認識新冠肺炎，當重視“審證求因”；中醫藥防治，應突出“個體化”特色

劉寧 王玉光 趙進喜 賈海忠 劉寶利

己亥歲末，庚子年初，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情暴發，始自湖北武漢，爾后影響全國甚至海外。全社會都非常重視疫情的控制，國家相關部門已經發布了五版(編者注：至發文時)防治方案，明確提出中西醫結合方法，強調發揮中醫藥優勢。但中醫究竟應該如何認識新型冠狀病毒肺炎病因病機及如何采取防治措施？雖然連續發布多版防治方案，學術界仍然存在很多爭議。或以為寒疫，或以為熱疫，或以為濕疫，仁智各見。具體選方用藥，包括預防用方，更是眾說不一。北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室組織包括目前仍戰斗在抗擊疫情一線的學者，于2月18日利用網絡對此展開討論。現報告如下。

1 認識新冠肺炎病因病機，應突出中醫原創思維

王玉光主任醫師：

大年初一，我作為抗擊新冠肺炎專家組成員奔赴武漢。總結新冠肺炎流行的疫情，可以用“亂”“難”“重”三個字來概括。“難”在這個病是新發，臨床癥狀以及傳變特點都與既往出現的傳染病和其他呼吸道傳染病不同。應該說目前對本病認識尚處于探索階段，許多復雜的病理尚不清楚，許多感性認識都有待于上升到理性認識。

在這里，我們討論病因病機，一定要重視“病”，因為是同一種病毒所致，即《內經》所謂“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似”。流行病學觀察來看，不同地域差別不大。那么，如何理解其病因病機呢？還是應該強調審癥求因。錢天來《傷寒溯源集》指出：“病本難知，發則可辨，因發而受。”中醫是通過發病后的臨床表現，推測病因病機。國家衛健委與中醫藥管理局頒發的數版診療方案，實際上都是在專家實際診察病人后，根據發病特點與臨床表現提出的。中醫部分內容最大的修改，是從分型辨證到分期、分階段辨證選方。因為疫病最大的特點就是有階段性，分期辨證體現了傳染病的特點。

劉寧副主任醫師：

新冠肺炎傳染性強，傳變快，部分患者預后險惡，屬于中醫學疫病范疇。病因非風、寒、暑、濕、燥、火，按照吳又可《溫疫論》的說法，“乃天地之間別有一種癘氣”，屬于典型的微生物直接進入呼吸道黏膜，突破黏膜屏障，進而引起肺損傷等，所以可表現一系列復雜的臨床表現。

賈海忠主任醫師：

新冠肺炎應屬疫病，或曰寒濕疫，或曰溫疫，或曰濕濁疫，或曰濁毒疫，說法很多。究竟病性是什么？當然是根據臨床表現確定。如表現為發熱、汗出、便秘、口渴、脈數者，即熱邪致病。有人說，患者常見干咳，應該是燥邪，實際上，外感風、寒、暑、濕、燥、火，侵襲到肺系，初期的表現，皆可表現為干咳。干咳少痰癥狀，與疾病分期有關。至于其發病，雖可有體質因素，但對于新發疫病，癥狀多相似。體質不是最主要的因素。《溫疫論》所謂“癘氣”，才是發病關鍵。疫病的發生，有人的因素，也有環境與社會的因素。三方面互相影響。至于人的因素，就像李東垣講的，脾胃元氣不足，則陰火自生。所以治療單用大量寒涼的清熱解毒藥，更傷脾胃，可能導致陰火更重。李東垣治療氣虛陰火，以補脾胃為主，稍加黃連、黃芩去火，屬于辨證思維。

趙進喜主任醫師：

中醫認識疾病講究的是“天人相應”的整體觀念與 “司外揣內”“審因論治”的思維方式，中醫治療疾病的方法是扶正祛邪的辯證觀與整體調節、個體化防治，不是著眼于哪種藥能抗病毒以及哪種藥可以抗炎。所以，認識新型冠狀病毒肺炎的病因，就應該立足于己亥歲末時段以及武漢地區氣候特點，當然更重要的是根據患者的臨床表現。首先，新型冠狀病毒肺炎屬于疫病應該是沒有爭議的。按照明末清初醫家吳又可《溫疫論》的說法，疫病為疫氣所感，非寒非熱，不同于一般的外感六淫時邪。那么，針對疫氣為病，應該如何辨證用藥？依然還是要基于“天人相應”的整體觀念與 “司外揣內” “審因論治”的思維方式。己亥歲末氣候特點，尤其是是武漢地區氣候特點，是整體暖冬而連日陰雨，濕氣較重；而根據臨床表現，惡寒發熱、咳嗽、乏力、周身酸痛，或見胸脘痞悶，食少納呆，腹滿腹瀉，舌苔膩等，也具有濕邪致病的特點。濕邪為病，雖可傷肺，但更容易累及脾胃。而濕邪為病之后，最易傷人陽氣，也可因體質不同，或從陽化熱，或從陰化寒，所以變證多，部分患者病情纏綿甚至變生喘脫危候。

其實，早在《內經·素問·六元正紀大論篇》就指出：“厥陰之政奈何？岐伯曰：巳亥之紀也……初之氣，寒始肅，殺氣方至，民病寒于右之下……終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發，草乃生，人乃舒，其病溫厲。”認為巳亥年歲末，即大雪、冬至、小寒、大寒節氣，陽氣盛，火司令，冬眠的蟲子萌動，流水不結冰，草色反綠，氣溫當寒而不寒，此時就容易發生“溫厲”，也就是現今的傳染病。對此，王永炎院士在2019年6月27日在中國中醫科學院流感防治相關會議上就指出厥陰司天之政，冬至前后會有瘟疫流行。而治療重點則應該是解郁熱，滋化源，辛以宣上，咸以調下。結合所感濕邪的特點，當酌情選用辛散燥濕、芳香化濕、淡滲利濕之藥，如麻黃、桂枝、蒼術、白芷、羌活、獨活、蘇葉、藿香、佩蘭、薏苡仁、荷葉、白蔻仁、草寇仁、草果、陳皮、半夏、厚樸、枳殼、茯苓、豬苓、滑石、車前子、石韋等。實際上也可以柴胡達原飲、麻杏石甘湯為主方，表證加羌活、蘇葉、白芷或金銀花、薄荷、連翹等解表，配合荊防敗毒散、銀翹散等方，里證加生石膏、知母、滑石，或大黃、丹皮、梔子、黃連等，配合白虎湯、承氣湯、升降散等方。國家相關部門推薦的清肺排毒湯(麻黃9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏先煎15～30 g、桂枝9 g、澤瀉 9 g、豬苓9 g、白術9 g、茯苓15 g、柴胡12 g、黃芩6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫苑9 g、冬花9 g、射干9 g、細辛6 g、山藥12 g、枳實6 g、陳皮6 g、藿香9 g)，也可以理解為麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散等加減方。

2 中醫藥防治新冠肺炎具有特色優勢

劉寧副主任醫師：

新冠肺炎，中醫藥治療是有優勢的。這次抗擊新冠肺炎，中醫介入較早。我作為抗擊新冠肺炎國家中醫醫療隊第2批隊員，較早來到武漢市中西醫結合醫院新冠肺炎病區。臨床觀察顯示，中醫藥治療是有效的，但也不是所有治療外感熱病常用的處方都有良好效果，臨床上存在一個優化最佳治療方案的過程。中醫藥治療應該試圖用最小的代價換取最高的療效，有效預防阻斷其肺間質損傷，保護肺功能。中醫從張仲景《傷寒雜病論》到吳又可《溫疫論》，再到葉天士、吳鞠通的“溫病學”，在與傳染病的斗爭中積累了豐富的經驗。許多經方、時方，應用于新冠肺炎治療，都取得了良好療效。我們還應用針灸技術，對緩解患者癥狀，常有立竿見影之效。傳統的太極拳、八段錦等，綜合治療應該說也具有很大特色。

王玉光主任醫師：

中醫藥治療新冠肺炎的優勢，應該表現在減輕臨床癥狀、縮短病程、提高治愈率等多個方面。對于輕癥、普通型患者，實踐證明確有較好療效。但采用中醫或中西醫結合治療的目標，重點應該是減少普通型轉化為危重型，尤其是針對危重癥患者發揮作用，以減少新冠肺炎病死率。這些才是我們的奮斗目標。

趙進喜主任醫師：

張伯禮院士等親臨武漢抗擊新冠肺炎一線，為中醫藥與中西醫結合防治新冠肺炎指明了方向。有報告張院士團隊觀察的一組病例，中西醫結合組與單純西藥支持療法相比，在改善癥狀、縮短病程、減少住院時間等多方面，都顯示出很大優勢。國家中醫藥管理局科技司2月17日介紹了清肺排毒湯臨床療效，全國10省57個醫療單位觀察701例結果顯示，中藥在改善癥狀、提高治愈率、穩定病情不轉為重癥等方面，具有良好的臨床療效與救治前景。相信隨著時間的推移，會有更多的有說服力的研究數據，揭示中醫藥防治新冠肺炎的療效優勢。

3 中醫藥防治新冠肺炎應綜合治療與突出“個體化”特色

趙進喜主任醫師：

中醫藥治病除了具有綜合治療的優勢，處理好分期規范治療與個體化防治的關系也非常重要。治療方面，面對同一種疾病不同臨床表現、不同階段、不同體質的患者，應強調中醫藥全程干預、早期干預的理念，在參照國家相關部門制定的規范化診療方案的前提下，只要條件允許，就應積極采取有針對性的治療措施，選用不同的方藥。對于新冠肺炎，我們主張融合寒溫學術，可參考董建華院士熱病三期二十一候辨證思路，分表證期、表里證期、里證期進一步具體辨證選方，采用針對性的“個體化”的中醫藥治療措施。表證，如葛根湯、人參敗毒散、九味羌活湯、羌活勝濕湯、銀翹散、香蘇散、藿香正氣散等方；里證，如白虎湯、三仁湯、宣白承氣湯、梔子豉湯、犀角地黃湯；表里證同在，如麻杏石甘湯、大青龍湯、葛根芩連湯、涼膈散、升降散、小柴胡湯、柴胡達原飲、蒿芩清膽湯；變證、重癥，神昏或喘脫者，三寶丹、生脈散、參附龍牡湯等；恢復期，竹葉石膏湯、沙參麥冬湯、止嗽散等，均當辨證選方。其實，對于危重證患者，辨證應用麻杏石甘湯配合參附湯，或用升陷湯配合葶藶子大棗瀉肺湯等，也是一個思路。國醫大師呂仁和教授認為清瘟敗毒飲是治療瘟疫的名方，此方寓有白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯方意，明辨衛分、氣分、營分、血分證，抑或衛營同病、氣血兩燔，均可據此加減用藥。他如銀翹散、三仁湯、承氣湯、青蒿鱉甲湯等，只要針對具體病情選方，并靈活加減，就能取得良好療效。

至于新型冠狀病毒肺炎的預防，除了少出門、戴口罩、勤洗手、規律作息、多鍛煉等措施以外，針灸足三里，習練內養功以及太極拳、八段錦等，都對提高抵抗力有益。也可以在分辨體質的基礎上，針對性選用藥食同源類藥材組成預防處方。我在傳承醫圣張仲景《傷寒論》基礎上，提出三陰三陽體質分類方法。在此制定四首預防處方，可在辨體質的基礎上，酌情選用。

(1)芪術防感方：生黃芪12 g、炒白術9 g、防風6 g、蘇葉6 g、生姜3片、大棗5枚、桔梗6 g、甘草6 g。適應人群：體質較弱，體力較差，怕風怕冷，容易感冒，易過敏，食量偏小，大便偏稀，或腰膝酸冷者。即太陽衛陽不足體質、太陰脾虛體質、少陰陽虛體質者。此方為古方玉屏風加味方。過敏體質，加烏梅3枚。(2)銀翹防感方：金銀花9 g、連翹9 g、黃芩6 g、蘇葉6 g、蘆根9 g、紅景天12 g、羅漢果3 g、桔梗6 g、甘草6 g。適應人群：體力較好、精力較好，祛熱，咽痛，易發燒，食量較大，大便偏干，心煩，睡眠較差。即太陽衛陽太過體質、陽明胃熱體質、少陰陰虛體質者。此方為銀翹散加減方。大便干者，可加牛蒡子9 g。(3)柴芩防感方：柴胡6 g、黃芩6 g、薄荷后下6 g、連翹9 g、蘇葉6 g、蘆根9 g、紅景天12 g、甜菊葉1 g、桔梗6 g、甘草6 g。適應人群：性格內向，容易悲觀、敏感、憂郁，或常有口苦、嘆氣。即少陽氣郁、郁熱體質者。此方為古方小柴胡湯加減方。胃脹者，可加陳皮9 g。(4)桑菊防感方：桑葉6 g、菊花6 g、夏枯草9 g、黃芩6 g、連翹9 g、蘇葉6g、紅景天12 g、甜菊葉1 g、桔梗6 g、甘草6 g。適應人群：性格外向，急躁易怒，或有高血壓病史。即厥陰肝旺體質者。此方為吳鞠通桑菊飲加減方。大便干者，可加草決明15 g。臨床體會，針對不同體質選用這些處方，在預防冬春季多發的流感等呼吸道感染方面有較好療效。

劉寧副主任醫師：

《醫宗金鑒》有所謂“六經為病盡傷寒，氣同病異豈期然”，認為不同體質的人，即使感受同樣的邪氣，臨床表現可也不一樣。武漢早期感染的醫護人員中，有兩個護士和一個體胖主任，兩個護士看似瘦弱，沒過幾天就痊愈出院，而體胖主任看似體型非常壯碩，病情危重。原因就是體胖主任本身陽虛多寒濕，所以發病后免疫系統未能得到有效激活。就體質而言，可簡單分為陽虛陰盛、陰虛陽亢以及平人三類。陰盛陽虛體質者，常體型偏胖，臨床常可用黃芪建中湯合附子理中湯加減治療。尤其是病至中期，就需要加大扶正藥物用量。重證患者，尤其不能過用苦寒藥，在扶助正氣的基礎上，才可兼以清除邪氣。實踐證明：黃芪、人參等大補元氣，或少加溫化，常可在改善癥狀的同時，使胸片、CT片所提示的肺臟病變也得以改善。辛溫發散藥，雖暫可減輕癥狀，但對改善“大白肺”效果不明顯。陽亢陰虛體質，平素多怕熱，或冬天都穿單衣，應用黃芪、人參補氣的同時，還要相應加用沙參、麥冬、郁金、金銀花這種養陰的藥物。至于平人，陰陽比較平衡，可采用補氣養陰，或少加溫化的藥物。臨床觀察發現，早期中醫介入，較少發展為重癥。

4 中醫藥防治新冠肺炎應重視理論創新

王玉光主任醫師：

《傷寒論》以及溫病學名著，很有價值，傳承其學術，對新冠肺炎防治有重要價值。但新冠肺炎是一個新的傳染病，無論用《傷寒論》的六經辨證方法，還是溫病學家的衛氣營血辨證、三焦辨證理論體系，都難以完全切合，所以理論創新非常必要。我們應該遵從中醫學理論原創思維，基于新冠肺炎臨床證候學特點，研究其核心病機，創建辨證治療體系，以提高臨床療效。導師周平安教授曾經強調，中西醫融合是傳承創新必經之路。當今之時，在傳承經典學術基礎上，立足臨床，開展包括中西醫多學科協作，具有重要意義。

賈海忠主任醫師：

中醫學重視傳承，但理論創新也很必要。姜春華先生曾提出“截斷扭轉”思路，實際上就是外感病治療方面的理論創新。所以能截斷扭轉，不在扶助正氣，而主要是祛邪。臨床常用通里攻下、清熱解毒藥，即是針對病邪而設。具體對于新型疫病，病原微生物以及發病機理未明，找所謂特效藥不容易。截斷扭轉的處方，如《醫宗金鑒》有荊防敗毒散、普濟消毒飲、二圣救苦丸三方。疫病初期，可用荊防敗毒散。嚴重到一定程度則可用普濟消毒飲。若提前應用普濟消毒飲，就可理解為截斷扭轉的方法。

劉寧副主任醫師：

中醫原創性臨床思維，在治療學方面，最重要的原則就是扶正祛邪。中醫治療新冠肺炎，并不是著眼于抗病毒，而應該提高抵抗力，有效幫助人體的免疫系統強大、快速的消滅病毒。所以，扶正才是起效關鍵。有人說：雙黃連在體外研究發現有抑制病毒的作用。其實，蒲公英、地丁、金銀花等，許多苦寒清熱解毒藥都有廣譜抑制病毒的作用。但中醫治病并不是著眼于這種抑制病毒的作用。“易水學派”張元素、李東垣重視辨析外感病和內傷病。其實，外感病常有內傷的基礎，所以扶正就顯得非常重要。《張氏醫通》指出：“問時疫初起，用人參敗毒，得毋助邪為虐之患乎？……又何以治非時寒疫，汗后熱不止？蓋時疫之發必入傷中土。”認為“土主百骸、無分經絡、毒氣流行、隨虛輒陷，最難叵測”，所以組方之妙全在人參一味，“力致開合，始則鼓舞、羌活、獨活、柴胡、前胡，各走其經而與熱毒分解之門，繼而御津精血氣，各守其鄉，以斷邪氣復入之路，已非時之邪，混廁經中，非藉人參之大力，不能載之外泄也”。所論非常精妙！臨床上，常大劑量應用黃芪和人參，包括治療重癥患者，有較好療效。藥理學研究表明，黃芪、人參都能夠提高人體的免疫系功能。觀察發現：新冠肺炎早期就應用人參、黃芪等，可提升免疫系統功能，能夠幫助機體過渡到特異性免疫啟動。

5 結語

總之，面對新冠肺炎疫情，應該在尊重中醫學原創思維基礎上，重視把握核心病機，處理好分期治療規范與個體化治療的關系，針對新冠肺炎包括危重癥患者，開展早期干預、全程干預，以發揮中醫綜合防治優勢，促進中醫理論創新，提高中醫臨床療效。

劉寧副主任醫師簡介

醫學博士。任職北京中醫藥大學東直門醫院針灸科，首都國醫名師劉景源教授學術繼承人，抗擊新冠肺炎國家中醫醫療隊成員。

王玉光主任醫師簡介

教授、醫學博士、博士生導師。任職首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科主任，首都國醫名師周平安教授學術繼承人。國家抗擊新冠肺炎疫情專家組成員。

趙進喜主任醫師簡介

教授、醫學博士、博士生導師。任職北京中醫藥大學東直門醫院首席專家，大內科副主任，中醫內科教研室主任，國醫大師呂仁和教授學術繼承人，北京市高校教學名師。

賈海忠主任醫師簡介

教授、醫學博士、碩士生導師，曾任職衛生部中日友好醫院心血管科，首都國醫名師史載祥教授學術繼承人。慈方中醫館創始人。