中性粒細胞減少患者的腸球菌菌血癥
——是否聯合慶大霉素？

伯爾尼大學醫院的指南曾推薦，患有腸球菌菌血癥的中性粒細胞減少患者接受慶大霉素聯合治療，但該推薦在2009年被刪除。Jent及其同事回顧了1999－2016年該院患腸球菌菌血癥的中性粒細胞減少患者的治療結果，其中排除了慶大霉素高度耐藥腸球菌菌血癥病例。

該研究共納入154例患者，其中82例接受過慶大霉素治療。多數患者患有惡性血液病，并且在首次檢測到腸球菌菌血癥時正在接受經驗性頭孢吡肟治療。在上述醫院指南實施的早期階段，慶大霉素應用更頻繁，其他治療措施相似。在整組病例中，屎腸球菌（40.9%）是最常見的分離菌株，其次是鶉雞腸球菌（28.6%）和糞腸球菌（27.3%）；上述菌株中未發現萬古霉素耐藥株。約4/5菌血癥起源于腹部感染（如闌尾炎），約1/3菌血癥是多種微生物所致。整組病例中，接受慶大霉素治療的患者病死率為14.6%，未接受慶大霉素治療的患者病死率為15.3%。在傾向評分匹配隊列中，相應病死率分別為16.7%和14.6%。65%患者重復血培養陽性，僅6例患者的血培養陽性持續超過72 h，且各治療組比較差異無統計學意義。

幾乎所有患者都曾接受青霉素或萬古霉素治療，多數患者還接受了第二種β內酰胺類藥物治療，包括頭孢菌素（頭孢吡肟最為常見）和碳青霉烯類（美羅培南最為常見）。頭孢吡肟頻繁使用的原因可能是在患者開始發熱時即作為經驗性用藥，血培養陽性后又持續使用頭孢吡肟。

接受慶大霉素治療的患者血清肌酐值顯著升高。根據RIFLE標準（風險、損傷、衰竭、腎功能喪失、終末期腎病），在傾向評分匹配隊列中，15例（31.2%）未接受慶大霉素治療的患者出現急性腎衰竭，25例（52.1%）接受慶大霉素治療的患者出現急性腎衰竭。

為達到殺菌作用，慶大霉素常與作用于細胞壁的抗菌藥物聯合應用治療嚴重免疫缺陷患者，特別是中性粒細胞減少患者。頭孢菌素（頭孢曲松）與氨芐西林的聯合應用對部分糞腸球菌具有體外殺菌作用。本研究中多數患者同時接受頭孢吡肟治療，因此無法明確慶大霉素的殺菌活性。此外，該研究的主要終點是病死率。雖然腸球菌菌血癥與嚴重免疫缺陷患者病死率的增加有關，但其因果關系存疑。

本研究發現慶大霉素與作用于細胞壁的抗菌藥物聯合應用無優點，再加上慶大霉素的腎毒性，因此不支持聯合應用慶大霉素治療中性粒細胞減少患者的腸球菌菌血癥。

In the literature.Enterococcal bacteremia in neutropenic patientshold the gentamicin.Clin Infect Dis，2019，69（15 September） ：iiiiv.