少陰急下證下不厭早的學術探究

馮嵐嵐 關慶亞 王階 胡坤 朱爽

“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”此為少陰病之提綱，總的病機為心腎不交。提到少陰病，對其普遍認識為里虛寒證，表現為四肢厥冷、下利清谷等，即少陰寒化證，心腎陽虛為少陰病之本證，以四逆湯、附子湯等溫里即可，此為“益火之源，以消陰翳”之治法。然腎為陰陽之本，寓于水火之中，少陰病亦可從陽化熱，表現為心中煩、不得臥、胸滿等心腎不交陰虛火旺證，黃連阿膠湯、豬苓湯等以“壯水之主，以制陽光”。少陰病為疾病發展的中后期，多有死證之說，亦可出現陰陽兩虛證。八法中，少陰病還有一獨特的下法，諸家醫者對此學術爭論不休，今筆者對其做出闡釋。

1 下法應用的重要性

1.1 下法理論源流與發展

下法即停留在胃腸的有害物質從下竅排出，從而達到祛除病邪的一種治法。下法最早見于《內經》“其下者，引而竭之”“留者攻之”等論述。仲景創建的承氣類方，使下法應用于臨床。金元時期，寒涼派與攻邪派推動了下法的發展。明清時，隨著溫病學的形成與發展，將下法推向了高潮。其中吳又可提出“邪為本，熱為標，結糞又其標也”，他認為勿拘于下不厭遲，若邪尚在可頻下等為指導臨床提供了依據。

1.2 下法適應癥與禁忌癥

下法在臨床中治療的病證主要有腹滿、黃疸、腸癰等，為祛除瘀血、熱毒、痰飲等結實證。葉天士認為運用下法必觀之于舌象，若苔見黃甚、灰黃、老黃色等皆可下之。尤在涇[1]認為必有實滿之證，方可下之。下法主要以寒溫、峻緩及攻補兼施而論治。吐下之余，定無完氣，故下法需慎用，中病即止，下法易傷陰液，宜聯合滋陰法，攻補兼施而辨證施治。下法在危急重癥方面往往有力挽狂瀾之功，若運用得當，則邪去正安。此外下后宜補宜養，調理飲食，勿傷胃氣。

2 下法宜早在少陰急下證中的重要意義

2.1 少陰急下證之病因病機

《內經》言：“邪入于陰經，則其臟氣實，邪氣入而不能容，故還之于腑”即“中陰溜腑”理論。《傷寒論》曰：“陽明居中……萬物所歸，無所復傳……少陰轉屬陽明……故予大承氣湯下之。”陽明失下，熱迫少陰，而少陰尚能驅邪外出，轉出陽明，則出現“大實如羸狀”。少陰病病因病機總歸熱盛、水虧、土燥，熱盛煎灼津液，少陰水虧致陽明土燥，處于惡性循環中，出現真實真虛，需急下方能熱除、腑通、陰存。

2.2 少陰急下證之下不厭早的運用

2.2.1 少陰病急下證之口燥咽干宜下不厭早運用下法 《傷寒經注》言“少陰病，傷寒傳經五六日，今二三日即出現口燥咽干之癥狀，得知腎水已虧[2]，若待到五六日，則腎水枯竭”。《醫宗金鑒》：“二三日，即口燥咽干，其人必然胃火素盛，腎水素虧，熱邪煎灼腎水，水虧則土燥，土燥則水更虧，若到腎水告竭，下之則無意，需急瀉胃腑，使熱自除，以救腎水。”[3]提前出現口燥咽干之癥狀，臨床見此，當極其重視，下不厭早以救腎水。

2.2.2 少陰急下證之自利清水、色純青宜下不厭早運用下法 《醫宗金鑒》：自利清水，此所謂下利無糟粕；色純青，即下的盡為污濁之水，體現其病情較重，病勢復雜。張錫純[4]認為伏熱之邪寓于肝腎之中，肝為腎助熱行氣之力太過，膽汁因熱邪妄行，故自利清水、色純青，此時體現少陰病病位在心腎，涉及肝膽。燥結尤甚，物極必反，火極似水，致使熱厥，故宜通因通用之治則，下不厭早，急下熱邪以存亡失之陰液。

2.2.3 少陰急下證之腹脹不大便宜下不厭早運用下法 《醫宗金鑒》：六七日，腹脹不大便，體現胃中宿食停聚，即以通治塞之正治法，宜大承氣湯急下之，否則延誤病情出現翁干杯罄之狀況。錢天來[5]認為此少陰之邪，復還陽明，為臟出腑之典型，六腑以通為用，需急下之。柯雪帆[6]認為：因虛致實，胃腸功能運化不利而結聚。急下燥熱之邪，使邪有出路，方可再安心腎之虛。

2.3 三急下之陽明燥熱與少陰水虧互為因果，亦需早下熱結以存陰液

《溫病條辨》言：“溫邪久羈中焦陽明燥土，先竭胃津、而胃土克腎水。”[7]提示需除燥熱之邪，救亡陰之腎水。吳佩衡認為陽明、三焦、少陰下法，均為壯火食氣，待孤陽不生，則亡陰而死，體現陰陽之互根。陽明尚有緩下、輕下、陽明急下證，需痞滿燥實四癥見，癥狀彰顯，熱勢深重，需蓋底抽薪，截斷傳變。少陰急下證，陰津本虛，恐陰液虛脫，故不侍癥狀彰顯，當急攻之，較之而言，少陰急下病情更為錯綜難辨。

2.4 從瘟疫、病程、體質看待少陰急下證之下不厭早

胡希恕[8]親身體會此病證，認為本病為瘟疫，他認為“熱結旁流”即青黑色的污濁之水，味道異常難聞，急排水熱之毒，尚有生機。《傷寒來蘇集》從病程上很好解釋了少陰病急下證的發展，病位在心腎，涉及脾胃[9]。二三日時，下不厭早，急下熱邪，不待腎水枯竭而無力回天。少陰陰虛體質的病人，易患陽明病證。“留得一分陰份，便有一分生機”，急瀉腑實，使熱自除，以救陰虛之本，若畏手畏腳，則腎水告竭，延誤病情，錯失良機。

2.5 下不厭早重早下以治標求本截斷病情發展

《內經》曰“先病而后生中滿者治其標……小大不利治其標”，提示治標通腑。吳又可認為承氣方并非特意為結糞而設，不必悉具，滿足痞滿之癥狀，加之黃苔之熱象，即可下之。此方為攻逐腸道疫邪，貴乎早下以逐邪治本。吳鞠通認為此病的根本為燥熱，倘若燥熱不除，只是滋養肝腎，猶如揚湯止沸，無濟于事，為免于陰血耗盡或氣機阻滯而死，當急下燥實，通腑瀉熱，實為根本。葉天士認為下法須審證度勢，“有是證則投是藥”，當機立斷，不可貽誤時機，早下則邪有出路，釜底抽薪以逐疫解毒、泄熱存津。攻邪宜早，急下存陰以扶正，通腑暢氣平氣機，防止傳變，扭轉病勢。

3 從臨床病證闡釋下不厭早

吳又可認為開門逐邪，使邪有出路，為第一要義[10]。大黃攻而不守，為通降六腑之要藥，通六腑之氣而達安五臟之功效。枳實與厚樸能調暢氣機，通腑以瀉中焦脾胃之實滿。

研究表明大承氣湯在治療膿毒癥患者，能顯著降低胃出血、腹脹等癥狀的發生，緩解胃腸功能衰竭。現代藥理研究顯示大承氣湯可以抑制和清除IL-6、IL-8、TNF等炎癥因子[12]，提高機體的免疫功能[13]，阻止急性胰腺炎的發展[11]。下法在臨床中治療肺心病急性發作可明顯改善癥狀，提高療效[14]。瀉下利水法(含大黃)治療高血壓，總有效率達94.9%[15]。除大量補液、多巴胺類急救外，急下存陰法在治療休克患者，亦發揮其顯著價值[16]。有學者認為黃疸用下法乃治“本”之法，使肝氣暢，則病可去。

4 思考下不厭早治未病既病防變的思想

少陰急下證為少陰之壞病，為危急而設。此為熱灼津液，少陰水虧，陽明土燥，真實真虛，虛實夾雜之證候。燥熱邪氣無所依附，隨積滯排出體外，達到瀉熱通腑、急下存陰之目的。正所謂觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。以下代清，不拘于燥屎的形成與否，但求陰津存，氣機暢，急則治其標，急下之截斷疾病的傳變，方能安心腎之虛，此為治未病之思想。臨床中要求醫者善用而慎用大承氣湯，明辨病因病機，急下存陰，挽救于危難之中。此外尚需辨明正氣盛衰，感邪輕重，病情緩急而恰當使用下法。考慮個體差異，從整體上把握急下法在治療急重癥方面別具特色的優勢。同時慎用下法，中病即止，下后亦需調理，顧護脾胃之本，把握時機，下不厭早、急下在疾病的發展中甚至有著起死回生之功效。