星座鏈球菌血流感染致門靜脈多發血栓形成1例

劉賢賢， 田文超， 丁國鋒， 成金英， 李冬梅

星座鏈球菌是一種機會致病菌，廣泛分布于外部環境，以及人和動物的體表、口腔、鼻腔和腸道，近年來已成為引起機體化膿性感染的重要病原體之一[1]。該菌可引起化膿性感染的部位十分廣泛，包括胸膜腔、頸部、肝臟、腰大肌、硬脊膜、淋巴結、甲狀腺等，血流感染報道較少[2-3]。門靜脈血栓形成可造成門靜脈阻塞，引起門靜脈壓力增高、腸管淤血，但多數患者僅表現為非特異性上消化道癥狀，容易被忽視，如不及時診治，可出現麻痹性腸梗阻、腸壁全層壞死、腸穿孔，導致嚴重后果[4]。現對山東濱州醫學院附屬醫院收治的1例星座鏈球菌血流感染致門靜脈多發血栓形成患者的診療過程做一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 患者臨床癥狀

患者男，50歲，因“反復發熱3 d，再發熱伴畏寒、寒戰5 h”于2018年6月13日入住我院。既往有高血壓病史5年。患者3 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.7 ℃，伴畏寒，無寒戰，伴頭痛及四肢肌肉酸痛、臍周疼痛，于當地診所給予退熱治療后體溫仍有反復，5 h前患者再次出現發熱，體溫最高達39.1 ℃，伴畏寒、寒戰，伴胸悶，至當地醫院就診，完善胸部CT未見異常，C反應蛋白 60.0 mg/L（0～5.0 mg/L）（括號中均為正常值參考范圍），血壓80/50 mmHg，考慮感染性休克，轉我院治療。入院查體：體溫 39.1 ℃，脈搏 124次/min，呼吸24次/min，急性熱病容，咽部充血，雙側扁桃體無腫大，咽后壁可見少許膿苔。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，臍周壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。入院診斷：感染性休克，血流感染？

1.2 診治經過及轉歸

患者入院后急查血常規示白細胞5.8×109/ L（4.0～10.0×109/L），中性粒細胞4.9×109/ L（3.0～5.0×109/L），D-二聚體 3.8mg/L（0～0.7 mg/L），生化檢測示丙氨酸轉氨酶116.6 U/L（9.0～50.0 U/L），天冬氨酸轉氨酶 133.2 U/L（15.0～40.0 U/L），總膽紅素 27.6 μmol/L（3.4～17.1 μmol/L），肌酸激酶 149.4 U/L（25.0～200.0 U/L），肌酸激酶同工酶13.9 U/L（≤19.0U/L），降鈣素原 29.0 μg/L（0～0.2 μg/L），入院后完善血培養，并給予頭孢米諾抗感染治療。患者臍周稍感疼痛，給予全腹CT，結果顯示膽囊壁局部較厚，肝右葉可疑低密度影，中下腹部腹膜腔及右腎周炎性病變。入院3 d后血培養及藥敏回示星座鏈球菌星座亞種，對左氧氟沙星、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺等藥物敏感，對四環素、克林霉素、阿奇霉素耐藥。結合血培養藥敏結果，調整抗菌藥物為莫西沙星0.4 g 1次/24 h，靜脈滴注聯合美洛西林3.0 g 1次/12 h，靜脈滴注，抗感染，并輔以保肝、降酶、改善循環及對癥治療。

經過抗感染治療，患者體溫很快恢復正常，復查降鈣素原降至13.1 μg/L，生化檢測示丙氨酸轉氨酶 100.9 U/L，天冬氨酸轉氨酶 99.9 U/ L，總膽紅素 28.5 μmol/L。但患者體溫穩定5 d后再次出現發熱，體溫最高達38.5 ℃，伴畏寒，無寒戰，伴腹部疼痛較前加重，呈陣發性發作，仍以臍周為著，且與進食無關，再次復查血常規示白細胞11.5×109/L，中性粒細胞8.7×109/L，肝功能、肌酸激酶、降鈣素原恢復正常，炎性指標較前下降，但D-二聚體升至 12.0 mg/L。

針對患者腹部疼痛較前加重，給予完善上腹部增強CT，結果顯示門靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈血栓形成（圖1）。聯合肝膽外科、介入血管外科等多學科會診，考慮患者門靜脈系統血栓形成范圍大，在抗感染用藥的基礎上給予溶栓、抗凝治療，后患者體溫逐漸恢復正常，腹痛癥狀改善，復查血栓面積較前明顯縮小，患者好轉出院。出院診斷：血流感染（星座鏈球菌星座亞種），門靜脈血栓形成。患者院外抗凝治療3個月后復查門靜脈彩超未見血栓。

2 討論

2.1 臨床癥狀特點

本病例以發熱伴畏寒、寒戰為首發癥狀，伴低血壓，感染中毒癥狀重，炎性指標明顯升高，血培養提示星座鏈球菌生長，故星座鏈球菌血流感染診斷成立。患者入院時查體可見咽后壁膿苔，結合星座鏈球菌常見的定植部位，考慮細菌很可能由口腔進入血液。而CT所示腎周圍炎、腹腔炎性病變則為細菌經血流再次侵入腎周圍間隙、腹腔所致。患者治療后體溫正常5 d，再次出現發熱伴腹痛加重，診斷血流感染、機體高凝狀態導致門靜脈多發血栓形成，給予積極溶栓、抗凝治療，患者體溫恢復正常，腹痛癥狀改善。

2.2 發病機制

圖1 腹部增強CTFigure 1 Enhanced abdominal CT scan

星座鏈球菌是一種機會致病菌，當宿主免疫功能降低或有基礎疾病的情況下，感染機會增加，可引起血流感染、膿胸、肝膿腫、腦膿腫、心內膜炎、腹膜炎、腎炎等全身各器官的化膿性炎癥[5]。血流感染患者細菌內毒素的釋放又可引起血管內皮損傷、微循環障礙、使機體處于高凝狀態，容易導致血栓形成[6]。門靜脈血栓形成的癥狀與血栓形成的急緩、部位、阻塞程度有關。早期門靜脈主干血栓形成的病程緩慢，隨著側支循環建立可無臨床癥狀。血栓逐漸蔓延到腸系膜上靜脈遠端，腸壁淤血腫脹加重，導致黏膜出血、潰瘍形成，此時患者表現為腹脹、腹痛、發熱等癥狀。如出血不能解除，可累及肌層及神經，引起麻痹性腸梗阻；腸壁全層壞死，導致腸穿孔及腹膜炎，引起嚴重后果[7]。

2.3 診斷

星座鏈球菌血流感染臨床表現為急性高熱、寒戰及全身中毒癥狀，診斷主要依靠血培養結果，血培養提示星座鏈球菌生長可予確診。門靜脈血栓形成的診斷則缺乏特異性實驗室檢查，主要依靠影像學檢查。彩色多普勒超聲檢測因其方便、經濟等特點成為首選方法，其診斷的靈敏度和特異度為66%～100%[4]，適合作為患者的初治評估和隨訪。增強CT是診斷和評估門靜脈血栓的最好手段，用于發現難以通過超聲評估的分支靜脈的血栓，同時也可更好地顯示門靜脈系統血栓的程度，并能更好的鑒別癌栓與血栓。

2.4 治療

星座鏈球菌對多種抗菌藥物敏感。有研究對30株星座鏈球菌進行了藥敏試驗，顯示其對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、美羅培南、帕尼培南、萬古霉素、左氧氟沙星敏感率為100%[8]。鏈球菌感染治療，首選青霉素。本病例抗菌藥物的選擇在覆蓋鏈球菌的基礎上又覆蓋了厭氧菌，并非最合理的用藥方案，在今后的治療中，應做到更精準用藥。在血流感染的發病機制中，凝血功能障礙是導致疾病發生發展的一個重要因素，在整個治療過程中應將抗凝作為一種必須的治療措施，而不能只停留在疾病的中后期針對深靜脈血栓抗凝的預防和治療上[9]。低分子肝素使用方便，且出血并發癥發生率低，在深靜脈血栓預防和治療方面已廣泛應用，適用于血流感染、感染性休克等疾病的早期治療。既往開展的低分子肝素治療感染性休克的研究已取得一定的效果[10]。門靜脈血栓治療方法主要包括抗凝治療、腔內治療，必要時外科干預及基礎支持治療。其治療目的在于盡早恢復門靜脈的血流，防止血栓蔓延和復發。雖然門靜脈血栓有自發再通的可能， 但抗凝仍是門靜脈血栓患者恢復再通的必要治療，Qi等[11]研究證實抗凝治療能使患者的門靜脈獲得更高的再通 率。

總之，星座鏈球菌屬于一種機會致病菌，可引起社區獲得性感染，針對星座鏈球菌血流感染患者，各級醫院臨床醫師均需警惕血栓形成可能，治療上應盡早給予抗感染、補液、抗凝、改善微循環等治療，以避免血栓形成。一旦發現門靜脈血栓及其他部位血栓，需在抗感染的同時及時給予溶栓、抗凝，避免嚴重后果的發生。