史載祥從氣陰兩虛兼氣陷血瘀立論治療心房顫動經驗

牛志紅，指導老師：史載祥

(山西省長治市中醫醫院，山西 長治046000)

心房顫動(簡稱房顫)屬中醫“心悸”“怔忡”等范疇，病因病機屬本虛標實，本虛包括氣、血、陰、陽之虛，標實有血瘀、氣滯、寒凝、痰濁等。史載祥教授是中日友好醫院國家級名老中醫、主任醫師、博士生導師，從事中西醫結合臨床工作50余載，學驗俱豐，擅長運用經方治療胸痹、心悸、水腫、失眠等疑難雜癥。史老在長期臨床實踐中發現房顫患者中氣陰兩虛兼氣陷血瘀型逐年增多，應用炙甘草湯加升陷祛瘀湯隨癥加減治療該病，可取得滿意療效。現將史老從氣陰兩虛兼氣陷血瘀入手治療房顫經驗總結如下。

1 病因病機

中醫無房顫之病名，根據其證候特征，將其歸于“心悸”“怔忡”等范疇。房顫指由氣血陰陽不足、痰飲瘀血閉阻經絡導致心脈不暢、心失所養，引起心悸、胸悶等為主要表現的一種病證。其病位主要在心，發病與肺、脾、腎、肝功能失調相關。中國古代醫家多認為心悸、怔忡的病機以本虛為主，張仲景《傷寒論》謂：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”嚴用和《濟生方·驚悸》謂：“夫怔忡者，此心血不足也。”成無己《傷寒明理論》曰：“其氣虛者由陽氣虛弱，心下空虛，內動而為悸也。”充分說明心悸、怔忡因氣血虧虛、心血不足所致。但也有醫家認為痰瘀內阻可導致房顫的發生，王清任《醫林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》曰：“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此方(血府逐瘀湯)百發百中。”說明血行不暢、瘀血內阻可導致心悸、怔忡的發生，血府逐瘀湯治療心悸之血瘀證，效果顯著。《丹溪心法·驚悸怔忡》提出驚悸之本為心虛，在驚為痰，在悸為飲，認為心悸與痰飲相關。現代醫家對房顫亦進行了深入的研究，徐浩教授認為房顫病機雖復雜，但不離本虛標實之根本，將房顫病機概括為虛、瘀、風，本虛以心之氣陰兩虛為主，并提出益氣養陰、活血化瘀、息風安神的治療方法[1]。張艷教授明確提出房顫的發生以心氣陰兩虛為主要病機，伴有瘀血內擾心神[2]。

史老認為，老年房顫患者常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)，同時年過半百，氣血生化乏源，加之勞累，心失所養引發心悸。氣虛致胸中大氣下陷，無力推動氣血運行，氣虛血瘀，痹阻心脈，心失所養，則可見心前區胸悶、憋氣、失眠、舌暗有瘀點；血虛四肢肌肉失養，可見倦怠乏力。該病發病在氣陰兩虛基礎上，大氣下陷、瘀血阻滯經脈也參與了疾病發展進程，故辨證應用益氣養陰兼升陷祛瘀可以取得顯著療效。

2 辨證分型

房顫的中醫證型尚未統一，常見證型有心陽虛衰證、氣陰兩虛證、心脾兩虛證、氣虛血瘀證、陰虛火旺證、心脈瘀阻證、痰濁阻滯證、水飲凌心證等。王健等[3]將房顫分為氣虛血瘀型、心腎陰虛型、氣陰不足型、心脾氣虛型、陰陽兩虛型。史老認為，該病常見證型有心血不足證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、陽虛水泛證、氣陷血瘀證、肝風內動證、心脈瘀阻證、痰濕阻滯證等。目前房顫患者多以老年人為主，以單一證型為主者少見，多為虛實夾雜，其中以氣陰兩虛、氣陷血瘀型多見。

3 治療思路與方藥

史老認為，在臨床實踐中要注重四診合參，結合患者舌脈，辨證求因，審因論治。史老在臨床工作中治療老年房顫患者，以氣陰兩虛兼氣陷血瘀為切入點，采用炙甘草湯加自擬升陷祛瘀湯為主方靈活加減治療，取得顯著療效。炙甘草湯方中炙甘草補中益氣，使氣血生化有源，為方中主藥；人參、大棗、生地黃、麥冬、阿膠養心血、滋心陰，以充養血脈；桂枝振奮心陽，配生姜溫通血脈。諸藥用酒水泡煎，使藥力直達病所，可增強活血通絡的作用。自擬升陷祛瘀湯是在張錫純升陷湯基礎上加三棱、莪術、山萸肉等組成，該方以黃芪為君藥，可補一身之氣，但其性偏熱，故以知母之涼潤輔之；柴胡入少陽經，引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，引大氣之陷者自右提升；桔梗載藥上行；山萸肉補益腎中陽氣；三棱、莪術活血行氣。諸藥配伍，共奏補氣活血、滋陰復脈之效。綜觀全方，具有提升宗氣、補益心血、活血通絡之功，使下陷之氣提升，脈絡暢通，心脈得養。

4 典型病例

患者，女，66歲，2019年3月3日以“間斷心慌5年，加重半個月”就診。患者5年前勞累后突發心慌不適，遂至當地醫院就診，查心電圖示心房顫動，同時完善冠狀動脈造影檢查，提示左前降支狹窄50%，伴有斑塊，診斷為冠心病、陣發性心房顫動。查體：血壓135/84mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；心率85次/分，律不齊，S1強弱不等；舌質暗有瘀點，苔白膩，脈沉細。西醫診斷：冠心病，心律失常，陣發性心房顫動。中醫診斷：心悸，證屬氣陰兩虛、氣陷血瘀。予以炙甘草湯加升陷祛瘀湯加減。組成：炙甘草40g，生地黃90g，黨參片20g，桂枝10g，麥冬20g，阿膠6g(烊化)，麻仁10g，黃芪15g，知母15g，柴胡10g，山萸肉15g，三棱10g，莪術15g，桔梗10g，生姜10g，大棗10g，陳皮10g，茯苓30g，干益母草30g，7劑。加黃酒200mL泡煎，分2次溫服。4月20日復診：服藥7劑后心慌、胸悶明顯減輕，體力明顯好轉，睡眠差；近半個月自覺倦怠、乏力，入睡困難。血壓120/65mmHg，心率65次/分，心律齊，舌質暗，苔薄白，脈細。復查心電圖示竇性心律。予原方加酸棗仁15g，煅龍骨、煅牡蠣各30g(先煎)，養心安神，鞏固療效。6月15日電話隨訪，患者服藥后近2個月無胸悶、心慌，體力明顯好轉，睡眠明顯改善；當地醫院復查心電圖示竇性心律，房顫未再發作。

按語：本案患者為老年女性，年過半百，氣血生化乏源，合并冠心病基礎疾病，加之勞累，心失所養引發心悸；氣虛致胸中大氣下陷，無力推動體內正常氣血運行，氣虛血瘀，痹阻心脈，心失所養，則見心前區胸悶、憋氣、失眠、舌暗有瘀點；血虛四肢肌肉失養，可見倦怠乏力；脈沉細亦為氣陰兩虛之象。綜合脈癥，史老辨證為氣陰兩虛、氣陷血瘀證。方中重用生地黃、炙甘草益氣養陰，麥冬、阿膠、麻仁充血脈、復心陰，生黃芪、黨參補氣健脾，三棱、莪術、益母草、桂枝活血祛瘀通絡，柴胡、升麻、桔梗升陽舉陷。諸藥合用，使氣陰雙補、心脈得養，諸癥減輕。二診加酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣養心安神，以鞏固療效，防止復發。史老在氣陰雙補基礎上，聯合升陷祛瘀法治療房顫，取得顯著療效，值得臨床推廣運用。