新冠肺炎疫情時期婦科病房管理策略及思考

周金平，楊文青，朱 欣，曹蘭琴，張 瑜，黃 勛

[中南大學湘雅醫院 1. 婦科； 2. 醫院感染控制中心； 3. 國家老年疾病臨床醫學研究中心(湘雅醫院)，湖南 長沙 410008]

2020年1月，新型冠狀病毒疫情在中國全面暴發[1]，截至2020年2月18日，全國有新型冠狀病毒感染累積確診病例74 281例，湖南省有新型冠狀病毒感染累積確診病例1 008例。我國有數以萬計的醫務工作者在抗擊疫情防控的前線，疫情早期出現了醫務人員感染病例以及醫院感染病例[2]，給抗疫工作帶來了很大困難，同時也嚴重影響非一線科室正常醫療救治工作。為此國務院聯防聯控機制召開新聞發布會指出，全國各地面臨的疫情形勢不同，要分類管理、精準施策，疫情防控不能影響正常醫療工作。因此，湘雅醫院婦科病房遵照醫院的指導思想——“急診手術立即做，限期手術穩步做，特殊治療計劃做，其他治療延后做”開展工作。

在疫情防控期間，該院婦科病房主要收治以下三類患者：(1)婦科急癥；(2)婦科腫瘤需要接受限期手術的患者；(3)婦科腫瘤需要規律化學治療(化療)的患者。同時對上述三類患者的住院流程進行以下管理策略。

1 入院前準備

1.1 除急診患者外，患者入院一律采取計劃收治的方案：提前1～2 d上報收治計劃，院前準備中心根據患者的居住地址統一安排，通知入院。

1.2 入院前由院前準備中心負責通過電話或者網絡全病程管理平臺對計劃收治的患者進行流行病學評估。如有發熱、呼吸道癥狀者則推遲住院，建議其到發熱門診就診；如患者本人和/或家屬有疫區接觸史或確診患者密切接觸史則建議其隔離14 d，解除隔離后無異常方可住院。

1.3 提前通知患者完善血常規、肝腎功能及肺部CT等檢驗、檢查，利用全病程管理網絡平臺，主管醫生或請放射科醫生評估患者肺部影像學情況，關注白細胞、淋巴細胞和血小板計數、肝腎功能結果，并根據檢驗、檢查結果做出相關治療建議。若患者檢驗、檢查結果異常，則建議患者就近處理，避免無效的人員流動，特別是婦科腫瘤化療患者。

2 婦科病區人員管理

2.1 所有進入病區的人員均需經過三級預檢分診，進行體溫測量及流行病學史采集(住院部大門口、病房入口和護士站各一次)，并登記姓名、身份證、聯系電話、來源地以及接觸史。發現新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疑似病例，則引導其至發熱門診就診，進行新冠肺炎排查。

2.2 婦科病區入口擺放快速手消毒劑(含70%以上的乙醇)，指導患者及家屬進行手消毒。

2.3 所有入院患者及家屬必須簽署《湘雅醫院特別疫情告知書》。

2.4 所有住院患者均單間居住，嚴格實行“一患一陪”。原則上患者住院期間不允許中途更換陪護人員。如因特殊情況需更換陪護人員時，由主管醫生、責任護士共同決定。

2.5 住院期間患者及家屬不可互串病房，不允許在公共區域內逗留。

2.6 所有住院患者必須統一訂餐，每日指定一名醫護人員統計病區所有人員訂餐信息，醫院食堂統一配送。

2.7 每日詢問患者臨床癥狀，定時用水銀體溫計監測住院患者體溫，每日進行發熱患者上報。

2.8 婦科病區醫護人員對患者進行診療及護理均為一級防護(包括工作服、一次性工作帽、醫用外科口罩、速干手消毒劑，必要時戴一次性乳膠手套)。

2.9 醫護人員每日上報是否有發熱或呼吸道癥狀以及健康狀況。

3 病區環境管理

3.1 每日通風2～3次，每次不少于30 min。

3.2 每日使用含氯消毒劑濕式清掃，對床單位、桌椅、臺面、門把手、水龍頭、衛生間等物體表面進行消毒時，采用清洗、擦拭、噴霧的方法。使用含有效氯250～500 mg/L的消毒劑，作用時間應不少于30 min[3-4]。

4 突發情況應對策略

4.1 按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]，住院期間發現新冠肺炎疑似病例，應立即限制患者及家屬的活動。直接接觸醫務人員立即防護升級(一級防護基礎上增加N95口罩、一次性隔離衣)，2 h內邀請相關科室(感染病科、醫院感染控制中心、呼吸內科、急診科等)三級會診，由會診專家決定患者的是否轉運及呼吸道分泌物采樣。疑似病例一旦確診，停止收治患者，啟動流行病學調查，對密切接觸者進行隔離及醫學觀察。

4.2 急診患者 無流行病學史，無發熱及呼吸道等癥狀的患者，盡可能完善肺部CT后，按常規治療流程進行診治；新冠肺炎疑似患者/有流行病學史或有外科疾病不能解釋的發熱及呼吸道癥狀的患者，盡可能完善肺部CT后，專科醫生先行排查，若有可疑則申請醫院專家組會診確定手術必要性，需要進行急診手術者，醫務人員三級防護，按指定路線轉運至負壓手術間完成手術，術后轉隔離區進一步篩查，專科治療由固定的婦科醫生負責。

5 疫情期間婦科病房收治患者情況

根據該院婦科院前準備中心登記數據，2020年1月24日—2月18日預約擬收治患者84例，其中婦科腫瘤化療患者65例，手術患者19例。手術患者中婦科腫瘤限期手術患者9例，婦科良性疾病擇期手術患者10例。實際收治化療患者59例(90.8%)，臨床試驗患者2例，化療患者平均延遲4(2～9)d，58例順利完成化療(98.3%),1例因肺部非病毒性感染進行抗感染治療而延遲化療。收治限期手術患者5例(55.6%)，收治急診患者7例，急診收治率100.0%。

新冠肺炎疫情期間，該院婦科病房收治急診患者7例。其中異位妊娠3例，急腹癥患者3例(其中2例為輸卵管系膜囊腫扭轉，包括晚期妊娠合并輸卵管系膜囊腫扭轉及卵巢巨大畸胎瘤各1例)，均行急診手術治療；陰道流血伴有重度貧血患者1例，經輸血、陰道填塞止血，同時取活檢明確診斷，臨床診斷為晚期宮頸癌。

住院期間經水銀體溫計測量，2例患者腋溫高于37.3℃，1名家屬腋溫高于37.3℃，通過排查均為非新型冠狀病毒感染。2020年1月24日—2月18日婦科病房住院患者、陪護人員、醫護人員以及病區其他人員均未發生新型冠狀病毒感染。

6 思考

婦科病房收治的患者主要為婦科腫瘤以及婦科良性疾病患者。疫情期間，為了減少人員流動、醫院感染，合理分配醫療資源，應將上述兩類患者進一步細化，個體化收治需要盡早治療的患者。無論疾病的良性、惡性，婦科急癥患者需要立即治療，如果治療不及時，往往會危及患者的生命或延誤病情，均為優先收治患者。收治前應進行新冠肺炎排查，盡量完善肺部CT，但是無論患者是否為新冠肺炎疑似或確診患者，均不能作為拒收患者的理由，可以協調醫院力量，創造診治條件。若不具備治療條件，應由醫院聯系，區域轉診，確保患者的安全[5]。

婦科腫瘤患者的手術治療均為限期手術，但是婦科腫瘤手術患者可以進一步細分，其中晚期卵巢癌患者疾病進展快，腫瘤侵襲性強，期間可能出現腫瘤破裂、出血，腫瘤侵犯腹腔內臟器出現腹痛、腸梗阻等急癥癥狀。因此，需要盡早的安排手術治療，入院治療前嚴格進行新冠肺炎排查。而宮頸癌和子宮內膜癌患者疾病進展相對較慢，其手術治療可以暫緩。但患者在腫瘤進展期間出現大量陰道流血，則需按婦科急癥流程處理。

婦科腫瘤化療的治療原則為“規范、按時、足量”，治療方案是否需要調整，主要視疾病負荷、進展速度和現用治療方案決定。因此，腫瘤負荷高以及手術治療后的前幾次化療不建議推遲，以免影響療效。腫瘤負荷低、腫瘤標記物已降至正常以及鞏固治療的患者，短時間的推遲化療對疾病不會有太大影響。而口服化療藥物或靶向藥物進行維持治療的患者，可以通過網絡平臺進行隨診，與主診醫生進行溝通。該院婦科病房自2019年4月開展婦科腫瘤全病程管理以來，截至2020年2月12日共納入患者81例。通過醫院的智醫在線網絡平臺，實現婦科腫瘤患者的隨訪、在線咨詢、門診預約、安排檢查以及計劃住院的一體化管理。在此次新冠肺炎疫情期間，在前期工作的基礎上，即保證了病區人員的安全，又減輕了腫瘤患者在疫情期間無處就醫的恐慌，實現了腫瘤化療患者的計劃收治。

新型冠狀病毒感染潛伏期長，臨床癥狀多變，臨床診斷需要根據患者的病史，臨床表現及肺部影像學檢查綜合判斷。同時住院病房區域相對密閉，患者及家屬與病區其他人員接觸時間長且為直接接觸，感染風險高。新冠肺炎疫情期間，該院婦科病房擬收治的1例腫瘤化療患者，經過住院部入口紅外線測溫儀以及病房入口自動體溫槍測量體溫均正常，但在護士站經水銀體溫計多次測量腋溫均>37.5℃，最高體溫達38.2℃，再次詢問患者，患者近期有輕微咳嗽癥狀，立即按照發熱患者的診療流程引導其至發熱門診進行新冠肺炎排查。因此，根據疫情期間的管理經驗，進入病房區域住院患者及其家屬應詳細詢問病史，采用水銀體溫計進行腋溫測量并完善肺部CT，最大限度降低普通病房人員新型冠狀病毒感染的風險。

新冠肺炎疫情取得階段性勝利，但仍應謹慎。在疫情期間非一線防疫專科的疫情防控以及專科疾病的診治流程是每一個專科醫生需要思考的問題，應做到勿因疫情而耽誤治療，更勿因治療而導致疫情傳播。本文根據中南大學湘雅醫院的防控經驗而形成的一些建議，希望能夠引發全國特別是疫情流行地區婦產科醫生對新冠肺炎疫情下如何實施診療進行思考，以期更好服務于臨床工作。我們會根據新冠肺炎疫情走向、臨床工作情況以及各方建議進行更新、完善。

(致謝：感謝中南大學湘雅醫院醫院感染控制中心吳安華教授對本文的指導和建議。吳安華教授作為國家衛生健康委員會赴湖北指導組專家組成員是湖南第一批援鄂專家，結合武漢的工作經驗，為湘雅醫院在疫情期間的醫院感染控制策略的制訂作出了巨大的貢獻)。