天麻鉤藤藥對(duì)治療小兒疾病驗(yàn)案舉隅

王玉嬌 王瑞雪 潘靜巧 羅曾明 何平

1 天麻鉤藤藥對(duì)的源流與功效

天麻，首次記載于《本草》，又名赤箭、離母，為蘭科天麻屬植物天麻的塊莖。味甘、辛，性平，歸肝經(jīng)。主產(chǎn)于貴州、陜西、四川、云南、湖北等地，為中國(guó)常見的藥食同源藥材。很多典籍中均有記載，《開寶本草》云：“主諸風(fēng)濕痹，四肢拘攣，小兒風(fēng)癇，驚氣，利腰膝，強(qiáng)筋力。”《日華子》中記載：“助陽(yáng)氣，補(bǔ)五勞七傷，鬼疰蠱毒，通血脈，開竅。”天麻味甘、辛，性平，歸肝經(jīng)，又有定風(fēng)草之名。《本草正義》中云：“蓋天麻之質(zhì)，厚重堅(jiān)實(shí)，而明凈光潤(rùn)，富于脂液，故能平靜鎮(zhèn)定，養(yǎng)液以息內(nèi)風(fēng)……今恒以治血虛眩暈，及小兒熱痰風(fēng)驚，皆有捷效。”

在云南，天麻生長(zhǎng)于昭通小草壩及周圍的藥效最佳，因其環(huán)境多濕冷，一年難見一次太陽(yáng)，中醫(yī)認(rèn)為天麻生于濕冷之地，必有抵抗?jié)窭涞墓δ埽芏嘤涗浱炻榈牡浼虚_篇不是除濕就是助陽(yáng)氣。中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)氣是生命元?dú)獾闹匾M成部分，是人體活動(dòng)所需要的能量，陽(yáng)氣的充足能夠幫助人體排出濕邪而減少全身困重乏力、關(guān)節(jié)疼痛重著、肌膚粘膩或分泌物過多、腹瀉(尤其是像水一樣泄瀉)、疾病纏綿難愈等[1]“濕性”癥狀的產(chǎn)生。

中醫(yī)認(rèn)為天麻具有息風(fēng)止痙，平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)之功，主治急慢驚風(fēng)、抽搐拘攣、破傷風(fēng)、眩暈、頭痛、半身不遂、肢體麻木、風(fēng)濕痹痛[2]。而在其實(shí)踐積累中表現(xiàn)出的作用中，最主要的功能卻是治療驚風(fēng)、抽搐、頭暈、頭痛等病。中醫(yī)把頭面部疾病及顫動(dòng)類疾病的病理因素歸于“風(fēng)”邪侵?jǐn)_，并歸納了感受風(fēng)邪的疾病特征：“風(fēng)性主動(dòng)” “善行數(shù)變” “善襲陽(yáng)位”等的主病表現(xiàn)，能去除上癥的藥物便具有了除“風(fēng)”的作用。風(fēng)分內(nèi)外，外風(fēng)多同寒邪、熱邪、濕邪、燥邪等內(nèi)在因素相依附而停留人體為病，內(nèi)風(fēng)則多伴五臟虛弱或肝陽(yáng)亢盛，治法上外風(fēng)為祛、內(nèi)風(fēng)為息。天麻助陽(yáng)氣，補(bǔ)五勞七傷，有補(bǔ)虛平肝的作用，又兼有祛濕而除風(fēng)的能力，所以其主要作用以息風(fēng)為主，兼有除濕祛風(fēng)之效。

另外，天麻還具有通血脈、開竅的作用，表現(xiàn)為其對(duì)中風(fēng)偏枯有確切的療效：服藥后手足能動(dòng)、口能言。中醫(yī)認(rèn)為血脈通暢則經(jīng)脈能夠得到足夠氣血，手足得氣血而能運(yùn)動(dòng)自如；口、耳歸屬七竅，中風(fēng)后口、耳竅閉塞而口不能言、耳中轟鳴，該藥有對(duì)中風(fēng)言語(yǔ)蹇澀、神經(jīng)性耳鳴有顯著療效，這些作用都被歸在開竅里。

鉤藤，首見于《名醫(yī)別錄》，異名金鉤蓮、釣藤、釣鉤藤、雙鉤藤，為茜草科鉤藤屬植物鉤藤、華鉤藤、大葉鉤藤的帶鉤莖枝，味甘、性微苦，微寒，歸肝、心包經(jīng)，生于山地林中，分布于廣西、廣東、云南等地。鉤藤的藥用歷史悠久，宋代以前鉤藤多用于治療小兒疾病，其后的本草著述輾轉(zhuǎn)相襲而略有增加，并不存在大的矛盾。具有清熱平肝、息風(fēng)止痙、定驚的功效，可用于頭痛眩暈、感冒夾驚、驚痢抽搐、妊娠子痢等病的治療[3]。《本草匯言》中云：“鉤藤，祛風(fēng)化痰，定驚癇，安客忤，攻痘瘄之藥也。本草獨(dú)治小兒寒熱驚癇，手足瘈疭。口眼牽動(dòng)。凡胎風(fēng)客忤、天吊急疾，幼科十二種驚風(fēng)之證，用此通心包、肝、膽三經(jīng)，食風(fēng)靜火熄，則諸證自除矣。其體輕鋒銳，其性捷利，祛風(fēng)痰，開氣閉，安驚癇于倉(cāng)忙頃刻之際……但久煎便無(wú)力，俟他藥煎煮十余沸，投入即起，頗得力也。去梗純用嫩鉤，功力十倍。”臨床報(bào)道對(duì)于高血壓病、百日咳具有明顯的療效[4]。現(xiàn)代藥理研究表明，天麻中含有酚類、有機(jī)酸、多糖、多肽等化學(xué)成分[4]，有益智、腦保護(hù)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇、抗暈眩、降壓、降血脂、抗氧化、保肝、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力等[5]多種藥理作用。鉤藤有效成分為鉤藤總生物堿，其中主要成分為鉤藤堿和異鉤藤堿，有降壓、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、抗心律失常、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗癲癇、抗血小板聚集和抗血栓形成、腦保護(hù)、神經(jīng)阻滯等藥理作用[6-7]。

天麻、鉤藤配伍使用，最早見于《醫(yī)方大成》卷十引湯氏方之鉤藤飲[8]兩藥相配伍，多記載為清熱平肝、息風(fēng)止痙之功。鑒于各醫(yī)家對(duì)風(fēng)邪的理解不同，該藥對(duì)配伍多應(yīng)用為肝陽(yáng)上亢證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，在治療上多表現(xiàn)為降壓作用，有意無(wú)意間縮小了風(fēng)癥的主病范疇，雖近年來(lái)天麻鉤藤藥對(duì)在癲癇、兒童抽動(dòng)癥等疾病應(yīng)用增多，但對(duì)肝陽(yáng)、肝風(fēng)的解釋止步于理論的闡釋，未能突出體現(xiàn)天麻鉤藤藥對(duì)的藥理研究。臨床運(yùn)用天麻、鉤藤藥對(duì)治療兒科常見疾病取得了較好的療效，現(xiàn)將臨床運(yùn)用天麻、鉤藤藥對(duì)治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)舉例并結(jié)合藥理分析如下。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 咳嗽

患兒，8歲，因“咳嗽、咽癢2月，加重5天”前來(lái)就診。患兒2月前因氣候變化出現(xiàn)咳嗽，咽癢即咳，無(wú)痰，鼻腔干燥，偶有鼻出血，可自止，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)發(fā)熱，自服“小兒感冒顆粒、咽扁顆粒”等(具體不詳)后癥狀無(wú)緩解，5天前患兒進(jìn)食香燥后上癥加重，予查呼吸道九項(xiàng)病原體(-)。查體：咽紅、稍充血，扁桃體不大，呼吸音增粗，未聞及干濕性啰音，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽(風(fēng)燥傷肺證)；處方：桑葉連貝散合天麻、鉤藤加減，桑葉9 g、苦杏仁4 g、連翹6 g、浙貝母6 g、北沙參6 g、白前9 g、百部6 g、木蝴蝶6 g、天麻10 g、鉤藤后下3 g、甘草6 g、炒雞內(nèi)金6 g，3劑，每劑服2天。一周后復(fù)診，患兒咳嗽、咽癢癥狀明顯減輕，現(xiàn)偶有咳嗽，無(wú)咽痛，未見鼻衄等癥狀，納眠可，小便調(diào)，大便正常。

按 燥為秋季主氣，清代名醫(yī)俞根初在《通俗傷寒論》中指出：“久晴無(wú)雨，秋陽(yáng)以曝，感之者多病溫燥，此屬燥熱。”[9]昆明地處中國(guó)西南地區(qū)，平均降雨量較其他省份少，感受燥邪引起的咳嗽在秋冬季節(jié)發(fā)病率較高，燥性干澀，易傷津耗液，燥易傷肺，肺喜潤(rùn)而惡燥，肺失清肅，故見咳嗽無(wú)痰、鼻腔干燥等癥狀。小兒體本純陽(yáng)，外感六淫邪氣，易化熱化火，損傷鼻之絡(luò)脈則引起鼻衄。肺與大腸相表里，故見大便干燥。《醫(yī)學(xué)入門·咳嗽總論》指出：“風(fēng)乘肺咳，則鼻塞聲重，口干喉癢，語(yǔ)未竟而咳。”[10]風(fēng)盛則癢，燥甚則干，患兒故見咽癢即咳。《臨床指南醫(yī)案》云：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣，如兼寒則為風(fēng)寒，兼暑則為暑風(fēng)，兼濕則曰風(fēng)濕，兼燥則曰風(fēng)燥。”[11]

小兒肝常有余，脾常不足，燥邪入肺，循經(jīng)入于胃口，胃陰得燥而不足，脾氣無(wú)胃陰而易升，脾胃失衡，肝氣得乘于脾胃，肝脾陽(yáng)火俱盛，內(nèi)風(fēng)得生，又肝為厥陰之經(jīng)，厥陰經(jīng)繞喉嚨而行，咽癢而咳。桑葉連貝散清肺、滋胃而去內(nèi)燥，天麻性辛，可開腠理去濕而除外風(fēng)，鉤藤性微寒，可平肝而清內(nèi)風(fēng)，二者同用，不僅能夠去除腠理之風(fēng)，還能補(bǔ)虛平肝而清內(nèi)風(fēng)，以增強(qiáng)除風(fēng)之力，達(dá)到燥除而血止，風(fēng)除而嗽止的治療理想狀態(tài)。

該患兒咳嗽無(wú)痰，加之有黏膜出血，西醫(yī)認(rèn)為此為過敏性癥狀，肺、支氣管、鼻腔黏膜通透性增加，出現(xiàn)氣道高反應(yīng)及黏膜干燥易出血。天麻多糖能提高胸腺指數(shù)及免疫球蛋白含量[12]，能有效緩解過敏反應(yīng)。鉤藤對(duì)細(xì)胞鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)有阻滯作用[13]，可有效降低肺部支氣管平滑肌痙攣，達(dá)到止咳的功效，該藥對(duì)以祛風(fēng)之力而行寧嗽之功，以至于此。

2.2 泄瀉

患兒，6歲，因“腹痛、腹瀉3天”來(lái)診。患兒家長(zhǎng)訴3天前受涼后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，質(zhì)稀，量少，夾雜泡沫，未見粘液及膿血，臭味不明顯，每天4～6次，便前持續(xù)性隱痛，便后稍緩解，自服“鹽酸小檗堿片”癥狀未見明顯緩解，現(xiàn)兼見：腹隱痛，伴惡心嘔吐，非噴射狀，無(wú)發(fā)熱，納食欠佳，眠可，小便量少。近日體重?zé)o明顯改變。查體：心、肺、腹無(wú)異常。舌淡苔白，脈浮。查大便常規(guī)示：輪狀病毒(-)。中醫(yī)診斷：泄瀉(風(fēng)寒直中瀉)；處方：益黃散合天麻、鉤藤加減，陳皮6 g、丁香3 g、訶子3 g、廣藿香9 g、紫蘇葉6 g、竹茹6 g、炙甘草6 g、天麻9 g、鉤藤3 g，2劑，每劑服2天。囑患兒多飲水。3天后復(fù)診，訴患兒大便成型，每天1次，進(jìn)食尚可，但稍運(yùn)動(dòng)即出汗，余無(wú)不適。后予玉屏風(fēng)散合牡蠣散加減治療，囑患兒加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，電話隨訪已痊愈。

按 《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中云：“濕盛則飧瀉，乃獨(dú)由于溫耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無(wú)濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不原于濕者也。”脾主四肢肌肉，肺司腠理開闔，脾胃為后天之本，其散水谷精氣于五臟以保證正常的生理功能需要，對(duì)于脾胃濕盛的患兒，五臟精氣之源減少，腠理能閉卻易開，風(fēng)襲體表，逢腠理張開，風(fēng)邪少蘊(yùn)體表，故無(wú)明顯發(fā)熱，但直入于陽(yáng)明脾胃。脾胃已多被濕困，濕性重濁下沉，風(fēng)性清揚(yáng)易升易動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)引動(dòng)濁陰妄動(dòng)而腹痛、泄瀉，胃氣得風(fēng)邪妄升而呃逆、嘔吐。脾不得溫運(yùn)則濕邪難除，風(fēng)不平則濕動(dòng)而難化。取益黃散溫中理氣，健脾止瀉之功，藿香、紫蘇葉、竹茹化濕止嘔；遵《醫(yī)宗金鑒》中“濕為土病，風(fēng)為木氣，木可勝土，風(fēng)亦勝濕”[14]的理論，利用風(fēng)藥味辛可挾外濕從體表而出[15]。腹瀉伴腹痛的患兒，若只單純用除濕之藥，往往出現(xiàn)大便由稀轉(zhuǎn)為粘膩，而腹痛癥狀難有改善，而取制約風(fēng)木之風(fēng)藥上品——天麻，其既有除濕的功能，又能補(bǔ)虛而息風(fēng)，補(bǔ)陽(yáng)而祛風(fēng)，合鉤藤清風(fēng)瀉濕，使痛、瀉能止。除濕不忘去風(fēng)，風(fēng)去風(fēng)平則蘊(yùn)濕隨之得出得化，天麻、鉤藤藥對(duì)的加入，使化濕除濕的過程不易出現(xiàn)變證，臨床療效顯著。

現(xiàn)代藥理表明天麻有抗氧化、鎮(zhèn)痛的作用，鉤藤有消炎、神經(jīng)阻滯的作用，二藥合用，有一定的止痛作用，發(fā)揮了止瀉的協(xié)同作用。

2.3 抽動(dòng)癥

患兒，6歲，因“反復(fù)眨眼、點(diǎn)頭3月，伴四肢抖動(dòng)1月”來(lái)診。患兒家長(zhǎng)訴患兒自小脾氣古怪，經(jīng)常哭鬧，3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眨眼、點(diǎn)頭，1月前患兒出現(xiàn)不自主點(diǎn)四肢抖動(dòng)，注意力集中時(shí)癥狀不明顯。現(xiàn)癥見：四肢抖動(dòng)，時(shí)有眨眼、點(diǎn)頭、納食較少，眠可，小便正常，大便偏干。體重較同齡人偏低。查體：咽紅，心、肺、腹未見異常，舌紅苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動(dòng)障礙(肝風(fēng)內(nèi)擾證)；處方：自擬止抽湯加減，天麻10 g、鉤藤3 g、菊花6 g、石決明9 g、銀柴胡9 g、白芍9 g、木瓜3 g、伸筋草6 g、淡豆豉6 g、梔子3 g、炒雞內(nèi)金6 g、甘草6 g，4劑，每劑服2天。10日后復(fù)診，患者眨眼、四肢抖動(dòng)癥狀較前減少，近日感寒出現(xiàn)吸鼻動(dòng)作，后在原方基礎(chǔ)上加蒼耳子，3劑，囑服用完后復(fù)診。6天后復(fù)診，患兒癥狀較前改善，于原方治療3月后癥狀消失。

按 多發(fā)性抽動(dòng)癥病位主要在肝，肝藏血，主筋，體陰而用陽(yáng)，且肝開竅于目，《景岳全書·小兒則·論驚風(fēng)證治》中記載：“蓋小兒之真陰未足，柔不濟(jì)剛，故肝邪易動(dòng)。肝邪動(dòng)則木能生火，火能生風(fēng)，風(fēng)熱相搏則血虛，血虛則筋急，筋急則為掉眩反張抽搐強(qiáng)直之類，皆肝木之本病也。”[16]風(fēng)性輕揚(yáng)，易襲陽(yáng)位，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，故頭面部的各種抽動(dòng)癥狀出現(xiàn)早，且表現(xiàn)多樣。風(fēng)有內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)之別，內(nèi)風(fēng)是抽動(dòng)癥發(fā)生的重要因素。天麻為清頭風(fēng)之要藥，鉤藤息風(fēng)引風(fēng)之力強(qiáng)，二藥均入肝經(jīng)，有平肝熄風(fēng)之效；石決明質(zhì)重沉降，味咸收相火，攜菊花清肺、肝、腎三藏之火，可平肝潛陽(yáng)、除熱明目；銀柴胡清肝經(jīng)虛熱，白芍養(yǎng)血柔肝平抑肝氣；木瓜、伸筋草合用，酸甘養(yǎng)陰與活血除濕并用舒筋活絡(luò)以緩急；梔子、淡豆豉共施，開五臟孔竅而發(fā)汗，清其三焦火熱之藥，使心腎得以相交，得清心除煩、安神寧志之功。天麻、鉤藤在此方中為主藥，主治頭面部、四肢之風(fēng)癥，全方用藥精當(dāng)，藥少力專，以收良效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，天麻有益智、腦保護(hù)、鎮(zhèn)靜的功能，鉤藤抗炎保護(hù)多巴胺能神經(jīng)元作用明確[17]。抽動(dòng)癥近幾年研究多傾向于多巴胺分泌異常，二者合用對(duì)腦部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)類疾病有確切療效。

3 小結(jié)

“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，臨床中多種疾病都與風(fēng)有密切的關(guān)系，且風(fēng)邪多易與其他邪氣相兼致病，《施今墨藥對(duì)》中說(shuō)：“鉤藤甘寒，清熱平肝，息風(fēng)止痙；天麻柔潤(rùn)，平肝息風(fēng)，通絡(luò)止痛，祛風(fēng)止癢。”天麻性辛溫，鉤藤性甘寒，二者藥性相互制約，柔潤(rùn)而平，且天麻、鉤藤藥對(duì)中藥效相須配伍使用，平肝息風(fēng)，通絡(luò)止痛、止癢之力倍增。胡光慈醫(yī)師在《雜病證治新義》中載天麻鉤藤飲治療“肝經(jīng)有熱，肝陽(yáng)偏亢，頭痛頭脹，耳鳴目眩，少寐多夢(mèng)；或半身不遂，口眼沸保舌紅，脈弦數(shù)”的病證。

天麻、鉤藤藥對(duì)的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止以上所述，拋開其中已經(jīng)證明療效顯著的平肝、補(bǔ)益的作用，天麻、鉤藤在解表清風(fēng)，息風(fēng)除濕，止動(dòng)止抽的效力不可小覷。現(xiàn)代藥理研究顯示，天麻、鉤藤藥對(duì)除了降壓、降脂、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的臨床應(yīng)用外，在兒科疾病的應(yīng)用中，藥對(duì)共同發(fā)揮提高免疫力、抗氧化、消炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、腦保護(hù)、神經(jīng)阻滯等的作用得到有效臨床運(yùn)用，該藥對(duì)藥性平和無(wú)毒，藥味輕靈，在兒科領(lǐng)域中針對(duì)小兒生理、病理特點(diǎn)及用藥規(guī)律上有更大的發(fā)揮空間。