嗜酸性粒細胞性胃腸炎一例

鄧敏敏，李崇文，張潔

1.暨南大學附屬第一醫院全科醫學科，廣東 廣州 510000；2.暨南大學研究生院，廣東 廣州 510000；3.暨南大學社區衛生服務中心，廣東 廣州 510000

嗜酸性粒細胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EGE)是一種罕見的胃腸道疾病，最早在1937年由KAJISER等提出，主要特點是胃腸道中出現嗜酸性粒細胞異常浸潤的現象[1]。EGE 在臨床上不常見，且癥狀與其他胃腸道疾病存在很多相似之處，許多非專科醫師對該疾病認識不足，因此EGE的誤診率及漏診率相對較高。現報道本院診治的1 例EGE，并結合相關文獻進行學習。

1 病例簡介

患者，男性，15 歲，因“腹痛、腹脹半個月余，加重2 d”于2019 年7 月28 日入院。半個月余前患者無明顯誘因出現腹痛、腹脹，呈陣發性，進食后加重，無發熱、畏寒寒戰，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適，未食用海鮮等易過敏食物，多次在外院予抗感染、改善腸道菌群等治療后癥狀未見改善。2 d前上述癥狀加重，伴返酸、噯氣，有惡心、嘔吐胃內容物1次/d，解黃色水樣便6～7次/d，便后腹痛稍緩解，無便血、黑便，無黏液膿血便、蛋花樣便，無發熱。遂至暨南大學附屬第一醫院就診，查外周血常規：白細胞19.94×109/L、嗜中性粒細胞百分比35.50%、淋巴細胞百分比16.20%、嗜酸性粒細胞百分比44.90%。為進一步診治擬“腹痛查因”收入我院全科醫學科。自起病來，患者精神、飲食、睡眠欠佳，小便正常，大便如上所訴，近期體質量未見明顯改變。入院查體：體溫(T) 37.1 ℃，脈搏(P) 100 次/min，呼吸(R)18次/min，血壓(BP)141/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，精神差，查體合作，口唇無發紺，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，心肺查體未見異常，腹平，未聞及腹部血管雜音，腸鳴音3～5次/min，全腹未觸及腫塊，臍周輕壓痛，左中上腹明顯，無反跳痛。腹部叩診呈鼓音，水坑征(+)，移動性濁音可疑陽性。肝腎區無叩擊痛，雙下肢無浮腫。

入院輔助檢查—血生化：直接膽紅素11.49 μmol/L、白蛋白33 g/L、乳酸脫氫酶294 U/L、肌酸激酶同工酶25 U/L、降鈣素原0.655 ng/mL；腫瘤五項：CA-125 277.9 U/mL；風濕組套，抗核抗體(+)、滴度(1：100)，抗Jo-1，弱陽性；尿常規，膽紅素(1+)；糞便常規+OB：潛血(+)；甲功、病毒全套、ESR、免疫球蛋白+補體，未見明顯異常。彩超腹水提示腹水。腹水常規：嗜酸性粒細胞百分比79.4%、嗜堿性粒細胞百分比4.7%、嗜中性粒細胞百分比2.5%、淋巴細胞百分比8.3%，李凡他實驗：弱陽性、單核細胞22%、多核細胞78%、紅細胞9 000×106/L，白細胞495×106/L；腹水生化：腺苷脫氨酶8 U/L、乳酸脫氫酶218 U/L；腹水細胞學：涂片3張，鏡下見淋巴細胞和中性粒細胞；腹水結核菌涂片(-)；心電圖、胸片、肝膽脾胰彩超未見明顯異常。入院后予抑酸護胃、抗感染、調節腸道菌群、止瀉、營養補液等對癥治療，2019年7月30日行腹腔穿刺術檢查腹水及引流腹水治療，癥狀未見改善，仍有腹痛、腹瀉，伴返酸、噯氣、惡心、嘔吐等反復發作。2019 年8 月1 日胃腸鏡病理活檢，胃鏡示：(1)嗜酸性粒細胞性胃腸炎？(胃竇小粒黏膜活檢處嗜酸性粒細胞約7個/HPF，球部活檢處嗜酸性粒細胞約60 個/HPF)；(2)胃竇隆起改變。腸鏡示：(1)結腸息肉；(2)結腸局部炎癥(嗜酸性粒細胞性腸炎？降結腸黏膜活檢處見多量嗜酸性粒細胞浸潤，并嗜酸性小膿腫形成)。結合患者病史及相關輔助檢查，考慮診斷為嗜酸性粒細胞性胃腸炎(黏膜型)，立即予“醋酸潑尼松片30 mg，口服，1次/d”，后患者癥狀明顯好轉，2 d后復查腹部彩超未見積液，遂拔除腹腔引流管，口服激素7 d后癥狀、復查各項檢驗指標明顯好轉，將激素減量為25 mg口服，1次/d，后患者及家屬要求辦理出院，囑出院后1周激素減量為20 mg，1 次/d，口服7 d，避免進食海鮮類食物。后復查檢查結果無異常且無特殊不適，以激素10 mg，1次/d，低劑量維持治療2周避免復發，后隨訪至今未復發。

2 討論

EGE在臨床上較為少見，該疾病的主要特點是胃腸道中出現嗜酸性粒細胞異常浸潤的現象，胃和小腸為最常見發病部位[1]。到目前為止該病發病機制和病因尚未完全闡明，根據各項臨床研究及流行病學資料顯示，主要病因可能涉及到對過敏原的超敏反應，如有哮喘、鼻炎、藥物或食物等過敏病史[2]。此外，其誘因可能包括遺傳因素、環境因素及藥物[3]。EGE 癥狀與其他胃腸道疾病非常相似，現階段該疾病在臨床上不常見，許多非專科醫師對該疾病認識不足，因此EGE的誤診率及漏診率相對較高。實驗室檢查、影像檢查和內窺鏡檢查可為EGE提供重要的診斷依據，但目前診斷的標準主要還是胃和十二指腸標本的組織病理學檢查，以獲得嗜酸性粒細胞浸潤的證據。根據現有證據表明EGE的診斷需要滿足以下三個標準：(1)可疑的胃腸道臨床表現；(2)胃腸道中嗜酸性粒細胞浸潤的組織學證據(成人嗜酸性粒細胞＞20 個/HPF[4]，兒童嗜酸性粒細胞＞10 個/HPF[5])；(3)排除其他嗜酸性粒細胞增多的繼發性原因。

臨床上EGE還需與其他疾病相鑒別：(1)特發性嗜酸細胞增多綜合征，該病病因不明，外周血嗜酸性粒細胞持續高度增生，常有發熱、盜汗、持續咳嗽、胸痛、皮膚瘙癢等癥狀，伴多器官損傷。血常規、骨髓活檢或胃腸鏡病理活檢可相鑒別。(2)腸道寄生蟲感染，腸道寄生蟲感染可造成各種非特異性消化道癥狀，伴有外周血嗜酸性粒細胞升高。糞便中找到蟲卵或蟲體等寄生蟲即可鑒別。(3)嗜酸性肉芽腫，病變通常累及胃、大小腸，可見局限性包塊，不引起外周血嗜酸性粒細胞升高，病理改變表現為嗜酸性肉芽腫，常混在結締組織中。(4)腸結核：結腸鏡檢查、抗結核抗體測定及混合淋巴細胞培養+干擾素測定(T-Spot)可明確診斷。

EGE患者的臨床表現似乎不盡相同，其主要原因在于嗜酸性粒細胞浸潤的胃腸壁部位及程度的差異。KLEIN等[6]按嗜酸性粒細胞在胃腸壁浸潤的不同程度將疾病分為三個類型：黏膜型、肌層型和漿膜型。CHANG 等[7]對美國Mayo Clinic 在1987—2007年內收治的59 例EGE 患者病例進行回顧性分析，結果顯示黏膜型、肌層型和漿膜型分別占88.1%、5.1%和6.8%。近期國內對西京消化病醫院在2008—2018年內診治的24例EGE病例進行了回顧性研究分析，結果顯示黏膜型、肌層型和漿膜型分別占79.2%、8.3%、12.5%[8]。據各項數據分析黏膜型EGE是最常見的類型，有惡心嘔吐、消化不良、吸收不良、腹脹、腹水、胃腸道出血、蛋白質丟失和營養不良等表現。肌層型EGE可能會導致腸壁增厚、腸梗阻、阻塞性盲腸腫塊、腸套疊、與惡心和嘔吐相關的痙攣和腹痛。漿膜型EGE 不常見，可出現腹脹、滲出性腹水和外周血嗜酸性粒細胞顯著升高[9-10]。EGE是一種胃腸道慢性炎癥，盡管大約有30%的患者病情可自行緩解，但有效的持續治療仍然十分重要，可預防疾病的再次復發。目前，EGE 的治療方案主要為非藥物(飲食)及藥物治療。飲食治療通常被認為是藥物治療前的初始策略，特別是高度懷疑疾病與食物過敏有關時。LUCENDO等[11]對490例文獻進行調查研究，系統評價了飲食療法對EGE 治療的療效，發現接受了飲食治療后，有近75.8%的患者癥狀較前明顯好轉，并且該療效主要見于黏膜型EGE。由于相對缺乏精心設計和高質量的研究，暫無明確證據支持飲食治療可誘導患者EGE的緩解，還需待進一步研究。對于中重度疾病患者，皮質類固醇藥物被認為是目前臨床上主要治療手段，而潑尼松龍是誘導EGE 緩解的首選皮質類激素，據報道在＞90%的病例中有確切療效。推薦潑尼松龍初始劑量為30～40 mg/d口服，持續用藥1～2周后根據癥狀緩解情況逐漸減量，并低劑量(1～10 mg/d)維持治療避免復發的方案[7，12]。由于長期皮質類固醇治療具有嚴重不良反應的風險，因此臨床提出了具有更好安全性的其他選擇，包括布地奈德和類固醇保留劑，例如LT抑制劑、免疫調節劑、抗組胺劑和肥大細胞穩定劑，在臨床上亦有應用及研究[2]。相信隨著對EGE的不斷認識和學習，預計其患病確診率會逐漸增加，治療方案也會逐步完善。