結節性類天皰瘡一例

錢玥彤 晉紅中 馬東來 張濤

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院皮膚科 100730

患者男，34 歲，因反復全身紅斑、結節伴瘙癢11 個月，雙手足背部水皰 9 個月，加重 20 d 于 2018 年 9 月 25 日就診于我院。2017 年11 月無明顯誘因軀干、四肢逐漸出現多發大小不等紅斑、結節，伴劇烈瘙癢，經“復方甘草酸苷、頭孢菌素類抗生素（具體不詳）等”輸液治療15 d后，皮疹數量減少，瘙癢較前減輕。2018 年1 月無明顯誘因軀干、四肢再次出現多發紅斑、結節，雙手足背部出現多發針尖至綠豆大小緊張性水皰，皰液澄清，皰不易破，伴發熱、畏寒、寒戰，體溫最高達38 ℃，于當地醫院住院治療；查血常規顯示嗜酸性粒細胞 0.86 × 109/L（參考值 0.02 × 109/L ～ 0.5 × 109/L，下同），嗜酸性粒細胞比例0.124（0.005 ～ 0.05），總免疫球蛋白E（IgE）187 kU/L（0 ～ 60 kU/L）。診斷為嗜酸性粒細胞增多癥及結節性癢疹，予地塞米松、雷公藤、抗組胺藥物（具體劑量不詳）治療，多數紅斑、結節消退，水皰干涸。出院后繼續口服潑尼松30 mg/d治療6個月，用藥期間未出現新發皮損，瘙癢緩解，遂將潑尼松逐漸減量并于2018 年8 月13 日停用。2018 年9 月患者全身紅斑、結節再發，面部、雙手紅腫、脫屑，掌跖、雙上肢內側出現大小不一緊張性水皰，雙手足背部顯著角化過度、皸裂，伴全身劇烈瘙癢，為明確診斷于2018 年9 月25 日收入我科病房。病程中患者一般情況可，因瘙癢夜間睡眠欠佳。2008 年曾行右側腹股溝疝氣修補術。個人史、家族史無特殊。

體檢：左側腋下可觸及一淋巴結，直徑約2 cm，質軟，活動可，表面無紅腫、破潰，境界清楚；余淺表淋巴結未觸及腫大，各系統檢查未見明顯異常。皮膚科情況：全身皮膚粗糙、干燥。顏面部腫脹，可見彌漫性紅斑、脫屑，額紋較深。上背部、胸部、腹部、四肢可見多發大小不一紅斑、丘疹、結節、緊張性小水皰，可見抓痕、結痂及色素沉著斑。雙上肢內側、胸腹部、雙側掌跖可見多發針尖至綠豆大小水皰，皰液清亮，尼氏征陰性，部分水皰融合。雙手掌角化過度、皸裂，雙手指背部可見浸潤性紅色肥厚斑塊及鮮紅糜爛面，伴有皸裂、滲出（圖1）。

圖1 結節性類天皰瘡患者臨床表現 1A：治療前患者胸部、上肢可見多發大小不一紅斑、丘疹、結節、緊張性小水皰，部分水皰融合；1B：雙手指背部可見浸潤性紅色肥厚斑塊及鮮紅糜爛面，伴有皸裂、滲出圖2 患者右前臂新發水皰組織病理（HE×100） 表皮下水皰形成，皰內見嗜酸性粒細胞和纖維蛋白網，真皮淺層血管周圍和間質內大量嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤

實驗室及輔助檢查：血常規示白細胞10.68 × 109/L，嗜酸性粒細胞比例0.328，嗜酸性粒細胞計數3.50 × 109/L，肝腎功能未見明顯異常，總IgE 166.0 kU/L。血涂片、紅細胞沉降率、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗可溶性核抗原抗體譜、糖化血紅蛋白、C 反應蛋白、尿便常規、便寄生蟲及幼蟲檢查均未見異常。胸部正側位、肝膽胰脾雙腎超聲及超聲心動圖均未見明顯異常。取右前臂新發水皰處皮損行組織病理檢查：表皮下水皰，皰內見嗜酸性粒細胞和纖維蛋白網，真皮淺層血管周圍和間質內大量嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤（圖2）；外周血抗BP180 抗體31 kU/L；間接免疫熒光檢查示抗基底膜IgG 抗體1∶320陽性，于基底膜帶呈線狀沉積。

結合臨床表現、組織病理及免疫熒光檢查，診斷為結節性類天皰瘡（pemphigoid nodularis，PN）。

治療：予潑尼松60 mg/d，輔以抗組胺藥物及補鉀、補鈣、護胃治療；全身潤膚，予高錳酸鉀1∶8 000及中成藥洗液浸浴治療，糜爛處每日2次外用復方多黏菌素B軟膏；軀干、四肢結節、雙手部皮損處每日2 次外用白凡士林軟膏聯合鹵米松乳膏封包治療30 min。10 d 后，患者瘙癢明顯緩解，未出現新發紅斑、水皰，丘疹、結節較前縮小、變軟，雙手掌角化過度、皸裂較前明顯好轉，遂將潑尼松逐漸減量。治療3 個月后，患者潑尼松減量至30 mg/d，未出現新發水皰，復查血常規示白細胞9.74 × 109/L，嗜酸性粒細胞比例0.022，嗜酸性粒細胞計數0.21×109/L，肝腎功能未見明顯異常，總IgE 69.3 kU/L；抗BP180 抗體、間接免疫熒光檢查均為陰性。治療9 個月后，患者潑尼松減量至15 mg/d，無新發結節、水皰。目前正進一步隨訪中。

討論PN 是大皰性類天皰瘡（BP）的一種少見變異型，好發于老年女性［1］。確診年齡較晚及存在神經系統合并癥的BP患者死亡率增高［2］。臨床上，PN 常同時具備結節性癢疹及BP 的表現［3］，好發于軀干、四肢，表現為丘疹、結節，伴或不伴水皰形成，瘙癢劇烈。多數患者先出現結節，數月至

數年后在結節基礎上或在未受累的正常皮膚上出現水皰［3］，也有患者同時出現結節及水皰［4］，也有先出現典型BP表現而后出現結節的罕見病例報道［5］。本病患者先出現結節，數月后出現水皰。PN 實驗室檢查結果常見外周血嗜酸性粒細胞水平增高［1］，組織病理學表現常與結節性癢疹類似［3］，瘙癢結節處常見表皮角化過度，棘層增厚，可見假性上皮瘤樣增生，真皮淺層血管周圍淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤；水皰處亦可見典型的表皮下水皰形成。PN 免疫熒光檢查結果與BP 相同，直接免疫熒光可見IgG 和/或C3 在基底膜帶呈線狀沉積［1］，同時外周血中也存在抗BP180 抗體。本病應與結節性癢疹鑒別，結節性癢疹常表現為對稱分布的堅實結節，伴劇烈瘙癢，常有反復搔抓。雖然部分PN 患者病理上可出現類似結節性癢疹而非BP 的表現，但可通過免疫熒光、免疫印跡檢測等進一步明確診斷。對于老年患者，出現廣泛分布的丘疹、結節，伴劇烈瘙癢，局部外用強效糖皮質激素無效時，無論是否出現水皰，均應完善上述檢查以明確是否為PN。

本病治療較為困難，多數患者需要系統使用藥物，但結節消退一般較慢。系統用藥包括糖皮質激素、硫唑嘌呤、氨苯砜、甲磺司特等，亦有米諾環素聯合煙酰胺、沙利度胺或磺胺甲氧噠嗪成功治愈本病的報道［3］。本病通常對單獨外用糖皮質激素反應較差，糖皮質激素封包或結節皮損內注射封閉可能有一定療效。

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