防控冠狀病毒感染疾病-19醫護人員皮膚黏膜屏障防護共識

中國醫師協會皮膚科醫師分會 中華醫學會皮膚性病學分會 國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心

2019 年 12 月以來，2019 新型冠狀病毒（2019?nCoV）所致的冠狀病毒感染疾病-19（coronavirus disease 2019，COVID?19）蔓延全國，數以萬計的醫務人員奮戰在抗疫前線。依據2003 年抗擊SARS的經驗，頻繁清洗消毒和長期特殊防護會引起醫務人員皮膚屏障損傷，進而引發急、慢性皮炎或繼發細菌、真菌感染，加重原有皮膚疾病。

來自本次抗擊COVID?19 一線醫務人員（發熱門診或確診病例病房工作者）的330 份問卷調查顯示，71.00%的受訪者認為皮膚存在損傷，癥狀以灼熱、刺痛和瘙癢為主，皮疹以干燥脫屑、紅斑丘疹、浸漬最常見。以上表現均為皮膚屏障受損常見的癥狀體征。因此，皮膚屏障受損已成為困擾抗疫一線醫務人員的重要問題。

基于上述調研，中國醫師協會皮膚科醫師分會、中華醫學會皮膚性病學分會、國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心聯合制定本共識，為防控COVID?19 的醫護人員提供皮膚黏膜屏障防護建議。

一、手部防護

（一）手部清潔相關皮膚屏障防護

問卷調查顯示，每日洗手＞10次的一線人員占66.10%，但洗手后采取護膚措施的僅有22.10%。瑞典一項大型流行病學研究提示，清潔次數越多，皮膚越干燥；多變量回歸分析證實，清潔頻率＞10 次/d 者發生皮膚干燥的風險顯著高于≤10 次/d者［1］。因此規范洗手的節點、強調清潔方法和重視清潔后的皮膚護理對保護手部皮膚屏障非常必要。

1.洗手的節點：醫務人員手衛生規范（WS/T313?2019）［2］明確要求“兩前三后”要洗手：①接觸患者前；②清潔、無菌操作（包括侵入性操作）前；③可能暴露于患者體液后；④接觸患者后；⑤接觸患者可能污染的環境及物品后。抗疫期間若有專門防護設備，上述常規洗手節點可改變為戴著手套進行手消毒，但是卻要注意另外一些洗手或手消毒節點［3］：①穿戴防護用品前；②脫摘防護用品前、中、后；③離開病區前；④進食飲水前；⑤便前、便后；⑥回到駐地房間后。采用速干手消毒劑消毒雙手時，應取足量的手消毒劑，雙手相互揉搓至干；流動水洗手時，一定要使用清潔劑；戴手套不能代替洗手。

2.洗手產品的建議：2019?nCoV 對消毒劑抵抗力較低，消毒紫外線、56 ℃30 min 水浴、含氯消毒劑、過氧乙酸和75%乙醇均能有效滅活該病毒，故此市面上正規合格的以乙醇為主要成分的復方手部消毒劑可以獲得滅活病毒的效果。

在生活區內，建議使用含有潤膚成分泡沫不豐富的清潔產品，以減少肥皂等堿性清潔劑對皮膚屏障的持續損傷［4?5］。

3.洗手后的護膚措施：在允許的情況下，每次洗手后盡量涂抹護手霜。如果需要長期佩戴手套，可以選擇含有透明質酸、神經酰胺、維生素E 等修復屏障成分的護膚品［6］，少量薄層涂抹。如果出現皸裂性皮損，可選用含尿素成分的護膚品。

（二）手套相關皮膚屏障防護

調查顯示，12.40%的一線人員每日同時佩戴3 層以上手套。長時間佩戴手套會造成角質層過度水合，護理不當容易導致浸漬糜爛。在這種狀態下，乳膠手套中的化學成分更容易引起接觸性皮炎。浸漬糜爛造成的皮膚破損還有可能繼發感染。故此，佩戴手套應注意以下環節。

1.手套的正確佩戴層數：對于質量合格的乳膠手套，單層佩戴即可達到防護目的；如果已經存在皮膚破損，或工作中有手套破損的風險，可以佩戴兩層加強防護。理論上講多層乳膠手套并不能成比例地增加防護效果，相反可引發皮膚疾病。

2.長時間佩戴手套后皮膚屏障的防護措施：目前一線工作人員使用最多的是乳膠手套。長時間佩戴乳膠手套易發生皮膚浸漬，表現為皮膚發白、變軟、變皺。此時可暴露晾干，局部涂抹護手霜或保濕乳。如果浸漬長時間不緩解并出現糜爛、破潰和滲出，建議使用3%硼酸溶液或生理氯化鈉溶液濕敷，亦可外涂氧化鋅軟膏。發生接觸性皮炎者，可以外涂糖皮質激素乳膏，再戴乳膠手套時建議內加戴全棉材質薄手套。頻繁清洗和長時間佩戴手套可能造成醫務人員原有的手濕疹加重，在應用保濕乳的同時，建議加用糖皮質激素制劑外用治療。如果皮疹持續不愈，或者出現紅腫熱痛等癥狀，建議請皮膚科醫生診治，排除繼發感染等問題。

二、口罩及護目鏡相關皮膚屏障防護

長時間佩戴口罩、護目鏡造成的皮膚損傷包括物理性壓力損害、蕁麻疹、接觸性皮炎、皮膚干燥和原有皮膚疾病加重等。一項源于新加坡2003 年SARS 流行感染時期的報告顯示，經常佩戴口罩的人群中，35.50% 因使用N95 口罩而出現痤瘡（59.60%）、面部瘙癢（51.40%）和皮疹（35.80%）［7?8］。

（一）物理性壓力損害防護［9］

1.口罩的選擇：選擇與佩戴者臉型大小合適的型號，交替使用不同系戴方式的口罩，避免同一部位反復摩擦受壓。

2.使用保濕乳或凝膠：在佩戴防護用品前涂抹保濕乳或凝膠，加強潤滑，減輕皮膚與口罩、護目鏡的摩擦。

3.正確使用護目鏡：護目鏡的功能只是防止飛濺污染，故而佩戴時應松緊得當，過緊無法增加防護效果，反而會損傷皮膚并且增加氣霧。

4.壓痕的處理：輕微壓痕能自行消退。若出現紅腫，在去除防護用具并清水清潔后，用3 ～4 層紗布在冷開水或生理氯化鈉溶液中浸濕，每2 ～3小時冷敷1 次，每次20 min 左右。冷敷后建議涂抹保濕乳，避免熱水燙洗、75%乙醇擦拭或其他刺激。

5.較重壓痕的處理：如果紅腫嚴重或有水皰、糜爛，為避免感染，面部皮疹處可將聚維酮碘用生理氯化鈉溶液1∶9 稀釋后冷敷，手部可用3%硼酸濕敷，方法同前，敷完后用醫用敷料保護創面。未破損的皮膚可繼續涂抹保濕乳。已發生感染者可局部外用復方多黏菌素B、莫匹羅星、夫西地酸等外用抗菌藥物。

（二）蕁麻疹的防治［10?12］

防護用具可引起遲發性壓力性蕁麻疹，由垂直壓力引起。防治措施，①選擇匹配度最佳的防護用具型號，避免佩戴過緊；②發生接觸性蕁麻疹，需要更換其他種類的防護用具；③蕁麻疹發生后，首選口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定等。

（三）接觸性皮炎的防治［13?15］

①一旦出現過敏或刺痛，應及時更換其他材質的口罩；②佩戴前涂抹保濕乳；③在口罩中墊2 層紗布隔開皮膚；④發生接觸性皮炎后，避免熱水燙洗、75%乙醇擦拭、面部清潔劑（洗面奶）洗面。輕癥者清潔皮膚后涂抹保濕乳即可，重癥者可外用不含氟的弱中效糖皮質激素；若出現水皰與糜爛，可以冷濕敷（同處理輕微壓痕），然后外用糖皮質激素乳膏。皮損瘙癢劇烈者可口服抗組胺藥物。

（四）皮膚干燥、脫屑的防治

口鼻呼出的氣體含水分較多，佩戴防護用具時水分不能及時蒸發。長時間封閉和濕熱環境會讓皮膚屏障功能受損，進而出現干燥脫屑。具體防治措施，①在允許的情況下，佩戴防護用具前涂抹保濕乳；②去除防護用具清水洗臉后，立即涂抹高效保濕潤膚乳。

（五）因佩戴口罩及護目鏡而加重的其他面部皮膚病的防治［7?8，16］

1.痤瘡：長時間佩戴口罩及護目鏡會加重痤瘡，可能的機制有：對皮膚的壓力和摩擦引起粉刺破裂，壓迫皮脂腺導管開口，長期壓力使微循環不暢，濕熱環境有利于菌群增殖。針對以上問題的防治措施如下：①戴口罩前后涂抹含有控油成分的保濕乳；②輕度丘疹、膿皰外用抗生素乳膏或過氧化苯甲酰乳膏，黑頭、白頭粉刺選維A 酸類乳膏；③重癥痤瘡建議在皮膚科醫生指導下治療。

2.其他面部皮膚疾病：面部季節性皮炎、脂溢性皮炎、玫瑰痤瘡都可能因為佩戴口罩和護目鏡而加重。防治建議如下：①在安全環境里不戴或縮短戴口罩時間；②可在口罩里墊2 層紗布，將皮膚與口罩隔開；③佩戴前涂抹保濕乳，保護皮膚屏障；④去除防護用具后清水清潔皮膚，隨后涂抹保濕乳；⑤在皮膚科醫生指導下繼續原有藥物治療方案；⑥如皮疹持續加重，需請皮膚科醫生診治。

三、紫外線防護

調查顯示，約16.70%的抗疫一線醫護人員工作中曾直接暴露于紫外線消毒燈，據此提出以下防護建議。

（一）工作中規避直接暴露于紫外線消毒燈

若無防護，近距離短時間的紫外線暴露即可損傷眼角膜和結膜上皮，導致角膜炎，臨床表現包括眼瞼紅腫、結膜充血水腫、有劇烈的異物感和疼痛、畏光、視物模糊等。紫外線暴露引起的皮膚灼傷可表現為紅斑、水腫或滲出，自覺疼痛、觸痛等。此外，部分紫外線消毒燈可產生臭氧，過度吸入會產生頭暈、惡心等不良反應［17］。因此，醫護人員在臨床工作中應盡量避免紫外線的暴露，尤其是近距離長時間暴露。

（二）工作中的紫外線防護

如意外近距離暴露于消毒紫外線，建議采取如下防護措施：①避免直視紫外線消毒燈；②盡可能用衣物等遮蓋暴露部位皮膚；③盡快離開或關閉紫外線消毒燈；④若出現眼瞼紅腫、結膜充血水腫、異物感、疼痛、畏光、視物模糊等癥狀時，應采取治療措施。

（三）暴露后的治療

1.系統治療：出現眼部或皮膚疼痛者可口服非甾體抗炎藥，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，必要時可口服阿片類藥物，同時完善相關眼科檢查，排除眼底等損害［18］。如出現泛發性皮損或系統癥狀，必要時可口服糖皮質激素治療。

2.眼部局部治療：建議眼科專科診治。

3.皮膚局部治療：①輕度紅斑：爐甘石洗劑，或中弱效的糖皮質激素；②水腫性紅斑：外用爐甘石洗劑，換用中強效糖皮質激素制劑；③滲出：生理氯化鈉溶液或硼酸溶液濕敷；④水皰：輕者自行消退，重者用無菌注射器抽吸皰液，破潰處使用生理氯化鈉溶液清洗，無菌敷料覆蓋，必要時局部可使用抗生素軟膏預防感染［19］。

四、全身多汗狀態防護

在抗疫一線，56.70%的醫務人員要身穿防護服連續工作6 h 以上，自述工作后全身多汗比例約占64.50%。皮膚表面長期水分過多會使體表正常菌群失調和皮膚屏障損傷。另外，伴隨身體大量出汗，防護服的性能也會隨之下降［3］。

防護措施：①盡量保障合理工作時間；②及時淋浴，淋浴頻率結合進出隔離空間次數而定；③過多淋浴可造成皮脂缺乏，導致角質層剝脫，進而引發皮膚干癢、脫屑、皸裂及皮疹出現，建議避免用過熱的水和堿性洗浴劑洗浴，可選用中性或弱酸性沐浴露，洗浴后一定要用軀體保濕乳涂抹全身。

五、眼部防護

已有研究認為，2019?nCoV 可能通過眼結膜傳播［20］。

防護措施：①規范佩戴護目鏡，要注意完全包裹住帽子的上緣，避免眼部及眼周皮膚裸露，以防被飛濺物污染；②嚴格遵守穿脫防護服流程，確保不用污染的手套或裸手接觸眼部；③摘取護目鏡或有可疑接觸史后可用75%乙醇棉球擰干后擦拭眼周，但應避免液體太多刺激結膜和角膜。必要時請眼科專科醫師處置。

六、鼻黏膜防護

由于鼻前庭黏膜下有豐富的血管、黏液腺和漿液腺，通常鼻黏膜較潮濕，易于病毒或細菌附著和定植，是皮膚黏膜屏障較薄弱的部位。Bischoff等［21］研究發現，鼻黏膜的基底層細胞表達ACE2 受體，一旦黏膜裂隙使基底層細胞裸露，冠狀病毒可直接感染鼻黏膜細胞［22］。綜上所述，《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第1 版）》中明確要求醫務人員離開隔離病區，應進行鼻腔清潔，注意呼吸道與黏膜的防護［23］。具體建議如下。

（一）規范

嚴格執行防護設備的佩戴規范［23］。

（二）鼻前庭清洗

遵循《醫務人員鼻前庭衛生規范（DB12/T 551?2014）》［24］。

1.清洗時機：離開清潔區前、下班前。

2.消毒時機：口罩或鼻腔被患者血液、體液、分泌物等噴濺后。

3.鼻前庭清洗方法：①參照《醫務人員手衛生規范》［2］，將手洗凈；②使用生理氯化鈉溶液或自來水、肥皂水進行鼻前庭清洗，可使用無菌棉簽沾水，在鼻前庭內旋轉擦拭3 ～5 圈，與黏膜充分接觸（棉簽擦拭有破損鼻腔黏膜的風險，慎用）；或使用吸鼻器進行清洗；③視具體情況進行鼻毛修剪；④在流動水下徹底沖洗臉部，擦干。

4.鼻前庭消毒方法：①黏膜消毒劑應符合《黏膜消毒劑通用要求》［25］；②參照《醫務人員手衛生規范》［2］，將手洗凈；③用棉簽沾取適量黏膜消毒劑；④分別插入兩側鼻前庭，旋轉3 ～5 圈與黏膜充分接觸；⑤參照鼻前庭清洗方法以流動水清洗。

七、口腔黏膜防護

（一）防控措施

1.規范：規范佩戴防護口罩［26?27］，在污染區/半污染區內，避免張口呼吸。摘取口罩時切勿讓口罩污染面接觸唇部。

2.嚴禁污染物接觸口腔：嚴格消毒之前避免手部接觸唇部［28］，消毒之后也勿直接接觸口腔黏膜。工作結束清洗面部和頭部時，注意緊閉口唇，勿使清洗的污水進入口腔。

3.保證入口飲食的清潔：進食和飲水時保證餐具、水瓶瓶口處的清潔，尤其應注意擰瓶蓋時勿接觸瓶口處。盡量飲用一次性瓶裝水。勿用舌頭舔嘴唇，必要時應用清潔紙巾擦拭。

（二）口腔黏膜的護理

長時間佩戴口罩，不能及時飲水，口腔細菌易粘附在牙齒和牙齦上，可能引起口臭、牙齦出血、牙周炎加重和口腔潰瘍等口腔疾病［29?30］。對此，應做到早晚刷牙，飯后刷牙或使用漱口水，盡可能按時飲水。在工作結束時可用清水、生理氯化鈉溶液漱口［31?32］，漱口后飲適量的熱開水。同時應注意唇部的保濕護理，穿戴防護服前、脫下防護服并清潔后涂抹潤唇膏，避免唇部干裂。口腔黏膜干燥有利于微生物的繁殖［33］，因此要保持口腔和咽喉濕潤。

八、外耳皮膚防護

外耳污染的概率相對較低，但是仍然存在風險，例如掛耳式口罩，很容易引起外耳部及耳后損傷。建議采取如下防護措施［4,34］，①穿戴防護用品時，注意用手術帽將雙耳部罩住；②脫下防護用品后常規清洗，然后及時用棉簽擦干，避免清水進入外耳道，清洗結束后可涂抹保濕乳；③盡量選擇非掛耳式口罩，以減少耳部壓痕或壓傷；使用掛耳式口罩時，可在佩戴前耳后涂抹保濕乳，減少皮膚與口罩間的摩擦，也可在耳后貼上薄層低致敏性敷料，再佩戴口罩；④脫下防護用品后，應檢查耳后皮膚是否有壓痕或壓傷，如有顯著壓痕，參照前述口罩及護目鏡壓痕處置措施施治。

九、頭發防護

抗疫一線工作，出汗多，可以造成頭皮瘙癢或毛囊炎，原有的頭皮脂溢性皮炎等也可能會加重，另外還要重視頭發污染的問題。迄今尚無針對頭發的國家防護標準，在此提供以下參考建議［4，23，35］。

（一）頭發/頭皮的防護

①不論男女，建議剪短頭發，以便頭發容易被帽子包裹而不暴露在外；②嚴格按照國家標準穿脫防護品，避免污染頭發；③脫去防護用品后及時以流動水洗頭；洗澡時先洗頭，洗頭時盡量低頭，不讓洗頭水流入眼、鼻和口內；④洗頭的水溫與洗澡的水溫相同，不能用指甲抓撓頭發和頭皮，應該用指腹輕揉；⑤如果頭皮出現明顯異常狀態，或原有皮膚病持續加重，建議皮膚科專科診治。

（二）頭發/頭皮清潔產品的選擇

①如果頭發/頭皮不小心被患者血液、體液、分泌物污染，立即使用75%乙醇消毒頭發/頭皮，然后再使用普通的洗發香波來清潔和保護頭發/頭皮；②如果頭發/頭皮沒有暴露于有病毒污染的工作環境，使用一般的洗發香波清潔頭發/頭皮即可。

皮膚是人體最外層的保護屏障，醫護人員在防控COVID?19 過程中極易發生皮膚黏膜屏障損傷。降低皮膚黏膜損傷發生率，一方面需要嚴格遵守防護規范，避免過度防護；另外需要在工作前后采取科學規范的皮膚黏膜防護措施。當出現皮膚異常時，如果是輕癥，可依據本共識嘗試自行處置，但是如果皮膚異常持續存在或是漸加重，建議及時皮膚專科診治。

志謝在前期問卷調查以及撰寫共識過程中得到了湖北眾多皮膚科同道及抗疫一線醫務人員的大力支持，在此表示衷心感謝

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