從肝論治脂溢性脫發

李姝燏 杭小涵 林心然 楊菲 翟玉燕 楊碧蓮

脂溢性脫發(sebrrheic alopecia, SA)，又稱雄激素源性脫發，是一種以漸進性脫發為特征的難治性疾病，多發生在皮脂腺分泌旺盛的青壯年，臨床表現為頭頂部及額顳部毛發進行性脫落減少和變細。經流行病學研究顯示，在中國約有21.3%的男性及6.0%的女性不同程度地患有SA[1]。筆者團隊發現近年來由于競爭壓力、精神焦慮和緊張、熬夜等不良的生活方式，使該病的發病率逐年上升，發病年齡減小，故筆者從肝論治，從不同角度探究脂溢性脫發的病因、病機與相關治療方法。

1 病因病機

1.1 肝郁氣滯，肝火上炎

肝郁氣滯是導致脂溢性脫發的重要因素，尤其是中青年人，隨著社會競爭激烈，工作學習壓力過大等各種不良情緒的刺激，易情緒抑郁或暴怒，使肝失疏泄，郁火上攻。《金匱鉤玄》云: “郁者，結聚而不得發越也?！鼻榫w低落抑郁使肝疏泄不及，肝臟生發、舒展之性不足，血無以帥，精血不能有效上達發根而致發失所養；《攝生要錄》中曰“多怒而百脈不定鬢發憔焦”，情緒急躁易怒使肝疏泄太過，肝臟功能亢進，氣有余便是火，火炎則發枯發落。彭達意[2]通過SAS評分等數據統計，結果發現雄性激素脫發患者存在焦慮等情緒問題，可見在精神壓力的作用下，頭皮組織肌肉層收縮引起充血，使為毛囊輸送養分的毛細血管收縮，造成局部血液循環障礙，從而引起頭發生態改變。

1.2 肝脾濕熱

脾胃的正常運化有賴于肝氣的疏泄[3]，肝助脾胃升降氣機，使脾胃之氣維持升清與降濁，一方面促進水谷精微的吸收與轉輸；另一方面促進水液代謝的輸布，頭發的生長發育依賴于氣血及精微物質的滋養?，F代大多數中青年男性，交際應酬多，生活不規律，新陳代謝旺盛，易肝郁氣滯，木旺乘土，水濕內生，濕聚為痰，日久濕蘊化熱，清陽不升，濕濁不降，水氣夾熱上泛巔頂，侵蝕發根，使頭發油膩潮濕，發根腐而易脫。邱潔等[4]對124例雄激素源性脫發患者的調查發現：濕熱是脂溢性脫發的主要關鍵病機，占比21%。

1.3 肝血虧虛

血能生發，發為腎精之外候，一方面肝藏血，腎藏精而護陰，精血互生，可見肝血腎精榮華與否表現在發；另一方面肝腎陰陽互滋互制，陰平陽秘，烏發乃生，可見肝血腎精為脫發根本。筆者在臨床上經過問卷調查發現：脂溢性脫發患者日益年輕化，大多數處于24～29歲，且普遍有熬夜或睡眠質量差的表現，而“人臥血歸于肝”，夜晚11點到凌晨1點正是肝膽二經值守的時間，是人體肝臟解毒的最佳時期，若生活作息紊亂，常常熬夜或思慮過度等情緒不佳時，往往會影響睡眠，出現肝郁血虛，血不歸肝的癥狀，肝血虛則傷陰，乙癸同源，使水不涵木，精不充盈，則肝腎陰虛，須發失去精血的濡養而枯槁焦黃。宋立群教授[5]亦認為多數睡眠不良者，耗氣傷血，氣血不充，是導致發脫的關鍵因素。

2 通、清、補法相結合

2.1 肝失疏泄以通為主

肝郁氣滯者，以逍遙散合柴胡疏肝散為基礎方，柴胡疏解肝氣，可降低腎上腺素、多巴胺水平，并抑制交感神經過度亢奮[6]；隨證加香附、郁金、合歡皮、玫瑰花等疏肝理氣，條達拂郁；陳皮、厚樸理氣寬中、行氣導滯，赤芍、丹參、川芎行氣活血，上行下達[7]；白芍養血柔肝斂陰，可防止理氣藥過于辛燥而損傷陰液，全方氣血同調，達到通利氣血的作用。

肝火旺盛者，常在上述基礎上，加牡丹皮清血分之伏熱，生地黃、赤芍清熱涼血活血，梔子導熱下行，清解肝中的郁熱，因肝火灼傷津液，不能上承于口，口干口苦者，加白茅根清熱生津，黃芩清熱燥濕。有相關文獻報道：丹梔逍遙散對氣郁化火型患者具有很好的療效，能夠改善患者的睡眠及脫發情況，而且具有改善輕中度抑郁癥的作用[8-9]；郭珍霞教授亦通過疏肝清熱涼血之丹梔逍遙散治療脂溢性脫發[10]。

臨癥加減：若心火旺盛，常配合黃連解毒湯，同時配伍荷葉清熱升清、蓮子心清心祛熱，諸藥均歸心經，療心經客熱，除煩躁[11]；氣郁日久，使血行不暢，宜在上述基礎上加用涼血活血之品，在臨床用藥中善將紫草、茜草合用加強清熱涼血，三棱、莪術合用加強活血化瘀，以通為用。

2.2 肝脾濕熱以清為主

濕熱壅盛者，以龍膽泄肝湯和二陳湯為主加減化裁，濕性黏滯，纏綿難愈，只有清除濕邪才能讓疾病得以恢復，故從多方面祛除濕邪，包括清熱燥濕、健脾化濕、淡滲利濕、芳香化濕，解毒祛濕之法，其中白術、薏苡仁、茯苓同用健脾化濕消脂，使運化有權，杜生濕之源，同時茯苓還有鎮靜以及調節腸道菌群的作用，故在使用時常用到30 g；澤瀉、豬苓、萆薢淡滲利濕祛濁，以助氣化久郁之濕濁；石菖蒲、廣藿香、佩蘭辛香醒脾化濕，使氣血通暢，升清開竅；熱入血分，生地榆、土茯苓涼血解毒利濕；平素納差、胃脘不適者加蘇梗理氣寬中。

此外，在治療時擅長采用三焦并治之法，清解三焦濕熱：偏上焦者，黃芩、苦參清熱燥濕，清解上焦濕熱；偏中焦者，生山楂與荷葉同用以健脾和胃，祛除油脂，使濕從中焦而化，多適用于油脂分泌旺盛者；偏下焦者，與茵陳蒿湯合用，茵陳清利濕熱，熟大黃瀉熱毒，行瘀血，開導下泄之路，二者共用使濕熱從下焦而消。陳明嶺教授亦重用化脂降濁及清熱除濕解毒之法，以楂曲平胃散合當歸芍藥散加減治療濕熱型脂溢性脫發[12]；魏教授[13]亦指出脂溢性脫發宜分階段論治，早期患者以濕熱蘊結為主。

2.3 肝血虧虛以補為主

肝腎精血虧虛者，宜滋補肝腎，填精生發，以七寶美髯丹為基礎方；偏于陰虛者，以二至丸和六味地黃丸為主，重用熟地黃、山茱萸、白芍、女貞子、墨旱蓮等藥物，強調女貞子、墨旱蓮同用的重要性，二者同歸肝腎經，不僅平補肝腎，而且有生發養發之功，據報道，女貞子可促進體外培養的毛囊對肝細胞生長因子的表達，從而促進毛囊的生長[14]；墨旱蓮柔莖，斷之有墨汁出而名，滋補肝腎，涼血止血，《本草從新》記載墨旱蓮具“止血、固齒，功善益血涼血”，二者合用陰血足，發乃生，是治療陰虛脫發之良方。

臨癥加減：若陰不斂陽，虛陽外越，常表現為失眠多夢，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細，重用銀柴胡、胡黃連清透虛熱，并將解郁安神與重鎮安神、清心安神合用，合歡皮、酸棗仁解郁安神，煅龍骨、煅牡蠣重鎮安神，潛上越之浮陽，荷葉、蓮子心清心安神；此外，無論補陽還是補陰，均不可過補，適當加以祛風清熱之品，如徐長卿、黃連、黃柏等，清補結合，使補而不滯。錢秋海[15]亦認為肝腎虧虛為本，以加味二至丸為方治療脂溢性脫發；禤國維教授亦以二至丸加味的禤氏生發湯平調腎中陰陽[16]；蘆少敏教授[17]亦多從肝腎論治，以補為主，補中寓通，將養肝血與滋腎精相結合。

3 治療脂溢性脫發用藥特點

3.1 善用風藥

風邪善達頭部，為百病之長，是許多皮膚病發病的原因，臨床治療時從不同角度祛風邪，采用祛外風，平內風，通絡風之法，使風藥上達巔頂。祛外風：脂溢性脫發病位在頭部，故取中醫取類比象的思路，在治療時多采用藥性輕清上浮的花草類藥物，如蒲公英，明·李時珍的《本草綱目》中有云“烏須發， 壯筋骨”，其具有明顯的抗細菌、真菌及抗炎作用，能有效改善頭皮微環境[18]；《諸病源候論》曰“人有風邪在頭，有偏虛處，則發脫落，肌肉枯死”，明確指出虛受邪風，發落頭禿，常用荊芥、防風等質清透散之品驅散外風，地膚子、蛇床子祛風燥濕；羌活、獨活祛風勝濕。平內風：肝為風木之臟，發病則易動風，風動葉落，燥勝則干，肌膚失養而見毛發干燥易脫，選用天麻、鉤藤合用平息內風，張蒼等[19]亦采用祛風勝濕之法，天麻鉤藤飲治療脂溢性脫發。通絡風：本病病程較長，久病入絡，宜以通為用，配伍蟲類藥全蝎、地龍搜風通絡，配伍藤類藥忍冬藤解毒通絡，同時還能清解熱邪，但中病及止，不可傷及正氣。以上三法合用共達升清燥濕，祛風止癢之功，以榮養巔頂。

3.2 結合外治，直達病所

本院采用自擬脫脂洗劑用于治療熱象顯重的皮損處，苦參10 g、黃柏10 g、馬齒莧30 g、生地榆30 g、薄荷10 g、生側柏葉10 g、生甘草30 g。方中苦參性苦、寒，清熱燥濕止癢俱佳，其含有的苦參堿及氧化苦參堿有抗炎、抗雄性激素的作用[20]；黃柏清熱燥濕，殺蟲解毒，《名醫別錄》有云“療驚氣在皮間，肌膚熱赤起”，具有抑菌、促進血管新生，改善局部微循環的作用；馬齒莧具有清熱解毒、涼血止血的功效，體內外藥理實驗表明[21]，馬齒莧所含的有機酸類、黃酮類、甾類以及含有豐富的ω-3脂肪酸、酚性物質，具有抗炎，抗氧化，降脂作用；薄荷清輕向上，可引諸藥上巔頂；生甘草清熱解毒力強；生側柏葉藥性寒涼，以涼血泄熱見長，《本草通玄》記載側柏葉能“除風冷濕癢，烏鬢黑發”，現代藥理研究發現，其含有的一種雪松醇的物質，激活毛母細胞和促進血液循環，使毛發生長能力衰退的毛囊復活[22]。

4 醫案舉隅

患者，男，26歲，因發際線后移，額角處明顯，頭頂處略稀1年余，于2018年11月12日前來就診，自訴近一年來因找工作、新進職壓力較大，熬夜較多，睡眠欠佳，既往吸煙史5年，近期發現脫發較嚴重，頭頂與額角發量少，且其余處發質稀軟，頭皮油膩，口苦，舌邊紅，舌苔厚膩，脈沉弦。西醫診斷：雄激素源性脫發。中醫診斷：發蛀脫發——肝郁脾虛濕蘊證。治以疏肝解郁，健脾除濕。處方：牡丹皮15 g、梔子10 g、當歸10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓20 g、生白術15 g、甘草10 g、生姜6 g、薄荷10 g、香附10 g、郁金10 g、川芎10 g、合歡皮10 g、荷葉10 g、蓮子心6 g、黃芩10 g、生山楂10 g、生薏苡仁30 g、陳皮10 g、半夏6 g。共14劑，早晚溫服，日1劑。外用洗頭方：苦參10 g、黃柏10 g、馬齒莧20 g、生地榆10 g、生側柏葉20 g、薄荷10 g、生甘草30 g。囑改變作息生活習慣，盡量早休息，以保證毛發正常的新陳代謝；勸慰患者戒煙，研究顯示吸煙會導致人體血液循環變慢，間接使頭皮血液循環減緩，加速脫發[23]；同時囑其加強心理精神的調攝，保持精神愉快，以利疾病早日康復。

2018年11月26日二診：經治療半月，脫發減少，頭皮油膩狀況明顯改善，失眠較前有緩解，已無口苦，舌邊紅，苔薄膩，脈沉細，自訴有疲乏感，故調整用藥，去黃芩、陳皮、半夏，加黃芪20 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、菟絲子10 g，共14劑，早晚分服，日1劑。外用同前。后繼用此方加減內服，結合外治2月余，已無明顯脫發，頭皮膩盡除，頭頂部毛發基本生長正常，毛發稀疏較前明顯好轉。

按 患者近一年余發際線后移，額角處明顯，頭發稀疏、松軟、油膩，西醫診斷為“雄激素源性脫發”，屬于中醫“脂溢性脫發”范疇。患者平素生活習慣不規則，經常熬夜，工作及生活壓力大，氣機阻滯，肝氣不舒，木不乘土，脾虛失運，水液代謝障礙，證屬肝郁脾虛濕蘊，加之患者有抽煙的不良習慣，肝失疏泄，氣血運行不暢，則氣滯血瘀，加速脫發。初診方中應用柴胡、香附疏肝解郁，白芍柔肝斂陰，生白術、生薏苡仁、茯苓健脾祛濕，陳皮、半夏健脾燥濕，生山楂祛除油脂，合歡皮解郁安神，荷葉、蓮子心、黃芩均歸心經，清心安神，梔子清三焦伏火，牡丹皮涼血活血，當歸養血活血，諸藥合用，共奏疏肝健脾，除濕活血之功。二診患者失眠漸好，濕邪漸去，但濕邪素來纏綿難愈，仍需繼續使用祛濕藥物，患者病久肝腎虧虛，故加用二至丸女貞子、墨旱蓮以及菟絲子滋補肝腎之陰。在治療過程中，外用洗劑貫穿始終，內調外治相結合，療效甚佳。