膀胱癌原位新膀胱術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與干預(yù)的研究進(jìn)展

膀胱癌是泌尿外科最常見的腫瘤之一，其發(fā)病率位居全身惡性腫瘤第10位，2018年全球新發(fā)膀胱癌患者約54.9萬例，死亡約20萬例，男性發(fā)病率為女性的4倍[1]。在我國，膀胱癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]，每年新診斷的病例中約30%為肌層浸潤性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC），膀胱根治性切除（radical cystectomy，RC）+淋巴結(jié)清掃+尿流改道術(shù)仍是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療[3]。目前，臨床常用的尿流改道術(shù)式有原位新膀胱術(shù)（orthotopic neobladder，ONB）、回腸通道術(shù)、輸尿管皮膚造瘺術(shù)等，ONB 因無需皮膚造口，使患者的術(shù)后生存質(zhì)量提高，已被大多數(shù)機(jī)構(gòu)采取為尿流改道的主要方式。但該術(shù)式操作復(fù)雜，并涉及腸道，術(shù)后尿路、腸道及切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)28%～60%[4-5]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。本文將對ONB術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防和處理措施的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

③通過上面復(fù)式消力池的工程應(yīng)用分析以及對三八江水閘工程實(shí)例的分析計(jì)算可知，復(fù)式消力池的消能效果更加明顯。如重慶斑竹園水電站泄洪沖沙閘消能率可達(dá)75%左右，三八江水閘的消能效果也相當(dāng)高，消能率可達(dá)到42.3%～79.4%。

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1 切口常見并發(fā)癥

1.1 切口感染

ONB 屬于污染手術(shù)，國外報(bào)道術(shù)后切口感染率達(dá)18%～33%[4]，國內(nèi)為8.8%～15.1%[6-7]。其發(fā)生與以下因素相關(guān)：1）高齡患者體質(zhì)衰弱、免疫力低下，切口生長修復(fù)能力差、感染概率大[7]；2）腸道準(zhǔn)備不規(guī)范，腸內(nèi)容物及細(xì)菌清除不徹底，術(shù)中污染切口；3）術(shù)前尿路感染控制欠佳，術(shù)中尿液污染術(shù)野，以及圍手術(shù)期抗生素使用不合理[8]；4）血糖調(diào)控欠佳及手術(shù)應(yīng)激致圍手術(shù)期高血糖，進(jìn)而影響中性粒細(xì)胞及免疫球蛋白功能并導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能減弱，使患者抗感染能力下降[9-10]；5）手術(shù)時間＞90 min，切口大小＞10 cm，術(shù)者無菌觀念不強(qiáng)[8]；6）術(shù)后尿瘺、腸瘺，漏液侵蝕切口增加感染概率[7]。

因此，術(shù)前應(yīng)做好對患者的評估，控制尿路感染，完善腸道準(zhǔn)備。研究發(fā)現(xiàn)，快速腸道準(zhǔn)備（術(shù)前1天流質(zhì)飲食+不口服抗生素+口服新型腸道清潔劑）與傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備（術(shù)前3 天流質(zhì)飲食+口服3 天抗生素+普通灌腸）相比，能達(dá)到同等的腸道清潔度并利于患者康復(fù)，且不增加術(shù)后感染等并發(fā)癥[11-12]。圍手術(shù)期應(yīng)控制血糖，抗生素選用經(jīng)腎臟排泄、尿濃度高及藥物敏感性試驗(yàn)陽性的藥物。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，可加用新型的切口保護(hù)裝置及抗菌涂層縫線，與無涂層縫線相比，抗菌涂層縫線可顯著降低手術(shù)部位感染發(fā)生率（OR為0.72，95%CI為0.59～0.88）[10]。本課題組常將普通紗布以鹽水浸泡后覆蓋切口，這或許不失為一種簡單有效的切口保護(hù)方法。縫合前可用聚維酮碘沖洗切口。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，對高危切口（如切口周圍軟組織或皮膚灌注差）可行預(yù)防性負(fù)壓創(chuàng)面治療。Allegranzi 等[10]研究表明，與使用普通敷料相比，預(yù)防性負(fù)壓創(chuàng)面治療可顯著降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)（OR為0.56，95%CI為0.32～0.96）。該研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用水膠體、水凝膠等高級敷料對預(yù)防切口感染也有積極作用，術(shù)后并發(fā)尿瘺及腸瘺的患者，應(yīng)加強(qiáng)引流及營養(yǎng)支持，必要時可行瘺修補(bǔ)術(shù)。尿瘺修補(bǔ)建議在盆腔炎癥水腫控制后進(jìn)行，腸瘺若長期不愈，建議在3、4個月后進(jìn)行修補(bǔ)。

1.2 脂肪液化

因此在術(shù)前，應(yīng)積極控制血糖，糾正低蛋白血癥。在術(shù)中，減少切口暴露時間，避免反復(fù)切割及使用高強(qiáng)度電流切割組織，沖洗干凈脫落壞死的脂肪組織，縫合時避免跨越過多的脂肪組織[13]。在術(shù)后，加強(qiáng)觀察，滲出少者可局部拆線并留置引流，勤換藥；滲出多者應(yīng)完全暴露切口，充分引流，局部進(jìn)行濕敷并加用他汀類藥物或激素[14]，待好轉(zhuǎn)后行二期縫合。藻酸鹽、水膠體等新型敷料對切口脂肪液化的療效顯著，相較于傳統(tǒng)紗布敷料，能夠吸收切口滲液，形成凝膠，保持生理上的濕潤環(huán)境，減少感染，促進(jìn)愈合[15]。劉川生等[16]研究顯示，制備的新型濕性抑菌水凝膠敷料的吸水率為404.59%，含水率為80.09%，水蒸氣透過率為1 476.67 g/m2/24 h，對大腸埃希菌抑菌率也高于傳統(tǒng)含銀敷料（100%vs.95%），優(yōu)勢明顯。Shi等[14]研究發(fā)現(xiàn)，50%葡萄糖與胰島素混合液具有促進(jìn)蛋白合成、抑制細(xì)菌生長的作用，皮下注射后能縮短愈合時間6.33天（95%CI為5.99～6.66，P＜0.01），為臨床治療提供更多的選擇。

ONB術(shù)后切口脂肪液化的原因可能主要有：1）電刀產(chǎn)生的高溫使脂肪組織損傷并造成毛細(xì)血管栓塞，血供障礙，繼發(fā)無菌性壞死；2）切口暴露時間過長，壓迫、鉗夾等機(jī)械刺激致脂肪組織氧化、分解和產(chǎn)生無菌性炎癥，最終致脂肪液化[13]。脂肪液化常發(fā)生在術(shù)后3～5天，表現(xiàn)為切口黃色滲液，滲液中可有脂肪滴，可繼發(fā)感染，影響切口愈合。研究認(rèn)為，肥胖、高齡、糖尿病和低蛋白血癥是術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化的危險(xiǎn)因素[13]。

1.3 切口瘺

新膀胱切口裂開及切口疝的相關(guān)報(bào)道較少，局部感染與切口裂開密切相關(guān)，腹壓增大則是切口疝發(fā)生的主要原因[21-22]。Moghadamyeghaneh 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，切口感染患者的切口裂開發(fā)生率是無感染者的4倍（4.8%vs.0.9%，校正OR為4.11，P＜0.01）。Hautmann等[22]在923例行ONB患者的術(shù)后并發(fā)癥研究中發(fā)現(xiàn)，切口疝發(fā)生率為4.4%，膀胱排空障礙導(dǎo)致腹壓增高患者的切口疝發(fā)生率明顯高于無膀胱排空障礙者（11%vs.3%）。因此，在圍手術(shù)期應(yīng)積極控制感染，術(shù)中組織分離及解剖重建應(yīng)盡量保證患者術(shù)后的尿控，腹壁縫合應(yīng)牢實(shí)可靠[6]。Tao 等[23]進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸新膀胱的膀胱排空能力優(yōu)于回腸新膀胱（RR=1.12，95%CI為1.00～1.26，P=0.042），而回腸新膀胱則具有容量大、充盈壓低、順應(yīng)性好等優(yōu)勢，該研究為泌尿外科醫(yī)生選擇理想的膀胱替代物提供了依據(jù)。拔除導(dǎo)尿管后囑患者定期排空膀胱，對膀胱排空障礙的患者，應(yīng)盡快明確有無機(jī)械性梗阻或排尿功能障礙，并給予尿道狹窄切除、間歇性導(dǎo)尿等治療。切口裂開患者應(yīng)在控制感染后清創(chuàng)縫合，對于切口疝患者進(jìn)行腹帶加壓、局部填塞等保守治療是可行的，但大多情況下應(yīng)立即直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)[21]。

在圍手術(shù)期，應(yīng)積極進(jìn)行營養(yǎng)支持、預(yù)防和控制感染，個體化選擇術(shù)式。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡RC較開放性RC的術(shù)后并發(fā)癥低（30.3%vs.47.6%，P＜0.05）[19]。機(jī)器人輔助RC與腹腔鏡RC相比，術(shù)后90天總并發(fā)癥發(fā)生率較低（29.7%vs.44.4%），Clavien-Dindo分級≥ⅢA期的主要并發(fā)癥也更低（11.1%vs.20.6%，P=0.022）[20]。目前，雖更推薦對有適應(yīng)證的患者采取機(jī)器人手術(shù)，但昂貴的費(fèi)用可能是主要的問題。在術(shù)中，應(yīng)規(guī)范吻合技術(shù)。在術(shù)后，應(yīng)及時糾正低蛋白血癥，定期沖洗尿管，避免過早拔除（一般術(shù)后10天左右拔除）。詹輝等[18]認(rèn)為新膀胱早期黏液分泌較少，一般術(shù)后7天才達(dá)高峰，早期如無出血，只需間斷或手工沖洗膀胱，從而避免尿管堵塞時持續(xù)沖洗導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力過高造成尿瘺。對于術(shù)后時間短、漏出少的切口瘺，可延長尿管及引流管留置時間，積極抗感染、營養(yǎng)支持、定期換藥，部分切口瘺可自行閉合。對于保守治療無效的切口瘺需行手術(shù)修補(bǔ)，鄧英飛等[17]采用腹腔鏡輔助下行開放手術(shù)修補(bǔ)新膀胱腹壁瘺方法，減少了腸管和新膀胱壁損傷概率，并通過切口形成錯位以及大網(wǎng)膜覆蓋新膀胱前壁，降低了修補(bǔ)術(shù)后切口瘺再發(fā)生率，值得繼續(xù)嘗試。

2 切口罕見并發(fā)癥

2.1 切口裂開與切口疝

切口瘺是指腹壁切口與新膀胱、腸道或盆腔之間形成瘺管。切口瘺發(fā)生機(jī)制如下：1）開放手術(shù)中新膀胱前壁距腹壁切口近，若其未能及時愈合，尿液易漏出[17]。2）新膀胱腸上皮會持續(xù)分泌黏液，術(shù)后需沖洗膀胱以稀釋和排出黏液，若尿管引流不暢，沖洗液積聚壓力過高后引起尿瘺；盆腔引流管堵塞或拔除過早導(dǎo)致盆腔積液從切口流出。3）患者營養(yǎng)狀況差、感染嚴(yán)重、術(shù)中吻合技術(shù)不規(guī)范，導(dǎo)致新膀胱、腸道吻合口及腹壁切口愈合不良，進(jìn)而瘺管形成[18]。

廣西崇左市現(xiàn)代特色農(nóng)業(yè)發(fā)展模式研究 ……………………………………………………………………………… 楊月元（2/27）

2.2 切口種植轉(zhuǎn)移

目前，國內(nèi)外鮮有行ONB術(shù)后切口種植轉(zhuǎn)移的報(bào)道，原因可能是ONB 術(shù)中完整切除膀胱及鄰近組織，減少了癌胞脫落至切口及污染操作器械的概率。鑒于膀胱癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)移影響生存質(zhì)量，加強(qiáng)對ONB 切口種植轉(zhuǎn)移的預(yù)防極為必要。在術(shù)前，可膀胱灌注蒸餾水，使癌細(xì)胞腫脹壞死；在術(shù)中，堅(jiān)持無瘤操作原則，可采取冰凍切片病理檢查以確定腫瘤浸潤范圍，還可使用蒸餾水或抗腫瘤藥物沖洗浸泡術(shù)區(qū)，殺死脫落的癌細(xì)胞。何兵等[24]在進(jìn)行的動物模型研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膀胱內(nèi)化療藥物保留灌注30 min能降低切口種植轉(zhuǎn)移率，但其機(jī)制仍需深入研究。術(shù)后若發(fā)生切口種植轉(zhuǎn)移，及時行手術(shù)切除或輔助放化療能一定程度延緩病情進(jìn)展。

3 結(jié)語

切口相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與干預(yù)是ONB圍手術(shù)期管理中不可忽略的一部分。臨床醫(yī)師應(yīng)注意導(dǎo)致切口并發(fā)癥的各因素之間的相關(guān)性。在規(guī)范圍手術(shù)期診療行為的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極改良ONB術(shù)式，研發(fā)新型材料，創(chuàng)新治療方案，從而為患者帶來更多獲益。