五臟俞配合任脈灸治療特異性水腫的臨床經驗

孫冬瑋，武明霞，孫忠人

(1.深圳大學第五附屬醫院 深圳市寶安區中心醫院，廣東 深圳 518000; 2.深圳市寶安純中醫治療醫院，廣東 深圳 518000； 3.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

特異性水腫，又名特發性水腫，是以不明原因的晨起眼瞼水腫、繼及四肢、按之凹陷為特征的內分泌紊亂性疾病[1]，在水腫患者中占有較高的比例[2]，其發病常見于女性，且有逐年上升的趨勢。目前西醫臨床以利尿、改善微循環等方法進行干預[3],存在一定的副作用。由于特異性水腫目前尚無特異檢查手段，以排除性診斷為主，因此常失于治療,引起患者出現焦慮情緒，由此突顯了中醫早期干預的優勢，中藥治療水腫以補益藥、利水滲濕藥及活血化瘀藥占主導地位[4]。臨床經驗發現，針刺五臟俞并配合任脈灸治療特異性水腫亦有較好的療效，遂總結經驗如下，以求為臨床工作者提供針灸治療思路。

1 特異性水腫的病因病機

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”指出人體水液的代謝有賴五臟六腑陰陽協調、共同作用而完成，但主要與肺、脾、腎相關。清代汪昂《醫方解集》記載:“肺為水之上源，腎為水之下源”，肺主宣發肅降，津液生成后通過脾的運化上輸于肺，一方面經過肺的輸布，若霧露之溉，熏膚、充身、澤毛，布敷全身，一方面通過肺主肅降，將津液通過三焦水道下達于腎，腎司開闔，將濁者下達膀胱而排出體外，故《素問·水熱穴論》曰:“腎者,胃之關也。關門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為胕腫。”

肺、脾、腎三臟功能失調則水液代謝受礙而發為水腫，正如《景岳全書·腫脹》所述：“凡水腫等病，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾……雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰勝之害，而病本皆歸于腎。”依此觀點來言，水腫與肺、脾、腎三臟虧虛、生克不制有關，而又本于腎。陰勝之害，可見“肌肉浮腫、氣息喘急”等標急之象，故治療中當以補虛制水、調和陰陽為主。

2 五臟俞從陽引陰

水腫一病，或因陰積于肌肉皮膚而不能發越，或因陽不能運水而水停，本于“陰勝”，屬陰陽失調之類，人體陰陽失調，非一時而發，乃因五臟六腑生化制約失調而致，正如《素問·調經論》所言：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉”，因此治療此病當以調整五臟陰陽為先。五臟俞居于足太陽膀胱經，背行于陽，內達于臟腑，外連于經脈，為五臟氣血之外應，五臟經氣輸注于此，因此五臟氣血失調、陰陽不和可通過五臟俞而調。此外，膀胱經第一側線內鄰督脈，督脈為陽脈之海，五臟俞借督脈之陽而為經脈行氣，其內連于五臟，五臟居于胸腹，屬陰，以“陽穴”調“陰臟”，乃從陽引陰也，《難經》云：“五臟募皆在陰，而俞在陽者，何謂也？然，陰病行陽，陽病行陰，故令募在陰，俞在陽”，水腫之“陰勝”非在陽之俞不能調。五臟俞背居于陽，取之調五臟之經氣，充其陽，祛其陰，亦是從陽引陰也，陽往而陰(水)散，水腫得消。

2.1 五臟俞針刺的操作

囑患者俯臥位，注意環境保暖，按五臟俞常規定位進行取穴，從上至下(肺俞、心俞、肝俞、脾俞和腎俞)進行針刺。常規消毒后，選取0.25 mm×40 mm毫針進行針刺，斜刺約45°，使針尖朝向人體外側，針刺深度約20～30 mm，并調整針刺方向令每組俞穴兩側針柄交叉相觸，采用捻轉法平補平瀉，以行針后各腧穴得氣，即局部出現直徑約1～2 cm紅暈為度，留針30 min。

2.2 五臟俞針刺角度淺析

本針刺方法要求針尖朝向人體外側，使針柄交叉相觸，其目的是增強相對稱兩腧穴的共同協調作用，加強五臟俞調整人體氣血的功能。人體腧穴乃氣血精微等能量物質聚集較盛之地，針刺可通過調整腧穴能量，帶動經脈氣血變化，經脈之經氣內聚于胸腹而成臟腑，因此針刺五臟俞可調整臟腑功能，激發臟腑作用，而五臟俞內挾督脈，其針柄交叉相觸，每組腧穴通過針體連為一體，又通過接觸點連成一線，一則增強兩側腧穴調整經氣的協同作用；二則可將兩腧穴能量聚集于督脈之上，“督脈入絡腦”，主治神志疾病，因此該針刺方法并非獨調五臟，亦有調神通陽之效，正如《素問·本病論》所云:“人犯五神易位，即神光不圓也”，神為五臟六腑之主，調臟腑之神有助于臟腑功能協調，臟腑功能如常水液復于常位，輸布正常則不發為水腫；三則取“散陰”之意，外為陽，離為散，針尖向外，有散陰邪外達之象，如此可令水濕散化以消水腫。此外，針尖朝向外側，可令五臟俞與“五志穴”(魄戶、神堂、魂門、意舍和志室)形成聯系，構成五臟俞透五志穴之象。針刺“五志穴”可調五神，五臟之神調暢可令五臟氣血條達、陰陽平和[5]。

3 任脈回旋灸從土殖火

《靈樞·五音五味》篇曰：“沖脈任脈，皆起于胞中，上循背里，為經絡之海”，任脈總督諸陰經，為人體“陰脈之海”，任脈接督脈上行之陽氣，引督陽下歸于丹田，主降，雖為陰脈之海，但非動不能降，故任脈亦屬體陰用陽之脈。任脈溝通陰陽的作用，配合五臟俞，亦有從陰引陽之意，可達陰陽平調之功。明代李中梓《雷公炮制藥性解》中記載艾葉“入肝、脾二經，主灸百病，溫中理氣，開郁調經……艾葉溫能令肝脾疏暢，而無壅瘀之患”，且“督脈以頭項部為重點，任脈以下腹部為重點，體現陰升陽降的作用”[6]，中焦脾胃居上腹部，可斡旋氣機，灸任脈一方面溫中，有溫化水濕之意，又可助任脈之氣運行于下腹，回旋灸動而不停，可助氣血流通，陽往而陰隨，水腫為有形之水屬陰，水居于下為吉，艾灸任脈，氣機下降，使水從上引于下，有助于水濕從二便而解；另一方面艾葉性溫，以火助之，火能生土，土生萬物，土具有承載受納生化之意，任脈亦有妊養之意，妊養亦為生生之象、生生之化、長養五臟、化散水濕。此外，脾為陰中之陰，任為陰脈之海，二者同氣相求，引水火下行于丹田，丹田之火如不滅之陽，溫煦周身，溫而能散，故任脈回旋灸可寄從土殖火之意。

3.1 任脈回旋灸的操作

囑患者仰臥位，取蘄艾純艾條一支(規格：大小6 cm×30 cm，絨比30∶1，年份5年陳艾)，施灸者點燃艾條一端至橫截面燃燒均勻后，持艾條懸于任脈腧穴上方約3～5 cm左右處，艾灸任脈腧穴時遵循從上至下的順序，首先于穴位局部畫圈樣反復旋轉移動，至皮膚溫熱并出現熱量向身體內部滲透為度，不可令皮膚灼痛，首穴灸畢，持艾條沿任脈運行方向從上至下緩慢掃散至下一施灸腧穴，以患者出現灸感即主觀感覺艾灸熱量沿任脈下行為度，方可進行下一腧穴艾灸，如此逐穴施灸，方法同前，直至所選腧穴灸畢。

3.2 任脈穴位的選取及淺析

任脈與六陰經都有直接或間接的聯系，與肝、脾、腎經更是聯系密切，足三陰經并行腹里，相會于曲骨、中極、關元，與肝、 脾、腎的功能相互配合。任脈總司精、 血、 津、液等一身之陰，且經脈循行經過胞宮的體表投影所在之處，腧穴的局部治療多能起到良好效果。

對于水腫一病，欲讓泛溢肌膚的水液恢復正常的輸布、排泄，就必須益火以溫下元腎陽，故選用任脈關元，“真武湯從土中殖火，使真水從溫處鎮攝，客水自化而歸真”，關元穴為小腸經募穴，小腸經與心經相表里，寄心之君火，清代陳士鐸《外經微言》中云:“小腸之火欲通膀胱，必得腎中真水之氣以相引”，因此小腸又得腎之真元相助，君火寄于小腸，乃下之與腎陽相合則下焦暖，其理如真武湯、實脾飲之附子。病陰水者，脾多失運，固攝失司，水失所攝，泛溢于肌膚之間，治之宜補土益火，取任脈之中脘、水分、氣海、關元；其穴方功用如五苓散。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》中記載：“腫脹門惟水病難治……法惟助脾扶火，足以概之，而助脾扶火之劑，最妙是五苓散。”穴方中脘若白術以補土，土實則水有所攝，水分若澤瀉以引水，則水自滲泄；氣海若茯苓、豬苓淡滲利水、健脾扶正；關元益火，火暖則水自流。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一

徐某，女，35歲，顏面及四肢腫痛間作1年余就診。患者1年前因產后調養不當出現晨起顏面及四肢腫痛，顏面部以眼瞼腫脹為主，四肢以手足各關節腫痛為主，活動后可減輕如常人，查腎功能、尿蛋白等均未見異常，經多方求治不效來診。初診癥見：上眼瞼腫脹發亮，手足各關節疼痛，晨起為重，疲乏，面色偏黃，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉，納可，寐欠安，二便調。辨病：中醫：水腫病(脾虛濕盛證);西醫：特異性水腫。針刺選穴：五臟俞、復溜、太溪；回旋灸：三焦俞、中脘、關元。操作：五臟俞針刺操作同上，復溜、太溪常規消毒后，采用0.25 mm×30 mm毫針進行提插補法，回旋灸操作先后順序為三焦俞、中脘、關元，操作方法同前。治療1次，患者晨起手關節疼痛減輕，眼瞼及下肢疼痛未減；首方治療3次后，患者眼瞼恢復如常，手足關節腫痛均明顯減輕；治療5次，諸癥皆除。

按語：女子產后多氣血虛弱、百節空虛，稍有不慎在外易感受六淫，在內則易生瘀滯，本案中此患者因二胎產后調養失當而發病，類似清代汪昂《醫方集解》中“有大病后，正氣衰憊而成者”之水腫四診和參，中醫辨證為脾虛濕盛，乃五臟虧虛運化水濕乏力而濕盛，其本為虛。濕有賴陽氣充足才得以化，患者發病以晨起為甚，乃濕邪礙陽氣升發而致，故本案針刺艾灸結合，治以補虛固本、溫陽化濕。五臟俞調整臟腑虛實，從陽引陰，陽往而陰散，“風逆四肢腫，復溜主之”，故加用足少陰腎經井穴復溜以散化水濕，水濕為病，腎為之本，復溜屬金，喻金生水之意，有補益腎元之效，太溪為足少陰腎經輸穴，輸主體重節痛，該患者除水腫外，還可見肢節疼痛，故取太溪可達止痛之效，此外，明代楊繼洲《針灸大成》中提到:太溪穴可“引衛氣出行陽道，不令濕土克腎水”，針刺此穴不僅固腎之本，還可防水濕泛濫濕土反克腎水。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦是人體通行元氣、相火、水谷津液等物質的通道，“其氣象天，瀉而不藏”，三焦通利則水液運行暢通，三焦不利，水液留滯則為水腫，三焦俞為背俞穴，艾灸三焦俞以通利少陽三焦為主，雖本病為虛，但有因虛生滯之態，故五臟俞補益五臟同時，佐以通利，補中兼瀉，使補而不滯，從而有利于水液代謝歸于常位，回旋灸任脈之中脘、關元2穴，從土殖火，補虛固本、溫陽化濕。

4.2 驗案二

王某，男，52歲，眼瞼及下肢浮腫1周。患者1周前感冒后出現眼瞼及下肢輕度浮腫，查腎功能未見明顯異常，經休息未見緩解，前來就診。初診癥見：上眼瞼浮腫，下肢輕度腫脹，晨起乏力，舌淡紅，苔白稍膩，脈浮緩，納欠佳，寐欠安，二便調。診斷：中醫：水腫病(風邪犯表、水濕內停證);西醫：特異性水腫。針刺選穴：風池、列缺、五臟俞；回旋灸：肺俞、中脘、水分。操作：風池穴采用0.25 mm×40 mm毫針向對側眼角斜刺約30 mm，捻轉瀉法，列缺采用0.25 mm×30 mm毫針應隨瀉法，五臟俞操作同前；回旋灸操作按照肺俞、中脘、水分的順序進行，操作方法同上。治療1次，患者眼瞼浮腫好轉，下肢腫未見明顯改善，艾灸加用關元穴繼續治療，治療4次后，眼瞼及下肢浮腫消散、睡眠改善，偶有乏力，針刺去風池、列缺，回旋灸改用中脘、下脘、氣海、關元4穴繼續治療，守方繼續治療5次，乏力感消失。

按語：本案患者外感后出現眼瞼及下肢浮腫，為在表風邪未完全解散而致，根本病因為正氣不足，表邪不足以完全驅散，因此治療中兼顧標本，以風池、列缺瀉法以散在表之邪，五臟俞補益五臟氣血，發揮扶正祛邪之功。回旋灸肺俞、中脘、水分，意在培補脾肺二臟兼以化體內水濕，取土生金之意，水上之源得充，水液輸布恢復其常，治療1次下肢腫脹未見好轉，考慮患者本虛為主，在上之風邪已去，故去風池、列缺，灸中脘、下脘、氣海和關元以培元固本、補益五臟。其中中脘、下脘、氣海和關元四穴合稱“引氣歸元”，中、下脘2穴均屬中焦脾胃，具有調理中焦氣機升降之功，肺經呈脾經上達的精微物質而發揮水液代謝的功能，回旋灸中脘、下脘有土生金的含義，氣海為氣之海，關元為丹田氣聚之處，二者合用可培元固本，此四穴有以后天脾胃之氣養先天元氣的功效，類似封髓丹中炙甘草、砂仁、黃柏之功用，五臟六腑之精得以歸元，下焦之火得以充養，則下肢腫脹可消、睡眠改善、元氣得養、疲勞自消。

5 結語

《素問·湯液醪醴論》記載：治水三法為“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”，指出治療水液病以發汗、利小便、通滯祛瘀為主，屬河間寒涼一派之法[7]，以瀉為主，目的是宣發經氣、通利腑氣，多用于因外邪侵襲而導致腠理不開、水道不暢而引起的水腫，現代醫學中多采用小劑量利尿劑治療特異性水腫[1]，其雖有“潔凈府”之意，但療效不穩定，有停藥后易復發之弊[8]，因此攻下逐水之法常可用于氣血充盛之人，治療陽水療效顯著，但若用于氣血不足、臟氣虛衰而致水不歸經之人，易傷人體元氣，陽氣耗傷，虧損陰液，容易加重病情，犯虛虛實實之誤。借鑒該法治療特異性水腫，若患者出現因虛致實之象，標實較著，針刺前期當以瀉法治標，攻逐水飲為主，可根據辨證類型采用子母經瀉法進行針刺選穴，標邪已去，則可用五臟俞結合任脈回旋灸以補益治本為主。

醫圣張仲景通過對水腫部位的不同選擇不同治法，在《金匱要略·水氣病脈證并治》篇提出:“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈”，與《內經》中“其在上者，因而越之，其在下者，引而竭之”的思想相一致，指明了辨水腫需兼顧部位而別之，水之部位不同其產生原因皆不同，因此遣方用藥當以部位為方向進行治療，針刺亦然，若水腫以上部為主，治療時當兼以宣散之法，若水腫以下部為主，則當兼以利小便之法。雖《內經》提出治水三法以瀉為主，但在治法之前指出“溫衣、微動四極”，亦非純瀉無補，李時珍在《內經》基礎上完善水腫分類提出8類水腫，并補充治水三法，加以“調脾胃、活血消腫”兩法形成治水五法，指出補益脾胃的重要性[9]。洪小平以虛論治功能性水腫，強調補益氣血的重要性，臨床療效頗佳[10]。以上補益原則與本研究中五臟俞配合任脈回旋灸思路相一致，均以虛論治水腫。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證論治》篇提出:“病痰飲者，當以溫藥和之”，水為陰邪，易傷人體陽氣，對于陰水，仲景以溫化為法，溫肺化飲、溫脾健運、溫腎利水。水臟得暖，則水道得通，水腫自消。任脈回旋灸借火之力從土殖火，屬溫化水邪之法，與仲景之法異曲同工也，五臟俞配合任脈回旋灸，有助于人體氣機升降歸于正常，與南宋嚴用和《濟生方》“人之七道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調攝失逆，氣道閉塞，水飲停膈而結成痰”一致，在溫陽益腎疏調五臟的同時，貴在調人體之氣機升降，氣順則津液流通，可防津液生痰之弊，但本法治療特異性水腫以虛性水腫為主，特異性水腫雖以虛證居多，但不乏虛則受風，以風邪為患之人[11]，亦有少數陰虛為患者[12]，臨床中當加以辨證，結合不同類型及不同階段水腫病機酌情調整針刺及艾灸用穴方案，以取得更佳治療效果。