逐年上升趨勢[7-8]。在膽總管結石的治療方面，傳統的開腹膽總管探查術式效果不佳，存在機體創傷較大，術后恢復慢、并發癥及結石殘留率高等缺點，正逐漸被微創手術所代替[9-11]。微創手術是指利用腹腔鏡、胸腔鏡等現代醫療器械及相關設備進行的手術，能有效地減少或避免傳統開腹手術給患者帶來的醫源性創傷及并發癥[12]。

術前影像學，內窺鏡和腹腔鏡手術技術的進步已成為治療膽囊結石合并膽總管結石患者的侵入性較小方法。膽囊結石合并膽總管結石的微創治療包括ERCP下內鏡乳頭括約肌切開取石術（EST）、腹腔鏡膽囊切除術（LC）術及LCBDE+LC術等，但存在術后出現膽管積氣、反流性膽管炎發生率高等并發癥，ERCP術可能導致約肌完整性不可逆的破壞，膽道與十二指腸間的正常屏障作用消失，十二指腸液反流增加從而增加了膽道逆行感染發生率等并發癥。腹腔鏡膽總管探查術在復雜性肝膽結石的治療中，可利用膽囊管的生理通道，保留膽道的完整性及生理功能，有利于患者康復。此外，本研究顯示，腹腔鏡膽總管探查術對肝膽結石患者的胃腸道功能影響更小[13-14]。本研究結果顯示，觀察組的手術時間、肛門排氣時間、住院時間、術中出血量及住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡膽總管探查術可有效減輕機體損傷，促進患者早日康復。與李菠等[15]研究結果一致。手術創傷會導致機體出現應激反應，促炎因子分泌顯著增加，對機體造成炎癥損傷，組織感染等癥狀，嚴重影響患者的預后[16-17]。IL-10是由Th2細胞產生的重要抗炎因子之一，研究顯示，手術創傷可使IL-10的分泌受到抑制[18-19]。IL-6是炎癥細胞因子網絡中的關鍵因子，也是誘導肝細胞合成CRP的主要因子，是重要的炎癥反應標志物[20]。本研究結果發現，治療后，兩組的IL-10水平均降低，而IL-6、CRP及WBC水平均升高，且觀察組變化幅度優于對照組，而并發癥和復發率低于對照組（P<0.05），表明腹腔鏡膽總管探查術在復雜性肝膽結石的治療中，可有效減輕機體創傷帶來的應激反應，進而降低機體炎性損傷和并發癥發生率，改善患者預后。

綜上所述，應用腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽結石患者，可有效改善圍術期指標，減少術中出血量和住院費用，降低術后炎癥反應，進而改善預后。

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（收稿日期：2020-03-09）