淺析《臨證指南醫案》中癥瘕積聚的治療經驗

李貝貝 張志玲

葉天士一生診務繁忙，無暇著述，只能將自己的經驗及體會隨時口授于門人弟子，其門人整理的《臨證指南醫案》所載醫案，簡明扼要，實則因其診務繁忙所致，重在對證候、病機、治法、方藥的點破，當代學者認為其中肥胖、痤瘡、早期血管病等屬瘕聚范疇，惡性腫瘤、臟器末期纖維化、陳舊性梗死灶等則屬癥積范疇[1]；如《中醫大辭典》[2]與《中醫內科學》[3]分別將其定義為“腹腔內結聚成塊的一類疾病”與“腹內結塊，或脹或痛的病證”。筆者對其中意趣略有體會，故而將其案中所載之癥瘕積聚病的治療思路淺析如下。

1 審癥切脈，確定臟腑

觀指南中，癥瘕積聚之成因，或由營氣絡結而成，或由情志內傷所致，葉氏擅于從疾病的癥候及脈象中仔細鑒別，探尋病機，如“繆某，脈弦左博，數年胃痛不痊，發時手不可按，肋中拘急，少腹左旁素有瘕聚之形，氣自下焦沖起，為脹為嘔。此乃驚擾嗔怒，致動肝木，乘其中土，胃傷失降，脈絡逆并，痛勢為甚”(卷九394)[4]。該例，以少腹瘕聚、胃痛且嘔、肋急為主要癥狀，瘕邪氣壅滯肝木，胃首當受伐，故見胃痛，肝胃氣逆，故見嘔，弦為肝脈，左按博指，肝經偱行過少腹，過季脅，故見少腹瘕聚、肋急，脈癥合參當屬氣聚，其病位在肝胃，其治依內經治肝三法，正如書中所載“考內經治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”“內經肝病主治三法，無非治用治體”“內經肝病三法，治虛亦主甘緩”，用藥亦為疏肝安木如川楝子、川連、桂枝、白芍、烏梅等藥。

又有“林某，脈左弦澀，少腹攻逆，痛即大便……少腹瘕聚攻逆，其治從疏肝導滯”(卷九395)[4]，二診即點明病機，厥陰肝木郁遏不疏，顯露一斑，弦為肝脈，澀乃氣機不通，其痛位于肝脈偱行之少腹，肝木乘脾，乃見痛即大便之痛瀉癥狀。凡此種種，均可見葉氏擅于從疾病之主要證候及脈象中找尋疾病之關鍵病機，依法治之。

2 視病新久，治從經絡

葉氏《臨證指南醫案·積聚》所載“王某……是初病在經，久則血傷入絡”(卷四128)[4]。是其為疾病所屬經屬絡之大致判斷，葉氏認為的“久病入絡”“久痛入絡”，這是對絡脈病的一種宏觀認識，認為疾病的傳變方向是從經脈到絡脈；癥瘕所載“張某，久痛在絡，營中之氣結聚成瘕，始而夜發”(卷九392)[4]，可見其不僅從宏觀來判斷患者痛久入絡，更有營血之絡屬陰，其病則入夜為甚，從癥狀上為之佐證[5]，正如葉氏所言“陰絡乃臟腑隸下之絡”，是潛行于臟腑組織深處，并成為相應臟腑系統構成成分之一的臟絡和腑絡，陰絡受邪，故入夜則病甚；葉氏論病，不僅限于對絡脈之發揮，更是對經絡辨證有深刻理解，經脈辨證分為部位辨經，即依據疾病主要癥狀所在位置所屬經絡來判斷。

另一種是癥狀辨經，多參考《靈樞經》的經脈病篇的是動則病及是主所生病。如“譚某，瘕聚有形高突，痛在胃脘心下……經水后期，色多黃白，此皆沖脈為病……瘕聚痼結，痛脹妨食，得食不下，痛甚，今月經阻不至，帶淋甚多。病多由沖任脈絡，擾及肝胃之逆亂”(卷九395)[4]。考沖脈之偱行，沖脈者，起于氣街，并于少陰之經，俠臍上行，至胸中而散，考沖脈之偱行部位，故見沖脈之偱行，經過胃脘心下，此即是部位辨經絡，據沖脈之主病，沖脈為病，逆氣而里急[6]，可見其痛逆在胃脘心下，此即是癥狀之辨經，沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，乃為沖脈之偱行所過，沖脈受瘕聚所阻而不通則可見經期延后，更何況沖脈隸屬陽明，兩者相互影響，互為因果。

更有病案所論“沖脈為病，男子內疝，女子瘕聚。今小腹有形，兼有動氣，其病顯然。夫曰結曰聚，皆奇經中不司宣暢流通之義，醫不知絡脈治，所謂愈究愈窮矣”(卷九394)[4]。案中所引，應為任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚[6]，但案中所論奇經不通而至癥瘕，可謂新奇，其因絡脈滯而致奇經虛者，病雖屬奇經，但治在絡脈，亦可見葉氏，熟諳經絡，依病位及癥狀而知病在何經何絡，從而指導臨床診治。

3 顧護胃氣，雖實攻緩

葉氏治療癥瘕積聚之用藥，氣虛則補中以行氣，氣滯則開郁以宣通，血衰則養營以通絡，血瘀則入絡以攻痹，看似常法，實則暗含深意，而其所用之攻法，則多緩多曲，時時顧護胃氣，祛邪以傷脾為禁；葉氏臨證可貴之處在于陰陽辨證不偏執一端，雖倡胃陰，亦不忽視胃陽[7]。若患者雖有邪聚，仍恐病久耗傷正氣，若過用寒涼之物，或者過用攻邪之品，恐傷脾胃，正如癥瘕中趙某案中所論“醫藥消導寒涼，不能中病，反傷胃口，致沖脈上沖，犯胃為嘔，功胸痞塞，升巔則昏厥”(卷九394)[4]。其中明確指出，若藥不對癥，且誤用消導涼藥，則不僅無益于病情，反而傷其脾胃，癥狀百出；葉氏認為：“胃為水谷之海，多氣多血之鄉，臟病腑病，無不兼之，宜補宜和，應寒應熱，難以拘執而言。若努力損傷者，通補為主。”[7]《蘭室秘藏》也有云：“血不可不養，胃不可不溫，血養胃溫，榮衛將行。”胃陽虛易感寒生濕，血亦凝泣難行，葉氏多以溫陽益胃之法益氣溫陽，通調陽明。

又有“葛某……攻堅過急，藥先入胃，徒致后天氣乏，恐脹病必至矣”(卷九396)[4]。更是強調了若藥性過烈，攻邪過急，后天脾胃受損，運化、受納功能受損，可能會導致脹滿疾病；脾胃在臟腑中的重要地位是因為其輸布水谷精微、交通上下和灌溉四旁，人體正氣因而生生不息，臟腑皆能安和。若中氣失運，水谷精微不能布散，難以榮養他臟，則上下交亂，諸恙蜂起，百病叢生[9]。

葉氏在對于氣機不暢的患者予理氣藥時，也是時時注意，氣滯雖以理氣之品，仍不忘氣行太過且時時提防，以免辛散之品暗傷脾胃；葉氏所論“夫肝木上升，必犯胃口，遂脹欲嘔”。在治療上葉氏也提出“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾”“治胃必佐瀉肝，制其勝也”的觀點，如案中“繆某……初起或理氣獲效，久發中衰，辛香氣燥，脾胃不勝克伐矣。議疏肝木安土為法，冀其漸緩”(卷九394)[4]。

若所用之藥有傷胃之慮，則用攻邪之品，仍不忘改變劑型以丸劑緩圖，免傷其胃，案中有“某……病由肝失暢達，木必傳土，胃氣受侮，病久入絡，氣血兼有，緩圖為宜，急攻必變脹病”(卷九394)[4]。其結合病人之病情及體質，未求速效，而取緩攻。

且葉氏細察病情，若見脾胃有受損之嫌，則及時予安土之法，如“王某，瘕聚季脅，漸加煩倦減食”(卷九395)[4]，其加以人參、茯苓、甘草補脾胃為主少佐疏膽之品；又有“王某，少腹已有瘕形，食又減半，當此年犯干血勞慮”(卷九396)[4]，用藥則加以茯苓、白術健脾益氣，寥寥處方之中，無不透露葉氏顧護脾胃之思想。

4 貫通諸法，丸膏兼施

葉氏一生好學，融古創今，能夠靈活依據患者體質及疾病病機靈活用藥，以最適宜之劑型用于患者。葉天士云：“潔古東垣，于內傷夾滯，每制丸劑以緩治，取義乎渣質有形，與湯飲異歧。”葉氏丸劑常有兩者用法，其一，以有形渣質之丸，治有形積滯之證，取同氣相應之義[10]；其二，慢性久病常用丸劑。葉天士認為：“久必入血，湯藥焉能取效，宜用緩法，以疏通其絡。”湯劑蕩滌腸腑[10]，其藥液不在胃中久留，故難滲入血絡而祛宿邪。而丸劑崩解緩慢，作用持久，可徐緩而治之。如積聚案中馬某及陳某(卷四128)[4]，胃腸積聚而病者，乃仿潔古、東垣治胃腸宿病取丸藥緩攻；王某(卷四128、129)[4]，因氣鈍血瘀日久而致胸脅癥瘕，乃考仲景之勞傷血痹諸法，配入蟲蟻迅速飛走諸靈加水稀糊丸，且以無灰酒送服，不僅仿仲景以蟲類藥治丸劑以緩法松動病根，而且配合無灰酒以助丸劑宣通氣血，疏通絡脈，且因有血者走血，方中之蜣螂、蟄蟲乃血肉之品以入血分，配以酒服更有矯臭，掩蓋藥物不良氣味之功效，可謂心思縝密，令我輩后學者，嘆為觀止；又如癥瘕案中之柳某(卷九393)[4]及程某(卷九395)[4]分別以紅棗湯及艾棗湯送服蔥白丸，雖以丸藥緩攻仍不忘佐以棗湯送服以護胃氣，更有用湯劑化服丸藥者；且葉氏云佐以辛香是絡病大旨，制丸藥除水泛外，故常予香附練汁取草木之辛香泛丸以增強宣通，予辛散之姜汁、蔥汁泛丸以助通絡，將新鮮的藥物搗爛或研磨后，濾清所得的自然汁。此種賦形劑制備簡便，具有藥鮮汁醇、氣味俱存的特點[10]，且其以不同藥汁泛丸之制法頗費巧思，為我后學者可師可法；

若患者正氣尚可，雖有積聚癥瘕，常以區區湯散可效，若為虛瘕，則以和營理虛之湯劑配合膏方并用，緩治久服共奏理虛之功；葉氏常以藥汁入湯[11]，若患者宿患胃疾，則可加入姜汁取其開胃、化痰之攻，若以生姜，則辛散有余，和潤不足矣；以降香汁、香附汁入湯劑，除其有行氣活血之功效外，更增強其散利之性，其取汁而用之，異于常法，卻又倍效于臨床。

5 順天察運，依時設防

《素問·寶命全形論篇》云：“人以天地之氣生，四時之法成。”[6]《靈樞·順氣一日分為四時》云：“春生、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應之。”[12]人處天地氣交之中，應四時以生長化收藏。人體色脈變化隨著四季之變換，無論生理病理方面，均有一定規律，葉氏熟悉內經運氣之理，且靈活用之于臨證，如積聚案中“葛某……近日痛瀉，恐延秋痢”(卷四128)[4]，案中肝木犯土，虛中夾滯之瘕疝，若診治不及時，恐木火之余威而致脾胃之水谷運化不通而致濕熱蘊蒸，灼氣傷血，若入秋則燥邪為泛，燥易傷津耗氣動血，以助痢疾為患。且癥瘕案中之王某(卷九395)[4]，因膽木克脾乃致瘕聚季脅，葉氏認為此乃入夏則陽氣浮于外而虛于里，外在之陽氣發散太過，則可能汗多而脈散大，即案中所謂土過旺而致氣泄且傷于暑，治宜泄少陽之時補太陰。葉氏深通天人相應之理，臨證之際多加設防。