終末期肝病合并血流感染1例

劉賢賢， 田文超， 李冬梅

終末期肝病指各種慢性肝病的晚期階段，主要表現為肝功能嚴重受損和失代償。終末期肝病合并血流感染常繼發于局部感染。血流感染可誘發或加重終末期肝病，同時抗菌藥物的不當使用亦可加重肝損害[1]。如何精準有效的使用抗菌藥物，減少耐藥細菌的產生，改善終末期肝病合并血流感染患者的預后是臨床治療中比較棘手的問題[2]。現將我院收治的1例終末期肝病合并血流感染患者的診治過程作一回顧。

1 臨床資料

患者男，51歲，主因“反復發熱20余天”于2019年5月26日入院。既往有原發性肝癌病史6個月，2個月前行腹腔鏡探查術+超聲引導下經皮肝腫瘤射頻消融術+膽囊切除術。20余天前患者無明顯誘因出現發熱，體溫最高達40 ℃，伴畏寒、寒戰，伴納差、乏力，伴腹脹，伴消瘦，因體溫控制欠佳，門診以“發熱原因待診”收入我科。入院查體：體溫36.6 ℃，脈率71次/min，呼吸18次 / min，血壓107/65 mmHg，慢性肝病容，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部膨隆，右腹有一長約10 cm陳舊性手術瘢痕，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。入院診斷：①發熱原因待診，血流感染？腹腔感染？胃腸道感染？②原發性肝癌射頻消融術后。

患者入院后急查血常規示白細胞7.5×109/ L，中性粒細胞占比0.824，中性粒細胞絕對值6.2×109/L。C反應蛋白74.5 mg/L，降鈣素原1.8 μg/L，丙氨酸轉氨酶 22.7 U/L，天冬氨酸轉氨酶 37.4 U/L，白蛋白 23.6 g/L，總膽紅素14.9 μmol/ L，葡萄糖 30.46 mmol/L。入院后給予完善血培養、腹水培養，并給予頭孢哌酮-舒巴坦3.0 g 1次/8 h靜脈滴注抗感染治療。完善肝臟MRI平掃+增強示：①肝右葉巨大占位并周緣部分異常強化灶，考慮原發性肝癌消融術后；②肝硬化、脾腫大、腹水、門靜脈高壓。針對發熱，予抗感染治療。患者入院3 d后血培養回示解沒食子酸鏈球菌巴斯德亞種，藥敏結果對頭孢曲松、頭孢吡肟、利奈唑胺、萬古霉素等藥物敏感，對四環素、左氧氟沙星、阿奇霉素耐藥，對氨芐西林、青霉素中介。結合血培養及藥敏結果，調整抗菌藥物為利奈唑胺600 mg 1次/12 h靜脈滴注抗感染治 療。

經過抗感染治療，患者體溫高峰較前下降，每日體溫最高37.8 ℃，可降至正常，復查C反應蛋白降至52 mg/L，血常規示白細胞 6.2×109/ L，中性粒細胞占比0.843，中性粒細胞絕對值 5.2×109/ L。但調整抗感染治療方案3 d后患者再次出現高熱，體溫最高達38.9 ℃，伴畏寒、寒戰，再次抽取血培養，結果回示為多形擬桿菌，對頭孢西丁、四環素、阿莫西林-克拉維酸鉀、亞胺培南敏感，對青霉素、頭孢曲松、克林霉素耐藥。結合第二次血培養結果，將抗菌藥物再次調整為利奈唑胺600 mg 1次/12 h聯合奧硝唑0.5 g 1 次 /12 h靜脈滴注抗感染治療。48 h后患者體溫恢復正常，復查C反應蛋白降至35 mg/L，降鈣素原降至0.58 μg/L，血常規示白細胞 6.3×109/L，中性粒細胞絕對值 5.2×109/L。患者好轉出院。出院診斷：血流感染（解沒食子酸鏈球菌巴斯德亞種，多形擬桿菌），原發性肝癌術后。

2 討論

本病例為終末期肝病患者，此次以“發熱伴畏寒、寒戰”為首發癥狀，伴腹脹、納差、乏力等消化道癥狀，感染中毒癥狀重，炎性指標均明顯升高，兩次血培養分別提示解沒食子酸鏈球菌巴斯德亞種及多形擬桿菌兩種細菌生長，故血流感染診斷成立。根據兩次血培養及藥敏試驗結果，最終調整抗菌藥物為利奈唑胺聯合奧硝唑，體溫很快恢復正常，證明精準治療在抗感染中的重要地位。需要警惕的是，患者治療過程中再次出現高熱，需反復完善血培養，以防其他致病細菌的存在。

積極有效的抗感染治療是治療終末期肝病合并血流感染的關鍵[3]。抗菌藥物的選擇是重中之重，應同時注意藥物對肝臟的損害。針對本例患者而言，解沒食子酸鏈球菌屬于革蘭陽性球菌，抗菌藥物首選青霉素，其次為β內酰胺類藥物、氟喹諾酮類抗菌藥物[4]，該患者選擇利奈唑胺抗感染的原因是患者院外發熱20余天，反復應用β內酰胺類藥物效果欠佳，且利奈唑胺50%～70%通過肝臟代謝，對肝臟相關感染性疾病療效好，且此類藥物對于輕中度肝功能損害患者無需調整治療劑量。多形擬桿菌為革蘭陰性厭氧菌，治療上首選硝基咪唑類抗菌藥物，此類藥物主要在肝臟代謝，4%經肝臟清除，選擇奧硝唑抗感染治療，單次劑量不變，但給藥間隔時間需延長。治療過程中要密切監測血小板及肝功能情況，并待感染控制后及時停藥，避免藥物不良反應發生，因為抗菌藥物的不恰當使用可導致肝細胞損害的加重或膽汁淤積。同時針對終末期肝病患者，營養支持治療和抗炎保肝治療在一定程度上也可以促進感染的消除。治療過程中適量口服益生菌對調節腸道微生態的平衡也起了重要的作用[5]。

感染已經成為終末期肝病患者最嚴重也是最常見的并發癥之一，可增加終末期肝病患者的病死率[6]。針對終末期肝病患者，需警惕感染，尤其是血流感染，及時有效的抗菌藥物可在一定程度上改善終末期肝病合并血流感染患者的預后[7]。治療上應在抗感染的基礎上，加強營養支持，并輔以改善腸道微生態的治療，盡快控制感染，避免嚴重后果的發生[8]。