從陰陽平調試論《傅青主女科》治療婦人痛證

劉湘云 袁爍 曾誠

婦人痛證辨證論治的角度眾多，可從臟腑、氣血、虛實等方面論治。究其病機，或是“不通則痛”，或是“不榮則痛”。《傅青主女科》一書中論治婦人痛證，從腎、肝、脾三臟立論辨證，在治療妊娠腹痛、經行腹痛、產后諸痛的過程中，重視調治氣血，固護沖任。

中國古代哲學認為，萬物皆可分陰陽，陰陽之中復有陰陽。中醫學認為，病癥中寒熱、水火、氣血、動靜，亦可分陰陽，不足或過盛，均可致病。婦人之疾，經、帶、胎、產，均與陰陽相關。女性的生命節律，自“七歲”至“七七”之年，自壯盛至衰老，以七為律。七為奇數，屬陰[1]。陰陽消長，伴隨著陰血的溢瀉與漸長，如月相之盈虧，出現月經的周期性變化。中醫以陰陽論治，遣方用藥旨在“陰平陽秘，精神乃治”。《傅青主女科》一書中對婦人痛證的治療，以陰陽平調的角度觀之，亦可悟其獨特之道。

1 氣血相和，陰陽互用

《調經·經水忽來忽斷時疼時止》一篇中，傅青主言：“婦人有經水忽來忽斷，時疼時止，寒熱往來者……誰知是肝氣不舒乎。”風邪外襲，或行于陽分為熱，或行于陰分為寒，致肝氣郁閉，血行不暢而痛。肝屬陰中之陽，其本為陰臟，擅儲血蓄血，卻喜疏泄而善條達，能推動氣行，被稱為“體陰而用陽”，即言其本體與功能的陰陽對立。此病病位在肝，當宣其郁，散其風，令胞脈通，經水行。然如李中梓所言“治風先治血，血行風自滅”[2]，傅青主治經行腹痛亦遵此道。血為陰分，氣為陽分，補肝之陰血，并疏散肝風，可令陰陽平調，經水暢行，則痛自止。

主方加味四物湯中，當歸、熟地、川芎、白芍滋陰養血，丹皮、柴胡、白芍以疏肝行氣，一陰一陽，合而成方。《成方便讀》釋四物湯：“地黃入腎，壯水補陰，白芍入肝， 斂陰益血……當歸、川芎……能養血而行血中之氣者以流動之。”[3]細責之，當歸養血又活血，川芎入血分亦可行氣。白芍滋陰，有古籍謂“白芍則有斂陰益營之力”[4]，與柴胡相合，此為陰中有陽，陽中有陰，陰陽互用。現代藥理學研究發現，四物湯中以藁本內酯、川芎嗪、白芍總苷、阿魏酸和梓醇等為主要有效成分，通過多通路、多靶點，起到調節免疫，增強造血功能的作用[5]。其中，白芍的有效成分主要為白芍總苷，能抑制TH/TS比值失衡，提高造血功能和紅細胞的質量。

2 水火相濟，陰陽相制

《調經·經水未來腹先疼》一篇中，傅青主言：“婦人有經前腹疼數日，而后經水行者，其經來多是紫黑塊……誰知是熱極而火不化乎。”肝郁化火，水火相戰，煎熬成瘀，瘀阻血行。肝火為陽，經水為陰，陰陽相搏，則血不循經而發為腹痛。肝郁久而化熱，熱為陽，陽盛則陰病。當治以壯水之主，以制陽光，補陰而瀉陽，補肝血而瀉肝火，兼疏肝理氣。傅青主治療此病證，施以宣郁通經湯治之，欲瀉肝火，予山梔子，又加丹皮；欲補肝血，予白芍，配以當歸；補瀉得宜，不忘疏泄，遂以郁金、柴胡、黃芩、香附行氣解郁。以陰陽相制之力，行水火相濟之功，則經行而痛止。細究之，方中盡見陰陽平調之功。

《妊娠·妊娠腰腹疼渴汗躁狂》一文中，傅青主言：“婦人懷妊有口渴汗出，大飲冷水，而煩躁發狂，腰腹疼痛，以致胎欲墮者……此乃胃火炎熾，熬煎胞胎之水……故動而不安耳。”此為胃火熾盛，迫津外出而為汗，耗傷肺津則口渴，耗傷腎水則腰腹疼痛、胎無可安。火性炎上，為陽，陽盛則陰病，實則瀉之，虛則補之，故應治以泄火滋水、潤燥安胎。傅青主以息焚安胎湯為方，生地、青蒿為君滋陰清熱，加以花粉清胃生津，人參、白術、茯苓類比四君子湯以助養中焦氣血，佐加一味知母甚妙，歸肺、胃、腎經，可清熱瀉火，又可滋陰潤燥，陰陽并治。傅青主善用白術，意在利腰臍。《名醫別錄》中可知其源，其曰：“白術利腰臍之血。”[6]傅青主在論治陽證、熱證時，施以清熱、滋陰、生津等護陰之藥，亦不忘酌加補氣健脾等固陽之藥，陰陽相制，各不偏盛，則胎安無礙。

《妊娠·妊娠口干咽痛》一文中，傅青主言：“妊娠三四個月，自覺口干舌燥，咽喉微痛，無津以潤……誰知是水虧之甚乎。”婦人懷妊，陰血下注以養胎，腎水匱乏，水不足以制火，腎經火動，則胎不安；火性上炎，耗傷津液，則口干咽痛。《易經》中有“既濟卦”，意為居于下者為火，居于上者為水，火能為水滅，是為水火既濟[7]。《內經知要·陰陽》謂： “炎上者，欲其下降。潤下者，欲其上升，謂之水火交而成既濟。”[8]故須心火下降于腎，腎水上濟于心，心腎協調，水火相濟，陰陽相制，則胎可安，口干咽痛自除。傅青主以潤燥安胎湯治之，以熟地養血滋陰，阿膠、山萸肉補血養血，麥冬、五味子、蛤粉養陰生津，共補陰液，再加黃芩清熱降火，生地清熱涼血，以制虛火，則病瘥。本病津液虧耗之根源在于腎，腎水不足，腎火旺動，反侮于肺，亟需滋腎水、養陰津。潤燥安胎湯重在補腎，兼以補肺，大量熟地黃為君，配血肉有情之品阿膠，補腎以養腎精，麥冬、五味子等補肺取補母生子之意，醉翁之意仍為滋腎陰。腎精不干燥，則火不能爍胎[9]。藥理學研究發現，補腎類中藥能增強卵巢中人絨毛膜促性腺激素相關的功能，提高雌孕激素，以維持正常妊娠[10]。

3 動靜相合，陰陽互用

《產后·產后少腹疼》一文中，傅青主言：“婦人產后少腹疼痛，按之即止……誰知是血虛而然乎。”婦人產后陰血耗傷，血室空虛，血為氣之母，血虛則氣虛，氣血兩虧，胞脈不榮，發而為痛，恰如傅青主所言：“產后之虛疼，尤宜補焉。”然產后多有瘀滯，若貿然投以大量補益氣血之品，恐氣多而郁滯，血多而瘀阻，故補氣養血固然為產后治療之本，但輔以活血通脈之品亦必不可缺。氣雖為陽，其郁滯者為陰；血雖為陰，其暢行者為陽。氣血之陰者為靜，述其形態；氣血之陽者為動，述其功能。產后少腹虛痛者，治以補益氣血，需補其形態，亦需補其功能，動靜結合，陰陽互用，才能相輔相成。考慮產后血虛，且腸多干燥，傅青主予腸寧湯治之。方中既有養血滋陰之品如當歸、熟地、阿膠、麥冬，又有溫通血脈、助運血行之肉桂；人參、山藥、甘草既補益脾氣，又健脾助運；此番氣充血盛且氣行血通，動中有靜，靜中寓動，相得益彰。

4 寒熱合宜，陰陽平和

《產后編下卷·心痛》一文中，傅青主言：“產后心痛腹痛二癥相似，因寒氣與氣上攻于心則心痛，下攻于腹則腹痛，均用生化湯加肉桂、吳茱萸等溫散之藥也。”產后氣血虧虛，又感風寒之邪，食寒涼之物，寒食與氣逆向上可致“心痛”，即胃脘痛，向下可致腹痛。寒為陰邪，陰邪外犯，陽氣不足，寒凝胞脈，不通則痛。當治以溫中散寒止痛，使陰邪去，陽氣生，鼓舞血行，則痛癥可解。傅青主選用加味生化湯，以川芎、當歸養血活血，吳茱萸、砂仁溫中散寒，肉桂引火歸元、大補陽氣。炮姜一藥，溫肝經，暖心氣，守內而不發散，助長陽氣，陽生則陰長。生化湯原方以黃酒、童便各半共煎服，意在取黃酒之活血驅寒、童便之滋陰降火，一陽一陰，旨在祛瘀而不傷陰，溫陽而免辛燥。全方除過滿之陰寒，增不足之陽熱，令寒熱合宜，陰陽平和，胞脈通而“心痛”止。

5 用藥純和，以平為期

《內經》云：“味厚者為陰，薄為陰之陽；氣厚者為陽，薄為陽之陰。”可見，中藥之四氣五味，亦與陰陽相關。中醫遣方用藥，須兼顧陰陽，根據疾病的陰陽偏盛偏衰加以調治。傅青主診治婦人痛證，用藥平和，少用貴藥、峻藥。傅青主對于虛者治以補益，但不過用滋膩；寒者待以溫藥，但避用辛燥；熱者當予清法，但拒過分寒涼；實者非瀉不可治，但攻伐尚留余地。例如，補氣多用白術、茯苓、山藥等，時有加用人參、沙參等；補血多用當歸、熟地、白芍，時有佐加阿膠、山萸肉等；溫陽多用砂仁、黑姜，略施肉桂、巴戟鼓舞陽氣；泄熱多用丹皮、地骨皮、青蒿等清退陽熱，山梔子、黃柏等用量較少。傅青主用藥講求炮制，書中用藥均注明相應炮制方法，如酒炒白芍、醋炒川郁金、蒸熟山萸肉、鹽水浸巴戟天、九蒸大熟地、酒洗當歸、土炒白術等。傅青主遣方用藥時講求輕清靈動，以求至簡，每方多在 6～10味[11]，不追求藥味多樣，要求用藥精當；且其用藥善兼顧大局，協調各方，如在《產后·產后少腹疼》中治療產后虛疼，將補氣養血和行氣活血相結合，強調“補氣而無太郁之憂，補血而無太滯之患”。

西漢思想家董仲舒在《春秋繁露·循天之道》中以陰陽論中和，陰陽和則萬物生，“和者，天之正也，陰陽之平也……誠擇其和者，以為大得天地之奉也”[12]。陰陽平調中蘊含著儒家中庸之道，不偏不倚，中正平和。《中庸》一書中提及： “中也者，天下之大本也；和也者，天下之達道也。致中和，天地位焉，萬物育焉。”[13]這與傅青主用藥純和、以平為期不謀而合。

6 結語

陰陽者，始于上古。陰，古作“侌”；陽，古作“昜”；“侌”意為“正在旋轉團聚的霧氣”，“昜”意為“發散氣體”[14]。陽氣上升，陰氣下沉，幻化成形。《素問·陰陽應象大論篇》提及“積陽為天，積陰為地”，陰陽為有形之體，如水火、天地；陰陽亦為無形之謂，如寒熱、動靜。陰陽對立制約、互根互用、消長平衡、相互轉化的關系，促使萬物各居其位、各司其職。有學者認為，陰陽平衡中包含著現代免疫學相關內容，涵蓋功能的亢進與缺陷、抑制與抗抑制、吞噬與被吞噬、致炎與抗炎等[15]。

因此，行醫者重視陰陽，以陰陽為治病綱領。《景岳全書· 陰陽篇》有言： “凡診病施治，必須先審陰陽。”陰陽平調，則臟腑氣血運轉如常，水火寒熱各行其職，是謂“平人”。傅青主論治婦人痛證，重視氣血相和、水火相濟、動靜相合、寒熱合宜，遣方用藥純和不峻烈，充分體現了陰陽平調觀，值得后人不斷揣摩鉆研。