中醫藥診治多囊卵巢綜合征的研究進展

李芊，吳效科,2*

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種復雜的內分泌疾病，以持續性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征。其具體病因尚不明確，但普遍認為與遺傳、內分泌、環境等因素密切相關。PCOS患者心血管疾病、高血壓、糖尿病和其他代謝疾病的患病風險及發病率均高于常人[1]。傳統醫學中不存在“多囊卵巢綜合征”的病名，但究其主要特征可歸為“不孕”“經遲”“崩漏”“閉經”“月經過少”等病的范疇[2]。

1 PCOS的病因病機

現代醫學認為PCOS主要的病理變化是下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂[3]。中國各醫家對PCOS的病因病機各持己見，但普遍認為與腎虛、脾虛、肝郁、沖任損傷、天癸失序、痰瘀胞宮有關。周惠芳教授[4]認為在腎虛的基礎上而致瘀是本病發生的直接原因。吳效科教授[5]認為PCOS病人天癸功能異常表現為時限異常、狀態異常和節律異常。時限異常可出現天癸“早至”或“遲竭”；狀態異常則表現為PCOS患者竇卵泡數多、發生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的幾率高于常人；節律異常可致月經后期、月經稀發甚則閉經。侯麗輝教授[6-7]認為痰瘀互結于胞宮，阻礙氣血運行，若“痰瘀”壅滯于胞宮，可表現為婚久不孕、月經后期或閉經、卵巢多囊樣改變等特征；若“痰瘀”泛溢于肌膚，可見形體肥胖、多毛痤瘡等特征表現。基于“痰瘀胞宮”理論，首次發現了“卵巢胰島素抵抗”的新機制[8]，研究發現，PCOS的胰島素抵抗不但發生在胰島素作用的典型靶組織，同時也作用于患者的生殖器官，即卵巢[9]。

2 PCOS的診斷

多囊卵巢綜合征(PCOS)的診斷基于2003年鹿特丹會議的ESHRE/ASRM標準[10-11]，該標準由歐洲生殖和胚胎醫學會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)與美國生殖醫學會(American Society for ReproductiveMedicine，ASRM)共同制定，其基于以下幾個特點：①稀發排卵或無排卵；②高性激素的臨床表現和(或)高性激素血癥；③超聲下卵巢多囊樣改變；④上述3點符合2點,同時排除其他高雄激素病因[11-12]。鹿特丹標準擴大了此前由美國國立衛生院(National Institutes of Health，NIH)制定的診斷標準[13]。在2006年，美國雄激素協會(Androgen Excess Society，AES)成立的專家委員會通過查詢MEDLINE數據庫，對已發表的PCOS相關文獻進行回顧性分析，從而進一步簡化診斷標準[14]。AES診斷標準要求臨床和(或)生化高雄為必要條件，此外需滿足稀發排卵或無排卵或超聲下的卵巢多囊樣改變[15]。為了排除東西方種族差異的影響，中國衛生部于2011年發布了適合中國人群的診斷標準。該標準首次提出“疑似PCOS”這一概念。即必須滿足月經稀發、閉經或子宮不規則出血，此外符合雄激素過多或超聲表現為PCO之一則可進行診斷[16-17]。

3 PCOS的治療

3.1 中醫辨證論治療法

中醫藥辨證論治是中醫學的特色治療方法，它以其治療多靶點，多途徑，副作用小等優勢被醫學界所認可。根據PCOS患者所表現出的癥狀和體征，辨其所屬證型，并依據其不同證型選擇合適的治療方法進行辨證施治[18]。

3.1.1 腎虛型

腎虛型PCOS患者往往會出現月經后期或閉經、腰膝酸軟、神疲乏力、五心煩熱等癥狀，補腎健脾則為治療本證型的主要思路，中藥治療常以菟絲子、生地黃、熟地黃、生萸肉、杜仲[19]等藥物同用。袁仁智[20]等發現巴戟天-續斷-益母草組藥可通過多種活性物質、多靶點、多信號通路及其協同作用機制以補腎化瘀，從而達到抗炎、調節血脂和改善胰島素抵抗的目的，從而有效治療PCOS。胡國華[21]結合從醫多年的臨床經驗，認為補腎調沖為治療PCOS的根本之法，常用肉蓯蓉、巴戟天、黨參、黃芪以溫腎助陽舉陷，促進卵泡發育和順利排卵。

3.1.2 肝郁型

肝郁型PCOS患者常見月經后期或閉經、胸脅脹痛、急躁易怒口苦咽干等癥，治宜疏肝解郁、清肝柔肝，疏肝時常常選用柴胡、延胡索、郁金等藥物，清肝時常常選用黃芩、梔子等藥，柔肝時常常選用白芍等藥。丁玲玲[22]在達英-35聯合克羅米芬(對照組)治療PCOS患者的基礎上，加入中藥復方疏肝解郁化瘀湯(觀察組，方藥組成為柴胡、香附、川芎、陳皮、枳殼、白芍、川楝子、川牛膝、青皮、皂角刺、王不留行、甘草)，每組各50例，治療4個周期后，觀察組患者卵巢體積、血清游離脂肪酸、C反應蛋白下降程度明顯高于對照組，妊娠率和β-內啡肽則顯著升高。另一項臨床觀察[23]顯示，與來曲唑相比，中藥復方治療PCOS患者可明顯降低卵泡刺激素、黃體生成素和雄激素，同時提高患者妊娠率、排卵率和優勢排卵率。

3.1.3 痰濕型

痰濕型PCOS患者常見月經后期，頭身困重，喉間多痰等臨床表現，舌部多伴齒痕。治宜溫腎健脾、燥濕化痰，常用藥物有黃芪、丹參、茯苓、蒼術等[19]。石相應[24]等采用達英-35聯合二甲雙胍作為治療組，觀察組增加補腎健脾化痰方(藥用蒼術、陳皮、半夏、膽南星、枳殼等)治療PCOS患者，每組40例，治療3個月后，觀察組在多毛、痤瘡、黑棘皮等臨床癥狀上的改善優于對照組，糖脂代謝指標如FPG、FINS和HOMA指數則顯著降低。扈可繹等[25]利用補腎燥濕化痰之功效的九轉促孕湯(藥物組成為熟地黃、山藥、山萸、制香附、當歸、陳皮、膽南星、白芥子、鹿角膠、大黃等)治療PCOS患者，研究發現，與對照組相比，中藥復方可以顯著提升妊娠率(其中治療組妊娠率42.9%，對照組妊娠率11.4%)，此外治療組對血清性激素水平和中醫臨床證候的改善也具有明顯優勢。

3.1.4 血瘀型

血瘀型PCOS患者常有月經后期，伴有血塊或小腹刺痛等癥，活血化瘀為此證型的治療原則，常選用柴胡、青皮、莪術、月季花[20]等藥物。李海香[26]以對照組采用達英-35，觀察組采用補腎活血湯聯合中成藥定坤丹貫序的治療方法治療PCOS患者，連續治療3個月后，觀察組在改善LH、PRL、E2、最大卵泡直徑、著床期子宮內膜厚度等方面均優于對照組。王天培[27]在克羅米芬(CC)治療PCOS患者的基礎上，加入中藥復方(熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、肉桂、五味子、鹿茸、香附、當歸、赤芍、桃仁、炮附子、菟絲子)，研究結果顯示，與單純CC治療相比，中藥復方聯合CC療法可降低T、LH/FSH和卵巢體積，同時增加排卵和妊娠的機率。

3.1.5 其他證型

此外，付靜等[28]在西藥治療的基礎上添加中藥復方(開郁二陳湯合+桂枝茯苓丸)治療痰瘀互結型PCOS患者,能顯著降低血清黃體生成素和雄激素水平，緩解臨床證候，改善患者焦慮抑郁等心理狀態，提高排卵率和妊娠率。此外，補腎活血兼化痰法，藥用紫石英、鹿角片、赤芍、白芍、丹參、菟絲子、當歸、皂角刺、熟地黃、五靈脂、蒼術、香附、紅花、山茱萸，治療PCOS能夠提高排卵率和受孕率，同時可以改善糖脂代謝和胰島素抵抗[29]。研究表明補腎化痰活血法可調節PCOS患者卵巢局部的排卵障礙相關調節因子，如血管內皮生長因子、纖溶酶原激活抑制因子-1，胰島素樣生長因子-1及受體，瘦素和炎癥因子[30]。另一項動物實驗顯示[31]，二仙湯(仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸各9 g，黃柏、知母各6 g)可上調雌激素受體，降低血清FSH和LH水平，增加E2和P水平，降低卵巢組織丙二醛含量，增加總抗氧化能力，通過增加卵泡數減少卵泡閉鎖，減少細胞間質增生，從而增強卵巢功能。

3.2 中藥周期療法

中藥周期療法是指根據女性月經不同時期的不同特點，在辨證論治的基礎上，采用不同的治療原則，予以相應的中醫藥進行治療的方法。歷代各位醫家對女性月經周期有各自的見解，分期方法也不盡相同，因此治療原則也有所差別。

繆晨韻等[32]利用“血水同治”法治療PCOS患者，將月經周期劃分為行經期、經前期和經后期。行經期治宜活血化瘀，藥用當歸、川芎、紅花、益母草等；對于血瘀已久者，可酌情應用莪術、三棱等破血祛瘀之品。經前期治宜溫陽益氣利水，可用鹿角霜、巴戟天、肉蓯蓉等補腎溫陽之藥以及黃芪、陳皮、車前子、蒼術、香附等理氣利水之品。經后期治宜健脾養血利水，常用山藥、白芍藥、佛手、陳皮、白術、黨參、茯苓等藥物。

周玉玫教授[33]認為女性月經周期可分為經后期、經間期、經前期和月經期四期，分別對應西醫婦產科中所涉及的卵泡期、排卵期、黃體期和月經期。經后期乃是陰精滋長之時，治宜滋補肝腎，補血養陰，常用山茱萸、枸杞子、桑寄生、杜仲、當歸、雞血藤等補肝腎養氣血之藥，以促進卵泡生長發育。經間期為陰精長極達重陰之期，重陰則必陽，治宜補腎溫陽通經，以促排卵，常用仙茅、巴戟天、丹參、桂枝、香附等藥。經前期為腎陽滋長之時，治宜溫腎益髓，滋陰填精，常用紫河車、陽起石、補骨脂、枸杞等藥，以促黃體健全。月經期陽長極則陰血下，治宜活血調經，常用炮姜、小茴香、干姜、延胡索、沒藥等藥，以溫經散寒止痛。

3.3 針刺及針藥聯合療法

針刺是中國傳統醫學的瑰寶，有改善微循環、調暢氣機、調節臟器神經功能等功效[34]。常用的針刺方法包括毫針、電針、針藥聯合及針針聯合[35-36]。研究表明[37]，針刺可通過調節內啡肽的分泌，影響促性腺激素釋放激素(GnRH)和LH分泌，同時能夠刺激交感神經興奮，對PCOS患者起到治療作用。

徐素君[38]等運用毫針治療PCOS患者，發現與對照組相比，毫針治療(直刺肝、腎、脾、膈俞、足三里、三陰交、天樞、陰陵泉、豐隆、卵巢等穴)能增加排卵率和妊娠率，改善甾體激素水平和卵巢儲備功能，同時恢復患者月經頻率。一項動物實驗顯示[39]，電針干預可改善FSH、LH、AMH水平，同時改善促性腺激素受體的表達以影響卵泡發育。鐘秋竹[40]用針灸聯合中藥調周療法對比單純調周法治療脾虛痰濕型PCOS患者，結果顯示觀察組在改善胰島素敏感指數、胰島β細胞功能指數、空腹胰島素水平和體重指數方面明顯優于對照組。段芳燕等[41]將針、灸兩種療法聯合與單純針刺治療進行比較，每組各30例患者。試驗表明，與單純針刺相比針刺結合雷火灸可以更好地改善排卵、調節月經。此外，李錦鳴等[42]提出根據卵細胞發育周期進行分時段針刺導氣法，創新性地運用了PCOS的針灸療法。

3.4 中西醫結合療法

由于PCOS發病原因復雜，單純中醫藥或者單純西藥治療的效果不盡人意，因此，運用中西醫結合的方法治療PCOS則顯得更加重要。補腎活血法(選用當歸、山茱萸、川續斷、枸杞子、鹿角膠、牛膝、紫河車、香附、赤芍、菟絲子等中藥)聯合克羅米芬(CC)療法可使PCOS患者宮頸黏液量增加、卵巢動脈及子宮血流阻力指數降低，使成熟卵泡順利排出，同時有效改善宮頸黏液性狀，增加子宮內膜厚度，從而提高著床率和受孕率[43]。健脾補腎法(沖劑組成為生地黃、當歸、赤芍藥、川芎、枸杞子、杜仲、紅景天等)聯合CC治療可有效改善PCOS患者月經周期(觀察組65.63%，對照組38.71%)，并提高妊娠率，可推測其作用機制可能與降低體內AMH、T、DHEAS、LH和TNF-α水平相關[44]。補腎活血方藥聯合炔雌醇環丙孕酮不僅可以改善PCOS患者生殖內分泌情況，還可以調節血脂代謝、降低空腹胰島素水平[45]。對于需要體外受精-胚胎移植等輔助生殖技術的PCOS患者，補腎活血兼調周法可提高獲卵質量，并且能提高反復移植失敗患者的卵巢儲備功能，其作用機制可能與調節卵泡膜局部血流、改善卵巢微環境有關[46]。

3.5 中醫藥防治妊娠并發癥

PCOS患者存在不良的生殖狀態，出現流產、多胎妊娠、妊娠高血壓、子癇前期和妊娠糖尿病的風險高于常人。從病因角度分析，PCOS患者更易出現肥胖、胰島素抵抗、代謝功能障礙、炎癥以及胎盤的改變，以上因素均增加了其妊娠并發癥的發生風險[47]。研究表明，PCOS患者妊娠高血壓和子癇前期的發生率分別為12.7%和8%，高于常人三倍以上(對照組疾病發生率分別為5.3%和2%)[48]。與自然受孕的婦女相比，大多數PCOS婦女是通過使用克羅米芬、來曲唑或阿那曲唑等促排卵的西藥受孕的，此法增加了流產及多胎妊娠的風險，而中醫藥以其整體觀及藥效溫和的特點有效減少了相關妊娠并發癥的發生。

“新安徐氏婦科”[49]認為孕前活血化瘀，理氣調情志(常用中藥為當歸、丹參、川芎、香附、川芎)，孕后補腎健脾(常用中藥為菟絲子、桑寄生、續斷、白術、黨參、黃芪、山藥)能重鑄母胎界面血管，使母體與胎兒之間營養能夠正常交換，從而保證胎兒正常生長發育。馬紅霞[50]以補腎健脾方藥(山藥、山萸肉、茯苓、白術、續斷、桑寄生、菟絲子、阿膠)聯合地屈孕酮治療孕前患有PCOS的先兆流產女性，可減少患者陰道流血癥狀，起到補腎益精，培土安胎之效。一項臨床觀察顯示[51]中藥復方(丹參、豨薟草、水蛭、地龍、赤芍、澤瀉、山楂等)聯合鹽酸拉貝洛爾在改善子癇前期患者臨床癥狀、降低血壓、減少并發癥、延長孕周和降低分娩風險方面均優于對照組。另一項動物實驗顯示[52]，六味地黃丸(復方藥物成分為：熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓)可改善小鼠胰島B細胞的功能，改善其胰島素抵抗，同時降低妊娠糖尿病小鼠的空腹血糖。

3.6 中醫藥防治遠期并發癥

PCOS不僅損害婦女的身心健康，而且增加2型糖尿病、動脈粥樣硬化、心血管疾病、子宮內膜癌、乳腺癌等遠期并發癥的風險[53]。由于國內外尚無根治PCOS的特異性藥物，西藥不良反應較明顯，且長期治療不能被患者所采納，因此凸顯了中醫藥防治PCOS遠期并發癥的優勢。有研究表明[54]，中藥復方二仙湯(淫羊藿、巴戟天、仙茅、當歸、知母、黃柏)中提取的活性化合物具有抗血小板聚集、增加毛細血管通透性、增強攝取細胞清除自由基作用，此外該復方還具有抗炎、抗腫瘤和抗病毒活性的作用。該復方能夠通過AGE-RAGE、PI3K-Akt和MAPK信號途徑調控基因的表達，提高白細胞介素6及腫瘤壞死因子與PCOS的易感性，同時增強胰島素受體在高胰島素血癥中的作用，從而降低糖尿病及婦科腫瘤等PCOS遠期并發癥的發生。

此外，有研究表明運用補腎健脾化濁之復方(組方女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿、白術、茯苓、川芎、薏苡、蒼術、陳皮等)能夠改善PCOS患者胰島素抵抗，從而調控胰島素傳導信號的異常[55]。由于胰島素抵抗可造成子宮內膜增厚，容易誘發子宮內膜癌，因此中醫藥在PCOS患者中的靈活運用可有效防治其遠期并發癥。

4 結語

綜上所述，PCOS是一種復雜的女性生殖內分泌疾病，其發病機制的研究尚處于探索階段。中醫藥通過辨證論治、中藥周期療法、針刺及針藥聯合、中西醫結合及防治遠期并發癥等多種方法治療PCOS，在改善月經周期，調節生殖激素和糖脂代謝水平，提高受孕率著床率等方面取得了明顯效果。但尚需更多高質量的隨機對照研究，以尋求更大的突破，進一步發揮中醫治療優勢，為臨床推廣提供更多依據。