《理虛元鑒》“治虛三本”理論在慢性再生障礙性貧血中的運用

陳成順 蘇鑫 趙同德 許亞梅

汪綺石，明末醫家，是中國醫學發展史上全面論治虛勞病的中醫大家，所著《理虛元鑒》是其論治虛勞病學術經驗的集中體現，詳細記述了虛勞的辨證、立法、方藥。“治虛有三本，肺脾腎是也”[1]，提出虛勞宜從肺脾腎三臟辨治。“治虛三本”理論對于多種虛損疾病仍有切實的指導價值。很多血液系統疾病主要表現為長期虛損虧耗之像，不同程度的氣血陰陽虧虛常兼夾并見，尤其是絕大多數慢性再生障礙性貧血(簡稱：再障)患者，病程較長，以虛勞內傷為主要病機，常見乏力、面色無華，或有出血，時有兼夾內傷發熱或有內傷基礎的外感發熱。縱觀再障疾病全貌可參考“虛勞”“血證”“髓勞”“內傷發熱”等疾病辨治，脾腎虧虛為主要病機，常以“虛則補之”為大法。《理虛元鑒》提出的“治虛三本”可作為當代辨治慢性再生障礙性貧血的理論指導，筆者結合現代研究對其進行淺析。

1 “治虛三本”具體內涵

1.1 “治虛三本”——肺脾腎

《理虛元鑒》云：“治虛有三本，肺脾腎是也，肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之本，治肺治腎治脾，治虛之道畢矣”，明確提出治療虛勞可從肺脾腎三臟進行辨治。“肺為五臟之天”是指肺獨居于上，覆其四臟，司諸臟之治節，故《類經》云：“肺主氣，氣調則營衛臟腑無所不治。”飲食水谷之精微，由脾蒸發，歸于肺臟。故綺石先生云：“肺司治節之令，乘清肅之化，外輸精于皮毛，內通調乎四瀆，故飲食水谷之精微，由脾氣蒸發之后，悉以肺為主，上榮七竅，下封骨髓，中和血脈，油然沛然，施于周身。”故肺氣一傷，百病蜂起，五臟失用、氣血失調，虛勞乃成。“脾為百骸之母”是指脾主運化、統血，為氣血生化之源；且居于中，為升降之樞，布輸水谷精微，濡養人體臟腑百骸。綺石先生云：“人之一身……惟脾胃獨居于中”，“中央旗幟一建，而五方失位之師，各統其列”。若脾失健運，生化失常，升降失利，則氣血虧乏，精微停滯，內不能灌溉五臟六腑，外不能滋養營衛經脈，日久則虛勞由生。“腎為性命之根”是指腎內寄真陰真陽，為先天之本、五臟之根。腎臟燮理水火，調周身陰陽，循環往復；藏精化氣，供五臟六腑，生生不息。若腎職失司，精不藏則無以生長、化血，氣不固則難以形充、御外，臟腑陰陽失平，形肉血氣失稱，久之百變乃生，虛勞遂成。

1.2 “治虛三法”——三部平調

綺石治療虛勞之病，實施治則之時，提出三部平調之法：“一曰清金保肺，無犯中州之土；一曰培土調中，不損至高之氣；一曰金行清化，不覺水自流長。”后世將其歸納為三條：其一，陰虛為本者，其治在肺。虛勞陰虛之體，伏火叢生，肺為金臟，易為火爍[1]。基于肺臟“喜潤勿燥”特性，治以清、潤、宣、降，用藥以清潤、通降、中和為主，避免失用燥烈、伐氣、苦寒之品，力求辛寒降火而不傷肺氣，甘潤清養而不礙脾胃。其二，陽虛為本者，其治在脾。元氣不足，少火衰微，虛陽浮越于外，癥見神疲體倦、恍惚健忘、夢遺滑精、步難骨痿。治以建中焦調升降，補后天益先天，使陰陽自調、氣血自生。但以溫補脾臟之時，力避溫燥之品，以免有礙肺金清肅。其三，母子相濟，治求于本。綺石先生言陰陽統于肺脾以治療虛勞，并非將腎置于不顧之外，而是對當時“治陰虛言腎水，治陽虛論命火”理論頗有疑義。陽虛者，溫之無錯，但不能過于剛燥，否則辛熱助火更焮其焰；陰虛者，用藥涼潤，但不能過于苦寒，否則勢必燥津敗胃。故“專補腎水者，不如補肺以滋其源，專補命火者，不如補脾以建其中”，把補腎之法寄于肺脾之中，較之單從藥物與證候關系去追求虛勞的崇根固本之道，無疑更具有靈動的中醫整體觀和辨證觀特點[2]。

2 “治虛三本”思想對慢性再障的證治啟示

2.1 補腎益髓生血

再障的主要病理為骨髓造血功能下降，中醫學的“髓”與現代醫學“骨髓”有相似之處，但又不盡相同。中醫學所指的骨髓是由腎精所化生，《素問·痿論篇》云：“腎主骨生髓”，“骨者髓之府”，骨髓藏于骨腔之中，以充養骨骼，所謂“腎充則髓實”， “腎不生則髓不能滿”。《素問·生氣通天論篇》云：“骨髓堅固，氣血皆從”“精髓同類”“精血互生”，髓也具化血之功，正如《諸病源候論》云：“腎藏精，精者，血之所成也。”若腎精不足，骨髓失養，則精虧血少，血虛難復。血源于腎精，而在其化生過程中，又以腎陽真火為原動力[3]，故《讀醫隨筆》云：“血者，水谷之精微，得命門真火蒸化。”腎陰為人體陰液的根本，參與有形之“血”的生成，如唐宗海《本草問答》曰：“血者，腎之津液，上于胃與五谷之汁并，勝于肺以上入心，化為赤色，即成血矣。”通過總結再障患者的臨床證候，分析確實獲效之組方機理，可將再障辨證為腎陰虛型、腎陽虛型及腎陰陽兩虛型。以“虛則補之”為大法，臨床常用附子、肉桂、仙靈脾、肉蓯蓉、補骨脂等藥物溫補腎陽；熟地黃、枸杞子、山茱萸、女貞子、旱蓮草等藥物滋補腎陰。周靄祥等[4]以補腎填精益髓方藥治療慢性再生障礙性貧血患者，總有效率為82.1%。施海濤等[5]以補腎方藥治療慢性再障，總有效率為76.3%。

現代醫學認為，造血干細胞缺陷、免疫異常和造血微環境障礙是再障發病的主要機制。再障患者CD4+/CD8+T淋巴細胞平衡紊亂，Th1/Th2細胞比例失調，Th1細胞比例升高，升高的Th1細胞可介導細胞免疫，活化細胞毒性T淋巴細胞產生大量凋亡配體FasL等損傷細胞，同時分泌干擾素-γ(interferon-γ,INF-γ)、細胞白介素-2(interleukin-2,IL-2)等Th1型細胞因子，導致造血干細胞和祖細胞凋亡[6]；再障患者正常Treg細胞數量減低，Treg/Th17細胞數量與比例失衡，免疫抑制功能缺陷導致效應T細胞損傷骨髓造血功能，介導再障的發生發展[7]。研究證明，中醫補腎方藥可減少造血干細胞凋亡、抑制造血負調控因子分泌，從而恢復正常造血[8]；補腎生血方可以降低再障小鼠脾臟Th1和Th2數量比例，提高Th2和Treg細胞比例，調控再障小鼠脾臟T淋巴細胞增殖分化，重建和恢復骨髓造血機能[9]；補腎方藥可激活再障患者mTOR通路活性增加骨髓造血細胞的增殖,提高骨髓造血細胞的數量,并改善恢復骨髓造血功能[10]；也可以提升P-ERK1/2的表達，抑制基質細胞凋亡，從而改善骨髓造血微環境，使細胞的增殖、分化與存活恢復正常[11]。

2.2 健脾益氣生血

脾居于中焦，有生血、統血之功。《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《血證論·臟腑病機論》云：“經云：脾統血。血之營運上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統血，脾陰虛又不能滋生血脈。”故中醫認為中焦脾胃是生化、統攝血液的重要器官。

《類證治裁》記載：“凡虛損起于脾胃，勞多起于腎經。”慢性再障以補腎為中心的治療原則已經得到公認，然臨床往往合并較多的兼證，單純補腎并不能達到最佳效果，故輔助治法在慢性再障中亦占有重要地位，其中健脾之法為各家學術中最為常用的兼治法之一[12]。《傅青主女科》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，即脾的運化，必須得腎陽的溫煦，才能健運；腎精又賴脾運化水谷精微的不斷補充，才能充盛。故再障治療中臨床常補腎健脾同施。脾胃強健，則納食可化，氣血生化有源；脾氣健旺，統攝周身血液，使之正常運行而不溢于脈外。

有研究對220例再障患者通過癥狀頻率和證候頻率回顧性統計分析，得出再障證候頻率高低順序為：氣虛>血虛>腎陽虛>腎陰虛[13]。研究表明，在證候中氣血虧虛比陰陽不足更加突出，尤其是重型再障氣血虧虛的臨床表現更加嚴重，中醫治療時一定要重用益氣養血藥物。再障常見證型主要為氣血不足證、脾腎兩虛證及腎陰陽兩虛證[14]，治法主要集中在補氣血、健脾、補腎等。健脾補腎活血方及拆方均使再障小鼠骨髓造血細胞的凋亡率下降，其中補腎健脾活血方效果最佳，補腎方的療效優于健脾方及活血方，提示健脾補腎活血方藥可以促進骨髓恢復造血功能[15]。健脾藥對再障小鼠IL-3、IFN-γ總量無明顯影響，但可能通過使局部IFN-γ濃度降低影響造血干/祖細胞增殖分化[16]。因此，健脾中藥在再障的治療中具有重要的臨床價值。

2.3 益肺生氣化血

虛勞論治，綺石先生首言治肺，實因“主脾主腎，先賢頗有發明，而清金保肺一著，尚未有透達其精微者，故余于論肺也獨詳”。綺石先生倡治肺之說，一是對虛勞辨治體系的闡發、完善；一是眾多虛損疾病均與肺虛不治相關。故臨床上治療血虛證應不忘治肺，補肺亦能生血[17-18]，如《血證論·吐血》云：“血虛之證，補法不一，先以補肺胃為要。”

《靈樞·營衛生會篇》中載：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣。”《靈樞·邪客篇》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”脾胃消化吸收的水谷精微，化生為營氣和津液等營養物質，通過經脈而匯聚于肺，賴肺的呼吸，在肺內進行氣體交換之后方化而為血。《血證論》又云：“肺中常有津液。”《靈樞·癰疽》言：“津液和調，變化而赤為血”，因而補肺可生津，津血互化而生血[18]。故肺臟的功能是血液生化過程中重要的一環。現代醫學也認為，運行于體循環的靜脈血必須流經肺臟，通過毛細血管壁和肺泡壁，血液與肺泡內的空氣進行氣體交換，排除二氧化碳，吸進新鮮氧氣，使靜脈血轉化為含氧豐富的動脈血再輸送到全身各處。另有研究發現，肺本身有造血功能，動物體內有一半以上的血小板來自肺部；其次，肺儲存有多種造血祖細胞，這些細胞可用于恢復受損骨髓的造血能力[19]。

《醫學發明》云：“肺主諸氣，氣旺則精自生，形自盛，血氣以平。”《本草求真》載“血屬有形之物, 必賴無形之氣以為之宰”，故氣能生血。《溫病條辨》云： “善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”《景岳全書》又云：“補方之治, 補其虛也。凡氣虛者，宜補其上，人參、黃芪之屬是也。”補氣之藥，多選用人參、黃芪等，具有補益肺脾之功[20]。針對肺津不足者，《血證論》云：“平時代茶用生脈散, 黃芪糯米湯加阿膠、麥冬尤能補肺臟。凡此皆滋補肺陰, 為失血必有之證治也。”

現代研究發現，人參、黃芪等補氣藥物可以促進造血干(祖)細胞擴增與分化、改善T淋巴細胞比例及減少腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-2等造血負調控因子的釋放，通過促進體內造血細胞因子分泌和解除對造血功能的抑制從而促進造血功能的恢復[21-23]。另有研究證實，補腎益氣法相較單純補腎法治療慢性再障患者，在中醫臨床證候的改善、外周血象提升、調節細胞因子、促進骨髓造血功能恢復等方面具有優勢[24]。因此，在補腎為主的治療大方上，辨證的選用益肺補氣之品，對于再障的治療具有臨床意義。

2.4 辨證論治

治病必求于本，辨證須明于機。綺石先生在前人理論的基礎上，結合自己的臨床心得，師古而不泥古，有創見性的提出“治虛三本”思想，使后人不囿于前賢思想的禁錮，辨證論治，對后世樹立可師可法的典范。

在中醫藥治療再生障礙性貧血的研究方面，基于“補腎為主”的基本治則研究取得了諸多成果。但再障臨床證候復雜多變，許多專家在“脾腎兩虛”的病機基礎之上，辨證提出“調肝、祛瘀、化痰”等治法，取得較好療效。患病日久，情志失暢，肝脾不調之象明顯，故增加調肝健脾治法[25]。肝疏則推動脾的升清，使上焦之津氣化血有源；腎藏精，肝藏血，精血互生，或因情志傷肝或因病邪傷肝，則邪火伏肝損傷少陰，引起陰精虧耗或耗傷精髓，故治以疏肝之則[26]。有研究以補腎化痰活血法中藥復方干預再生障礙性貧血小鼠，結果顯示可提高造血干細胞數量，修復骨髓造血微環境[27]。

3 《理虛元鑒》用藥特色

3.1 用藥審慎

腎陽虛再障患者，服用辛燥溫補藥物時，部分患者可出現頭暈耳鳴、口舌干燥、大便干結等火盛表現。究其原因，責之腎虛者脾亦不旺，脾胃虛弱不能運化藥力，溫陽藥性停滯體內，“氣有余便是火”，故臨床可見火盛之證。故適當配伍健脾理氣之品，可調節脾胃升降，一則改善臨床乏力、納差等癥狀，增進食欲，使氣血生化有源；二則令補腎藥物用之有功。故溫腎健脾同施，有“陽虛受補”之效，切合綺石先生“陽虛治脾”之論，即如《醫門棒喝》所言：“元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”

《古今醫案》：“陽虛易治，陰竭難調。”早期臨床實踐也證實，腎陰虛再障患者較之腎陽虛患者治療更難取效。陰虛則陽盛，虛陽外越，虛火內生，故可見盜汗、出血、手足心熱等癥狀。目前，治療一般先滋補腎陰、涼血養血，待陰虛火旺癥狀好轉后，再于大量寒涼滋陰藥物中少佐補陽藥物[28]，一則防止藥物寒涼傷及脾腎陽氣；二則取“陽中求陰”“陰陽互根”之意，使陰陽轉化，生生不息。另腎陰虛患者可適當加入涼潤補肺之品，如天冬、麥冬、五味子等，金水相生，可避免單一、片面地填補滋陰和用藥寒涼傷及陽氣[29]。正如綺石先生所云：“前人治陰虛,統之以腎水、六味、百味丸之類，不離知、柏者是。”而應當“專補腎水者，不如補肺以滋其源”。

3.2 既病防變

再障患者臨床常見發熱、出血等并發癥，且往往是致死之原因，故應提早預防。《丹溪心法》云：“是故已病而不治, 所以為醫家之法；未病而先治, 所以明攝生之理。夫如是則思患而預防之者, 何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也。”

《素問·刺法論篇》云：“正氣存內, 邪不可干。”發熱者，有內傷、外感之分，且內傷為本，內里虛極、肌腠不固，則外邪有趁可入。出血者，有虛、實之辨，虛者在氣，實者在熱(火)。臨床多發熱、出血并見，故內虛在發病中占有主導地位。《金匱要略》有云：“四季脾旺不受邪。”《蘭室密藏》中亦云：“推其百病之源，皆因飲食勞倦而胃氣、元氣散解，不能滋榮百脈，灌溉臟腑。”脾胃受損則氣血失其所化，營衛失調，衛外不固，營氣虧虛，臟腑經脈皆隨之漸虛，邪氣趁虛而入則為病，故脾虛是多種疾患發生的內在原因。肺主衛外宣發，外合皮毛，肺衛氣虛，肌表不固，容易招致外邪侵入，入里化熱，則血熱妄行。這也往往是臨床再障加重或反復的主要誘發因素。因此，再臨床治療中，對于病情穩定的患者，應在治療本病的基礎上，加以健脾補肺藥物，既病防變，防患于未然。正如《理虛元鑒》云：“宜調護于未病之先，或預服補藥，或節養心力，未可以其無寒無熱，能飲能食，并可應接世務，而恃為無懼也。”

4 結語

綺石先生對于虛勞證治的學術思想，上承《內》《易》，博采眾長，自成體系，對中醫虛證辨治產生重要影響。“治虛三本——肺脾腎”思想豐富和發展了治虛理論，特別是“補肺”一法為虛勞病的論治開辟了新途徑。中國作為中醫藥的源頭鼻祖，有得天獨厚的中醫藥資源，再障患者有強烈的中西醫結合治療需求，再障的中醫辨治在理論總結、臨床實踐與機制探索方面已取得了較多進展，“治虛三本”的理論指導功不可沒，但當今臨床采用純中醫藥治療者仍略少，可通過對具體遣方用藥、量效關系、中藥群體藥代動力學的深入研究，推進“治虛三本”的內涵及具象化，進一步擴大中醫藥治療再障的影響力。