劉惠聰主任中醫師對小兒蕁麻疹的臨床治驗研究*

石家莊市中醫院 蘇小霞(石家莊 050051)

指 導 劉惠聰

提要 蕁麻疹是兒科常見皮膚疾患，更因其具有慢性、反復發作的特點，列屬兒科臨床難治疾病。劉惠聰主任中醫師在多年兒科臨床實踐中，對其病因病機具有獨到認識，并擅以健脾利濕之法自擬健脾利濕止癢湯治療小兒蕁麻疹，臨床收效顯著。

蕁麻疹，中醫病稱“癮疹”“白疹”“游風”“鬼風疙瘩”等，是指皮膚出現風團，時隱時現，此起彼伏，時多時少，反復發作，病程遷延日久，可長達數月甚至數年，是臨床常見病、難治病。其發病與自身免疫、凝血機制、維生素D缺乏、幽門螺桿菌感染等相關，目前現代醫學多采用抗組胺藥、糖皮質激素、免疫調節劑、維生素C、鈣制劑等治療,[1]但僅能控制癥狀，部分效果不理想，并且治療的同時伴有許多副作用。劉惠聰主任中醫師從事中醫臨床工作30余年，師承國醫大師李士懋，國家級老中醫藥專家薛芳、徐榮謙等。臨床擅以中醫中藥辨治急慢性、反復發作性、難治性蕁麻疹，療效確切。筆者作為其學術經驗繼承人，茲總結其對小兒蕁麻疹的理論認識及臨床治驗研究如下。

1 對病因病機認識

1.1 首辨濕與熱 皮膚瘙癢類疾病的病因多責之風、濕、血。一般認為，風邪外侵，營衛不和，皮膚失養而致癢作，表現為干癢脫屑或發疹，即“風勝則癢”；濕邪內蘊，外濕或脾虛濕邪內生，或二者相引為患，濕阻氣滯，肌膚失養而癢，表現為皰疹、滲出，即“濕勝則癢”；血虛，或為血瘀，或為血熱，均可致皮膚失榮，生風動血，而現瘙癢。[2]劉師根據長期臨床經驗結合現代人體質特點，認為：濕邪為該病的首要原因，濕邪的產生與脾虛失運及飲食過于肥甘厚膩直接相關。現代人缺乏運動，久坐而少動，非自然的生活環境，以及喜食肥甘厚膩(如各種甜點蛋糕、肉類、奶類等)的生活習慣，均使脾胃受損濕邪內生，而脾虛之人更易招致外濕，如此內外合邪，濕邪更不易去，久則郁而化熱，濕熱膠結，蘊阻彌漫三焦，阻遏陽氣，陽氣不得伸展，猶如天之霧霾，使周身氣血運行不暢，從而形成氣滯、血熱、血瘀，即熱壅血瘀、血敗肉腐。而脾主肌肉四肢，濕邪反映于皮膚即可表現為各種皮疹、皰疹，亦即西醫所謂過敏反應。正如方賢在《奇效良方》中所述：“今富貴之人，不知其節，以飲食久煿、膏粱厚味、醇酒辛辣之物，日久太過，其味具厚，乃陽中之陽，逆于肉里，則濕氣大勝，濕熱之化而上行，其風塊多出于胸膚，或見于四肢?！绷硗?，濕性黏滯，濕熱膠著不易解，故皮疹易纏綿不愈，此起彼伏；濕邪易阻滯氣機，損傷陽氣，臨床多表現為精神不振，面色發黯，且有脘腹脹滿，大便稀或大便質黏等濕熱困阻氣機的癥狀。

1.2 再辨陰與血 濕熱邪氣久羈，耗傷津液而致陰虛血燥，即如李士懋大師所言“濕盛則燥”[3]，或本為陰虛內熱體質兼夾濕邪。一般認為，濕熱與陰虛本質上是對立的。因前者以水濕壅盛為主，后者以陰液津血不足為征，二者一濕一燥，看似不可共存，治療中也相互矛盾，正如《溫病條辨·濕溫》所言：“濕氣彌漫，本無形質，以重濁厚味之藥治之，愈治愈壞。”但于反復發作的蕁麻疹、急性蕁麻疹患者，二者?？赏瑫r并見。然，臨床養陰與祛濕同用，尺度難捏，也是導致該病經久不愈治療困難的原因之一。

因此該病的主要病機為脾虛濕邪內蘊，伴隨不同程度的熱邪、血熱、血瘀、風燥、陰虛。治療時當以健脾利濕為主，臨證之時，須詳辨患兒有無熱邪、陰虛、血燥、血瘀、血熱等。

2 臨床特征

2.1 察濕之要 皮膚皮疹隱現，多為濕熱蘊結肌腠而發，伴有瘙癢、皰疹或有滲出，病程較長。劉師認為，瘙癢不拘于風，濕邪是其發病更重要因素。

2.2 濕熱諸征 濕熱內生，多現脘腹脹滿不適，身體困重，頭重頭暈，活動后緩解，此為陽氣被濕熱中阻，清陽不升而致；食欲不振，大便秘或黏滯，睡眠欠佳，表現為入睡難或易醒，舌苔多厚膩，亦為濕熱滯阻之象。

2.3 陰虛血熱征 陰虛血熱，多現唇色鮮紅，舌質紅絳，舌乳頭突出，或舌苔厚膩而干燥，汗多，部分患兒為特稟體質，表現為對多種食物或用品過敏。

2.4 血熱血瘀征 血熱血瘀，多現睡眠不安，面色黯沉，下眼瞼色青，肌膚干燥，舌邊可見瘀點、瘀斑，脈細澀。

3 遣方用藥

依據上述病因病機，劉師常用健脾利濕之法自擬健脾利濕止癢湯化裁治療。方藥組成：蒼術、薏苡仁、白鮮皮、地膚子、升麻、葛根、當歸、白芍、姜黃、敗醬草、桂枝。方中蒼術、薏苡仁清熱健脾滲濕，使脾氣得健，運化有力，而濕邪自化；白鮮皮、地膚子、姜黃、苦參清熱利濕，使郁結于皮膚之濕熱得解，并有止癢之功。此兩組藥物功在健脾利濕，既治濕熱之本，又去濕熱之標。升麻、葛根均有升脾陽之功，升麻更為脾胃之引經藥，使陽氣升，濕困解；當歸、白芍、茜草共奏養血活血清熱之功，取“血行風自滅”之意；敗醬草辛苦，可以清泄蘊蓄于胃腸之濕熱火毒，有解毒、消癰、排膿之功；再佐以桂枝，使郁滯之陽氣得以通泄，恢復肌體氣機運行。若熱重可酌加石膏、梔子等苦寒清熱之藥，但慮及該類患兒脾胃多屬虛弱，苦寒藥物須當少用以防傷其胃氣；若見小便不利，可加用知母、黃柏清其下焦濕熱；若濕重，可據病情酌加廣藿香、豆蔻、草果等增其化濕行氣之功；陰虛血燥明顯者，加入紫草、赤芍等；瘙癢明顯，可加入白芷、徐長卿疏風通絡止癢；若血瘀明顯可加用桃仁、當歸等。

4 典型病案

4.1 慢性蕁麻疹案 黃某，女，12歲。主訴：皮疹1月余。患兒就診前1月泡溫泉后周身出現蕁麻疹，夜間明顯，伴瘙癢，服用抗過敏藥物后皮疹減少，但仍反復發作，伴見瘙癢。來診時全身可見散在皮疹，自訴心煩，納可，二便調，眠欠安。患兒為過敏體質。查體：唇紅，咽部充血，雙扁桃體腫大Ι°，未見異常分泌物，心肺查體無異常。全身散在團塊樣皮疹，高出皮膚，色鮮紅伴瘙癢。舌質紅、苔白膩。辨證分析：患者濕熱困阻脾胃，脾胃清陽之氣受阻，清濁不分，濁氣內阻，故舌苔厚膩；脾主肌肉四肢，濕熱邪氣循經外發而現于皮膚，故出現皮疹，且伴有瘙癢；舌質紅，心煩皆為熱邪擾動心神耗動血絡之象。此為濕熱困阻、血熱風燥而致，治當清熱利濕、涼血祛風，方擬健脾利濕止癢湯加減：蒼術9 g，薏苡仁15 g，白鮮皮、茜草、紫草、地膚子、炒梔子、苦參、黃柏、升麻各9 g，葛根15 g，赤芍、徐長卿、柴胡、白芷、姜黃各9 g，敗醬草15 g，甘草3 g。7劑，免煎顆粒，日1劑。7 d后復診，患兒服藥后皮疹未再發作，偶有皮膚瘙癢，來診前喝冰鎮飲料后，出現咽痛，咳嗽，痰黏不易咳出，納可，大便日1次，質偏干。查：咽部充血，咽后壁濾泡增生，心肺查體無異常。舌質紅苔白膩。此為濕熱困阻中焦上犯咽喉所致，方擬上方合升降散加減，處方：蒼術10 g，白芷、姜半夏、柴胡各9 g，葛根15 g，白芍、僵蠶各10 g，姜黃9 g，知母、浙貝母各10 g，石膏15 g，桔梗9 g，炒苦杏仁10 g，浮海石15 g，草果10 g，蘆根15 g。7劑，免煎顆粒，水沖服，日1劑。7 d后三診，患兒無發熱，無皮疹，夜間有皮膚瘙癢，偶有咳嗽，納可，二便調。繼續原治療方案，處方：廣藿香、蒼術各10 g，葛根15 g， 升麻、柴胡各9 g，白芍、黃芩各10 g，姜半夏、白芷、姜黃各9 g，當歸10 g，茜草、紫草各9 g，白茅根15 g，桔梗9 g，炒苦杏仁10 g，蘆根15 g，玄參10 g，甘草3 g。7劑，免煎顆粒，水沖服，日1劑。后電話隨訪，未再復發。

按語：劉師認為，蕁麻疹病情反復，纏綿難愈，究其因主要是患兒脾胃虛弱，體內積生濕熱或血熱。濕為陰邪，其性重濁，黏滯，纏綿難愈，易反復發作。該患兒治療以健脾利濕，涼血散瘀為主，健脾治濕之源。法用涼血散瘀，一為濕熱久積而血行不暢出現血熱血瘀；二則本為陰虛體質津液不足，濕熱蒸騰，更易血熱。全方以健脾利濕為主，佐以涼血活血。

4.2 慢性蕁麻疹急性發作案 蔣某，男，6歲。主因反復皮疹2年，加重伴鼻出血10 d來診?；純簽樵绠a兒，體質敏感，自幼即對多種食物過敏，身高、體質量明顯落后于同齡兒童。2年前無明顯誘因出現皮膚風團，以頭面部多見，瘙癢不明顯，皮疹表現大片白色風團，高出皮膚，時發時止。長期口服抗過敏藥物，皮疹仍反復。就診前10 d，患兒因飲食不當皮疹加重，遍身可見，瘙癢明顯，鼻塞，鼻出血5次，無發熱，無咳嗽，食欲差，偶訴臍周腹痛，大便1～2日1行，質干，夜眠欠安。查體：面色黃欠光澤，下眼瞼浮腫色青，全身散在淡紅色團塊樣皮疹，頭面部多發，咽部輕度充血，心肺查體無異常，腹平軟，叩診呈鼓音，舌質紅、苔薄白微膩，脈細數。辨證分析：綜合四診面色黃欠光澤，自幼飲食欠佳，患兒脾虛為本，水濕運化無力，使濕邪內生，阻滯氣機，則食欲差，腹脹滿；濕邪久留，郁而化熱，濕熱邪氣循經外發于皮膚，致熱壅血瘀，而皮疹反復；本為陰虛癥，加之濕熱熏蒸津液，熱邪更甚，損傷血絡，則鼻出血；舌質紅，脈細數，均為陰虛血熱。因此，該患兒以脾虛不運、濕熱內阻、血熱傷絡為臨床證型。處方如下：白術12 g，茯苓、廣藿香各9 g，葛根12 g，升麻、柴胡、姜半夏、白芍、徐長卿、玄參、牛蒡子、炒雞內金、山楂、茜草各9 g，甘草3 g，紫草、桔梗各9 g，甜葉菊2 g，白花蛇舌草9 g，薄荷6 g，炒谷芽12 g，黃芩9 g。7劑，免煎顆粒，2日1劑。14 d后二診，患兒服藥后未再鼻出血，頭面部皮疹時隱時現，食欲增加，大便1～2日1行，質干。繼續前方治療，去薄荷、桔梗，加用桂枝9 g，白鮮皮12 g，馬齒莧9 g，服用4劑，仍2日1劑。14 d后三診，患兒停用抗過敏藥物，僅口服中藥，頭面部偶有皮疹，癢感不明顯，食欲可，二便調。治療方案不變，去原方中白鮮皮、馬齒莧，加用烏梅5 g，黃芪15 g，益氣養陰。追訪半年患兒未再急性發作，偶有飲食不當頭面部出現風團樣皮疹，可自行消退，食欲較前明顯好轉，大便1～2日1行，質可。

按語：該例患兒最突出特點為脾虛濕阻，陰虛血熱，治療中給予白術、茯苓、廣藿香芳香醒脾利濕；柴胡、升麻、葛根升脾陽而助利濕；茜草、紫草涼血散瘀；白鮮皮、馬齒莧、白花蛇舌草清熱利濕；徐長卿疏風止癢；桂枝溫通困阻之陽氣；其余皆為隨證加減藥物。而該患兒病理基礎為脾虛，脾胃健運，濕氣可去、熱邪易解，氣血通暢而血熱、血瘀緩解，氣血生化有源而陰虛津虧得以改善。

5 體會

關于蕁麻疹的中醫治療，無論在急性期、還是反復發作期均應遵循辨證論治的原則。細辨其脾虛、濕阻、熱邪、血熱、血瘀的多少，方能取得療效。劉師在治療中特別重視脾虛濕阻的病理基礎，小兒“脾常不足”的病理生理特點，更易出現脾虛濕困之象。正如《醫方考·升陽益胃湯》曰：“濕淫于內者，脾土虛弱不能制濕，而濕內生也?！倍皾瘛币坏┬纬桑S部位不同而表現各異。脾主肌肉四肢，濕邪外發于肌膚則現各種皮疹，即合“土無成位，濕無專證”“濕無定形，復雜多變”之意。[4]而濕邪一旦形成，雖屬有形但無固定形態，且多彌漫全身，或隨體質差異出現不同轉化，或寒或熱，或清或濁，形成疾病的病理基礎，導致其纏綿不愈。[5]因此，治療中須以健脾利濕為根本，多采用芳香醒脾法、升陽補脾化濕法。古人有“土愛暖而喜芳香”的說法，芳香醒脾而燥濕，常選用白術、蒼術、藿香、白術、薏苡仁、草果等；脾胃為氣機升降的樞紐，“升清”為脾的生理特性，脾不升清，則水濕、水谷不得運化，而葛根、柴胡、升麻有升發清陽，舒展經絡的作用，合理配伍，不必拘泥其升散溫燥之性。兩類藥物共同作用而治濕生之源。另外，飲食調理亦必不可少，要做到慎飲食，節口味，因肥甘助濕、辛辣增熱、生冷遏陽，盡量避免該類食物攝入，慎防蕁麻疹反復發作。