舒馳遠《傷寒集注》初探

李敏 荊魯

《傷寒集注》為清·舒馳遠所著，在繼承《傷寒論》學術思想的基礎上，舒馳遠認為《傷寒論》原著亡軼于戰火中，后人整理編次往往不得其真，因此從臨床實踐出發，以自身學術見解對全書六經證治進行較為系統、規律的梳理和歸納，摒棄了原書錯雜處方，否定五行、標本中氣等襲虛導空之談，重視仲景六經分治的辨證方法。舒馳遠的主要貢獻在于，重視并發展六經辨證體系，重新厘定六經定法，崇尚百病皆應從六經論治。并從病因病機、遣方用藥等各方面對傷寒論原文進行廣泛、深刻的闡述，不拘泥于古代醫家注解，從而形成了獨樹一幟的傷寒體系，其所創立的傷寒學術體系對傷寒、溫病以及內外婦兒各科皆有指導意義。筆者讀之甚覺其立論思路清晰明了，現僅就《傷寒集注》的讀后感簡述之。

1 六經新論：尊崇經典，闡幽發微

舒馳遠繼承喻嘉言學說，并依據自己的理解對《傷寒論》原文重新歸納分析，將與仲景原意不符的方劑進行刪減，根據自己的臨證經驗重新擬方，以闡明六經證治規律。《傷寒論·辨脈法》曰：“風則傷衛，寒則傷榮，榮衛俱病，骨節煩疼，當發其汗。”舒馳遠受經典啟發，認為太陽篇當遵從方有執、喻嘉言提倡的“三綱鼎立”立論，以“衛中風”“營傷寒”“營衛俱中傷風寒”三大證分統太陽經證，并分別以桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯三方為綱，口渴、小便不利之太陽腑證治以五苓散。風寒化熱傳入陽明，舒馳遠認為陽明病來路由太陽，去路趨少陽，故按照邪氣所在部位之深淺將陽明病分為太陽陽明、正陽陽明和少陽陽明，外邪初入陽明，表邪有余者，法主葛根解陽明之表；邪氣盡入胃腑，察其淺深，斟酌于白虎、承氣諸法之中；邪氣流溢少陽，未離陽明，參合少陽法于微蕩胃實之方中。歷代醫家解釋少陽病理，多從膽和三焦的病變入手，舒馳遠則提出少陽也有經、腑兩證，往來寒熱、胸脅苦滿等癥見于在經之風寒，以柴胡湯解少陽之表；口苦、咽干、目眩為少陽腑病變證，以黃芩和解少陽里熱。脾失運化故太陰見諸多飲證，以溫脾滌飲法治之。邪入少陰，化熱者主黃連阿膠湯，化寒則主以四逆、真武之類。舒馳遠將厥陰證分為純陽無陰、純陰無陽、陰陽錯雜三類，對于“熱深厥亦深”之陽厥證，法主破陽行陰，取三陽經治法；對于陰厥之證則依少陰證治法驅陰回陽；陰陽錯雜之證法主寒熱互投，以去錯雜之邪。

依據《傷寒集注》中六經的重新論述，可見舒馳遠認為六經的病理變化是在相應的臟腑經絡病變基礎上發生的，只有在機體病理狀態下才能反映出各經的病理癥狀分界[1]。正如惲鐵樵所言：“六經者，就人體所有之病狀，為之界說者也。”機體正氣與邪氣斗爭，涉及的臟腑經絡生理功能失常就會有六經的病理反映。六經證候變化多端，但皆有主證為綱，但凡主證存在無論相兼何證均可辨出相應經證，傷寒六經之法并非以原文束縛后人思想，而是為了讓后世學者在面對錯綜復雜的證候時，有章可循、有本可依。舒馳遠在繼承經典的基礎上，從另一角度對六經重新進行闡釋，有助于讀者深入理解六經的內涵。

2 辨證方法：六經辨證統攝諸病，八綱辨證相輔相成

柯韻伯在《傷寒翼論》中提到：“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制”，這種以六經辨證為傷寒核心、傷寒與雜病共論的觀點與舒馳遠有不謀而合之處。舒馳遠認為百病不應拘泥于時節、邪氣性質、來路等，皆當從傷寒六經角度論治。人體臟腑經絡、營衛氣血的生理、病理變化是六經辨證的根本[2]。六經辨證包含了八綱辨證、臟腑辨證，高度概括了疾病的發病規律，六經辨證為宏觀大局，辨六經的每一部分包括辨病位的表、里、半表半里，辨病性虛實寒熱。《傷寒集注·六經定法》言“病有陰陽之辨，不得其法，無從分認”，六經辨證、八綱辨證均以陰陽辨證為綱，根據正邪斗爭和陰陽勝復情況分為三陰、三陽證[3]。舒馳遠尊崇六經辨證體系，認為從定性、定位的角度可概括諸多疾病，如在產科醫案中，見產婦壯熱無汗、頭項腰背強痛，定為太陽寒傷營證，處以麻黃湯后順產一子；再如見孕婦有枯燥、心煩、渴欲飲冷，汗出惡熱，大便秘結，口苦咽干癥狀，定為陽明經、腑兩證加少陽證，處以白虎湯、調味承氣湯合黃芩；可見舒馳遠在治療疾病時，不拘泥于疾病的形式，通過疾病癥狀，辨別病位與病性從而定經、定方證，有是證用是藥，只有充分掌握六經辨證的方法，迅速判斷出患者的主要病機，實施正確的治法，才可收到良好的效果。舒馳遠在繼承的基礎上也有所發揮，如強調對患者四診信息的把握，以加強對病機的認識，在治療風疹患者時，舒馳遠就以舌苔為主要切入點，結合諸癥認為因真陽虛衰不能蒸騰津液而致舌干燥起刺，定位在少陰經，最終以補火植土溫散少陰寒邪而收功。

舒馳遠提倡：“凡病總不外乎六經，以六經為法，按而治之，無不立應。”教導后世以六經之法為綱目，有一經見證，即用一經之法，書中指出經腑證并見則表里兩解，合病、并病者則諸經之法合用，陰、陽經證并見則需權衡病情輕重，如三陽證與三陰證同見者，當解表、溫經合用，若里重于表，則只溫里，不必解表。

3 治療疾病：陽虛陰湊為致病之源，提倡溫補之術

3.1 陽虛陰湊為致病之源

《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者若天與日，失其所則折壽不彰，故天運當以日光明”，指出人體生命活動全賴陽氣的充足。《素問·調經論篇》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，可見寒邪是耗傷陽氣的主要病邪，陰盛陽衰是主要的病理表現。《傷寒集注·真陽論》中提到：“惟在外、在上、在中之陽衰微不振，陰氣乃始有權。”舒馳遠反復強調“陽虛陰湊者，因其陽虛而陰乃湊也”，陽氣不足，轉運無權，陰氣乘虛而湊是導致傷寒的重要原因。衛陽虛餒，無以御邪，風寒邪氣犯及營衛而頭項僵痛、惡寒；胸陽衰微不振，邪飲上泛胸膈而發眩冒、心下痞硬、嘔吐或作結胸、心下悸；脾陽受傷，邪飲旁流入脅而脅下滿痛；汗、吐、下后耗傷陽氣，邪飲流溢四肢關節而溢飲、身重、痿痹可作；脾胃氣虛，飲邪聚積下焦而小便不利、泄瀉下利；可見，陽虛陰湊所致病理變化遍及表里內外諸病，散見于六經諸證。后世醫家黃元御在《四圣心源》中亦指出“陰易盛而陽易衰, 故濕氣恒長而燥氣恒消。陰盛則病, 陽絕則死”，強調陽氣為人身之本，不可攻伐、郁滯，調養氣血當首推崇陽之法。

3.2 提倡溫補之術

3.2.1 固護脾陽 舒馳遠所處年代正是溫病學派鼎盛時期，寒涼清泄藥物的濫用往往愆滯氣機，一定程度上影響了人體陽氣的正常升發。舒馳遠重視人體陽氣，強調疾病發展過程中陽氣所起的積極作用。《傷寒集注·卷八》言“六經之證，未有能外太陰者，以脾為一身之主，脾氣強健，何病不愈？否則，諸法皆不驗矣”“太陰篇之法獨略，非略也，散見于六經耳”，六經賴脾胃之氣以斡旋，脾胃乃六經之根本。中焦如軸經氣輪，氣機旋轉升降如常則諸證不起。舒馳遠認為脾陽最為主要，為人體發育之元、先天之本、養生之火種，并指出太陰病始終貫穿六經之中，因此治法尤其重視培補中土陽氣。如腹脹滿者之調胃承氣湯證，舒馳遠認為“乃吐傷上焦清揚之氣不能宣化，而濁陰之氣壅塞胸中，而為脹滿”，不當予承氣劑，主以健脾和胃之法；少陽柴胡桂枝干姜湯證，舒馳遠言：“微結者，乃為胸中之陽不治，而飲邪上逆，頭汗出者，在上之陽不固。”法當回陽滌飲，胸脅滿責之懸飲，故用草果、芫花，渴而不嘔、小便不利為太陽腑證，宜兼五苓散，陽氣不足當去性寒之栝樓根、牡蠣及發散陽氣之桂枝，處方總以溫振陽氣為主；邪入三陰，陽氣本虛，水邪乘勢而動，故寒利，嘔吐、厥逆等證皆可見之。

胃主降濁，脾主升清，若脾陽不足，中焦運化失職，則清陽下陷，濁陰上逆，因此，舒馳遠主張扶陽抑陰，以“勞者溫之”“損者益之”為大法。《傷寒集注·黃芪白術不固表》言：“三陰虛寒，諸證必當溫補并用？若但驅陰散寒，而不知及早重用芪術，則寒雖去，而虛不能回，甚且不治矣。”因此，即使少陰虛寒，舒馳遠唯恐驟用真武、四逆回陽不速，迂緩無功，往往先以黃芪、白術溫補中宮之陽，則火種不致滅也，黃芪、白術暢胸膈、醒脾胃，上焦得通，中焦得運，氣機方可正常運行。機體氣機開暢，諸藥藥力方可徐徐輸達病所。當代高建忠教授認為治病需要王道，王道的基本特點是先求無過，用藥不損傷人體正氣，再在無過的基礎上求有功，醫者的目的不是治好病而是幫助患者恢復健康，這種王道的治病理念在舒馳遠的學術思想中也有所體現[4]。舒馳遠以溫陽法作為重要治法貫穿全書，是《傷寒論》顧護陽氣、培正固本學術理念的體現[5]，為后世扶陽理論的創立和發展奠定了良好的基礎，對于今天的臨床治療仍有指導、借鑒意義。

3.2.2 善用灸法 《傷寒論》中的灸法具有通陽復脈、溫陽抑陰、升陽救逆、扶陽固脫之功，湯液固然有溫陽散寒、升舉固脫之力[6]，但其回陽救逆速度不及灸法，因此，《傷寒論》中時逢危急重癥，急施灸法以回其陽。舒馳遠繼承了《傷寒論》注重灸法的治病思想，每于真陽耗竭，四逆輩不能奏效時，善用灸法以升舉陽氣、溫通氣化、引陽外出、增強藥效。如治療腎精傾泄、真陽下竭之虛寒人，以生姜一片置于百會，灸艾火以升陽，待陽氣回轉，再與四逆加芪、術等收功。傷寒大家劉渡舟先生亦提倡危急之時可用先灸后藥之法，《傷寒論講解》中曾指出：“虛寒下利日久，勢必造成陽氣下陷，陰液涸竭之證，然考慮到陽虛陰傷，有形之陰液不能速至，而無形之陽虛則必須先顧。因此，治療則‘當溫其上，灸之’，以溫陽消陰，急救于頃刻，然后才容煎煮藥以固陽扶陰。”[7]

4 拈出本氣，用作主腦

舒馳遠將“拈出本氣，用作主腦”作為臨證治病的另一重要準則，何為“本氣”？《傷寒集注·形色論》言：“若察其本氣無虧，飲食有味，二便如常，精神爽慧，手足溫和，其候無內證矣。”《傷寒集注·卷一》曰：“陽脈微者，是里氣虛而邪亦不能傳里，法當發表藥中兼以扶其本氣則俱得之矣。”可見，本氣即為里氣、臟腑經絡之氣，是人體一派輕靈生生之正氣，其狀態有虛實之分。如舒馳遠對芍藥甘草附子湯和調味承氣湯兩條方劑進行分時，認為二者的本質差別在于“本氣不同也”，一為真陽素虛之人，陽虛為本；一為真陽素旺之人，陰虛為本，此即本氣不足的兩種表現。《傷寒集注·女客要訣》曰：“或本氣多火，迫血妄行。”《傷寒集注·卷一》曰：“本氣燥熱宜加歸地，滋陰助汗”，則是對機體本氣過盛致病的闡述。

舒馳遠對本氣的認識在病位上也有所體現。從書中“病在陽明”“侵太陽之經”“入少陽之腑”等說法可以見得，舒馳遠認為，六經本身無所謂傳變，其傳與否，僅與受邪的性質有關，《傷寒集注·卷一》言：“傷寒之邪， 化熱則傳經，未化則不傳”，而六經僅作為受邪之部位。六經以所處疆界不同，所稟臟腑氣血津液寒熱各異，故各自有氣化之機，即為六經本氣的另一種體現形式。如以陽明經為例，《傷寒集注·卷四》曰：“胃有燥熱，無論三陰三陽、表寒里寒皆從熱化。所謂萬物所歸無所復傳，任爾寒勢方張，一見陽明，自當革面。”因胃為水谷之海，多血多氣之沖，胃中素有燥熱，陽明以胃實為正，少水多火。他經受邪一旦經汗下，津液被奪，則邪氣隨燥熱而內結，即使陳寒之邪亦轉而為熱，稱轉屬陽明。可見本氣的虛實寒熱不同，對于六經疾病的病理變化有著重要影響。再如少陰病中“少陰前后二篇，寒熱迥別，治法亦大相懸殊，推其源頭，標同而本不同也。蓋腎中真陽素虧之人，陰寒是其本，邪入少陰，則必挾水而動；若腎中真陰素乏之人，陽亢是其本，邪入少陰，則必挾火而動”，黃連阿膠湯、豬膚湯、豬苓湯等養陰清火之劑與四逆、吳萸、附子湯之溫陽散寒之方，皆是依據病者本氣陰陽虛實不同而辨證立之。因此舒馳遠臨床辨證之時重視對本氣的體察，往往“驗其虛實，依法用藥，方能中肯”。

5 不囿古人陳說，用藥別具只眼

5.1 理論創新

舒馳遠憑借深厚的理論基礎和扎實的臨床實踐經驗，深入探討《傷寒論》學術思想，其對于書中諸多千古遺留的問題，敢于打破常規，提出自己的獨樹一幟的見解，對后世啟發甚多。如舒馳遠對少陰證“少陰負趺陽為順也”有出其不意之思索，其認為少陰水也，趺陽土也，外邪挾水而動為嘔，為咳，為魄汗，為腹痛下利，此少陰勝而趺陽負，治當補火培土，以御其水，故謂少陰負為順；若外邪挾火而動，陽盛傷陰則心煩不眠，口燥咽干，腹滿便秘，此為趺陽火亢，當急奪其陽以救腎水，當以大承氣急下存陰，倘遇少陰本氣虛餒不敵土郁化火之氣，豈可再受土實奪下之法以劫之？故謂“此時少陰萬萬不可負于趺陽也”，正如《金匱要略·百合病狐惑陰陽毒病脈證并治第三》所言：“見陰攻陽，乃復下之，此亦為逆。”

5.2 用藥特色

舒馳遠對藥物有獨到見解。如否定“桂枝監制麻黃之猛”的說法，認為桂枝走于衛分，麻黃走于營分，麻黃湯中用桂枝，外導麻黃于衛，以引營邪外出，奏陰陽互根之妙，故認為桂枝非制約麻黃而實有助麻黃發表之功也。其用藥重視區分氣分、血分，指出病在氣分者，不可用血分藥也，若妄投之，則有陰愈長陽愈消之弊，如太陽腑證是膀胱氣化不利，病在氣分，不當用血分之藥，故于五苓散中去入血分之豬苓，加以桔梗開提肺氣，使膀胱轉運而行其化。如桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主治外邪搏入血分所致驚狂，方中蜀漆專入血分，破血逐瘀、祛邪安神，而牡蠣澤瀉散所用蜀漆則為常山苗，苗走氣分而行水，因病在氣血各異，故二者用藥不同也。其對附子的應用也有獨到的見解，如陰邪直中，埋沒真陽，此為陰盛而陽不虛，法宜生附子以急驅其陰，熟附子不可用；若真陽外亡，陽虛而陰不盛之證，當用熟附子回其陽，生附子無功；若陽虛陰盛并見，當以生熟附子并用。

6 舒馳遠學術思想局限性

舒馳遠在解讀《傷寒論》時，有創新也有不足：(1)對脈學的認識：如“小陷胸湯”中原文脈象“浮滑”，舒馳遠指出前文“脈浮滑”對應下血之證，此處對應小結胸病，處以小陷胸湯，非仲景原意。這種以經典原文解釋原文的思想難免有牽強附會之意，痰熱結于胸脅，正邪交爭，氣血浮越故脈象浮滑，以黃連苦寒開結泄熱、半夏辛燥散氣化痰、蔞實干寒潤滑, 一助黃連以泄熱, 二助半夏以化痰，可奏全功，仲景學說當在理解經典原文的基礎上靈活掌握疾病的病機與治法，以期更好的指導臨床；(2)認為“未有陽虛不眠者”，干姜附子湯條下有“晝日煩躁不得眠”，舒馳遠認為失眠當為陰虛之證，凡陽虛者，必身重欲寐。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者, 精則養神, 柔則養筋”，即指出了陽氣對于溫養精神的重要作用，舒馳遠斷然認為陽虛則寐的學術觀點未免有偏頗，中醫學習當培養思辨的能力，方可在實踐中靈活運用。

7 小結

舒馳遠以《傷寒論》為學術基礎，突破了傷寒獨解外感病之常規，頗具特色的厘定六經之法，其重視溫補陽氣的學術思想為后世“火神派”開創先河，對火神派溫補陽氣學說的形成和發展產生了深遠的影響，鄭欽安所著《傷寒恒論》即遵舒馳遠傷寒思想挨次發明。舒馳遠對于傷寒六經論治的發揮不止如此，書中尚有多處卓然一幟、構思精巧之理論，令筆者大開眼界。其在學術上的創新精神為后世如何繼承和發展中醫學術理論開辟了新途徑，值得深入探討和借鑒。