奔豚湯化裁合針刺治療肝郁痰熱上擾型失眠臨床研究*

河北體育學院校醫院針灸康復科

張艷紅 陳 暢△ 袁 軍△ 康國輝△ 馮 夢△(石家莊 050041)

提要 目的：研究分析奔豚湯化裁合針刺治療肝郁痰熱上擾型失眠的臨床療效。方法：按隨機數字表法將90例肝郁痰熱上擾型失眠患者分為治療組和對照組，每組45例。治療組采用奔豚湯化裁合針刺治療，對照組采用西藥艾司唑侖片治療，均每日1次，共治療4周。采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)表評定積分法進行療程結束后和隨防1月的臨床療效評價并進行比較。結果：療程結束后和隨訪1月，治療組有效率分別為91.11%、82.22%，對照組有效率分別為77.78%，64.44%，差異均有顯著性(P<0.05)。治療后治療組PSQI評分明顯低于對照組(P<0.05)。結論：奔豚湯化裁合針刺治療肝郁痰熱上擾型失眠效果顯著，療效確切。

失眠亦稱不寐，是指入睡困難或睡后易醒、不能再睡、夢多，嚴重者徹夜難眠等經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。失眠是涉及多個年齡段的常見病、多發病，易導致焦慮、抑郁等精神癥狀。西醫治療常采用鎮靜催眠類藥物，可暫時緩解失眠癥狀，[1]但有多種副作用,連續使用易產生藥效學耐受,高劑量、治療量均可導致依賴性，[2]停止服用會立即出現反彈及其他不良反應。中醫學對于失眠的辨治積累了豐富的經驗，筆者采用奔豚湯化裁合針刺治療肝郁痰熱上擾型失眠，療效顯著，研究如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取河北省中醫院針灸科2018年5月至2019年10月治療的90例肝郁痰熱上擾型患者，按照隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組45例，男21例，女24例；年齡20～70歲，平均(41.15±7.32)歲；病程0.2～9年，平均(2.51±0.24)年；既往服用藥物治療者19例。對照組45例，男22例，女23例；年齡22～68歲，平均(40.67±8.61)歲；病程0.3～8年，平均(2.47±0.32)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準：根據《中國精神障礙分類與診斷標準第3版 ( 精神障礙分類) 》[3]: 以失眠為主要癥狀，入睡困難、睡眠時間、深度不足，醒后不適或白天困倦、疲乏等。實驗室檢查未見異常，并有反復發作史。

1.2.2 中醫辨證標準:參照《中醫病證診斷療效標準》[4]制定肝郁痰熱上擾失眠證：睡眠不安，心煩，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈目眩，舌紅、苔黃膩，脈滑或滑數。輕者入寐困難或易醒，醒后不能再寐，重者徹夜難眠。常伴有頭昏，頭痛，多夢等癥。

1.3 納入標準 ⑴ 符合上述西醫和中醫診斷標準；⑵ 年齡20～70歲；⑶ 簽署知情同意愿意接受本方法治療者。

1.4 排除標準 ⑴ 排除各種精神或軀體疾患導致的繼發性失眠；⑵ 合并有心腦血管、內分泌系統等嚴重疾病； ⑶ 妊娠、哺乳期婦女； ⑷ 藥物或酒精依賴者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組：采用奔豚湯化裁合針刺進行治療。⑴奔豚湯化裁處方：桑白皮、黃芩、清半夏各10 g，葛根、當歸各15 g，川芎10 g，白芍15 g，生姜10 g，合歡皮、夜交藤各15 g。隨證加減：頭痛頭暈明顯者，加天麻、夏枯草、鉤藤各15 g(后下)；咽部異物感明顯者可加厚樸、蘇葉各10 g，浙貝母4 g(打)。 每日1劑，早晚2次分服，每次200 mL，口服。⑵針刺處方：百會、四神聰、風池(雙)、神門(雙)、內關(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)。患者取仰臥位，穴位皮膚局部以75%酒精常規消毒，用直徑0.25 mm，適度長度的華佗牌毫針，對上述穴位行常規針刺，快速進針，百會穴，四神聰穴向后平刺0.5～0.8寸，風池穴向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸，神門穴直刺0.3～0.4寸，內關、合谷、太沖穴直刺0.5～0.8寸。用平補平瀉法，提插捻轉得氣后留針30 min，日1次。

2.1.2 對照組：艾司唑侖片 ( 山東信誼制藥有限公司，國藥準字 H37023047，1 mg/片) ，1 mg/次，1次/d，每晚睡前口服。

2.1.3 療程與注意事項：2組療程均為4周。期間停用其它影響睡眠的藥物。并囑2組患者治療過程中忌食生冷、油膩、辛辣刺激之品，并且保持心情舒暢。

2.2 觀察指標與方法 ⑴ 睡眠質量評定標準：通過匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評定量表中的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能6個項目評分和計分評估睡眠狀況，每項 0～3 分，得分越高睡眠質量越低。 ⑵ 比較2組治療4周結束后、隨訪1個月的臨床療效。

2.3 療效判定標準 參照國家中醫藥管理局制定的 《中醫病證診斷療效標準》[5]中失眠癥的療效評定標準。治愈：睡眠時間在6 h以上，入睡時間<30 min，睡醒次數<2次，睡眠深沉，醒后精力充沛。顯效：睡眠有好轉，睡眠時間比治療前增加>3 h以上，睡眠深度較前有所增加。有效：睡眠時間比治療前增加<3 h；無效：睡眠時間及深度無好轉。

3 結果

3.1 2組患者臨床療效情況比較 2組患者治療療程結束后，治療組總有效率91.11%，對照組總有效率77.78%，2組經統計比較差異有顯著性(P<0.05)；治療結束1個月后隨訪，治療組總有效率82.22%，對照組總有效率64.44%，差異有顯著性(P<0.05)。治療組臨床各時間點療效均優于對照組，詳見表1。

表12組患者臨床療效情況比較 (例)

3.2 2組患者治療前后PSQI評分情況 治療前，2組PSQI評分進行比較，差異無顯著性(P>0.05)。治療后，2組PSQI評分均較治療前下降(P<0.05)；治療組PSQI評分低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。 詳見表2。

表2 治療前后2組PSQI評分情況比較 (分，

4 討論

失眠屬于中醫學“不寐病”的范疇，是臨床多發病，長期失眠對患者正常的生活、工作產生嚴重影響。由于當今人們生活節奏的加快，工作壓力的增加以及飲食結構的改變，導致痰熱上擾型失眠較常見。五志過急或情志不遂,氣機郁結,氣血逆亂,津液運化失常,聚津成痰,痰郁化熱;或氣郁而化熱化火,火邪傷津,津耗而成痰；或素體痰濕，加之情志不暢，郁久化熱，都可造成痰熱互結，上擾心神而不寐。肝郁痰熱上擾型失眠的治療，目前常用方劑有龍膽瀉肝湯，丹梔逍遙散、黃連溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯等。[6]

失眠病機屬陽盛陰衰，陰陽失交。圓運動理論認為[7]，圓運動是一個整體的運動，必陰先升而后陽乃降，必陽能降而后陰轉升，此過程主要依靠三點：陰陽之氣的相對平衡，水火合抱時才能合二為一，乃得靜謐；脈道經絡、肌膚腠理滑利通暢，邪不阻道，氣行得暢；相關各臟腑的協同作用。其中任一環節出現病變，均可致失眠發生。《本草經疏》中云：“升降者，治之之大機也。”失眠的治療都歸結于“引火歸根、心腎相交”。肝肺氣機的調達有利心腎正常相交。《素問·刺禁論》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝左升，肺右降。肝氣升發，則能升腎水上交于心，肺氣肅降，則能降心火下交于腎。肺氣不降即影響陽熱的歸位，也影響肝木的升發。[8]清王孟英認為人身氣貴流行，與氣機運行最為密切的就是肝、肺。肝氣上逆，則諸氣皆逆；治節不行，則一身之氣皆滯。雖金能制木，但“肝木過升”卻每因“肺金少降”，必須首先恢復肺的治節功能，肝肺氣機才能協調運轉。王氏抓住這一關鍵，著重在“清肅氣道”“先廓上游”“俾一身治節之令，肝膽逆升之火，胃腑逗留之濁，樞機郁遏之熱，水飲凝滯之痰，咸得不趨”。[9]

肝郁痰熱上擾型失眠病機是肝郁夾痰熱上擾心神所致，而氣機上逆的根本原因在于肺失肅降。應治以肅肺平肝，化痰清熱，以寧心安神。方中甘李根白皮，《名醫別錄》中記載: “李根皮，大寒，主消渴，止心煩，逆奔氣。”為治療奔豚氣之特藥，現無李根白皮，近代醫家多用桑白皮代之。[10]桑白皮、黃芩清肺熱、降肺氣，葛根清胃熱、降胃逆，黃芩、白芍清膽熱、降膽氣。“見肝知病，當先實脾”，肝失疏泄，則中焦脾胃升降失常，脾失健運，胃失和降，水谷精微變生痰濁，而又胃不和則臥不安，奔豚湯化裁方中黃芩、半夏、生姜伍用，寒熱并用，辛開苦降，吳鞠通謂:“苦與辛合能降能通。”調理氣機以化中焦濕熱。《金匱心典》曰：“中者四運之軸而陰陽之機也。”《四圣心源》中記載：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸。”肝體陰而用陽，治療肝郁痰熱上擾型失眠，要注重肝體、用結合，方中當歸、川芎、白芍并用，剛柔并濟，以保持肝木柔和；石菖蒲、遠志，化痰寧神，合歡皮、夜交藤合用，解郁養血安神；全方通過清肺、胃、膽熱，使肺、胃、膽氣從右而降，抑制肝氣從左之過升，佐金制木，肝肺氣機升降正常，運軸、行輪，陰陽相交，心神得寧，而臥立至。

文獻指出[11]，針藥聯合治療失眠，比單一藥物或針刺治療，近、遠期療效更顯著，且副反應、依賴性不明顯，臨床切實可行。研究表明，[12]針灸及中藥方劑聯合運用可起雙重疊加作用，可調節人體植物神經系統功能。因此，筆者采用奔豚湯化裁配合針刺加以治療。本研究失眠類型為肝郁痰熱上擾，選取督脈、手少陰心經、足厥陰肝經、手陽明大腸經等穴位。督脈貫脊屬腎絡腦屬心，取督脈百會穴，是督脈與手足三陽經之交會穴，位于頭頂正中，為元神之府所居，有清熱開竅，健腦寧神，平肝息風之功。四神聰為經外奇穴，穴在巔頂百會穴前、后、左、右各旁開一寸處，內與大腦相應，腦者元神之府，又主神志病證，故名四神聰，具有疏經通絡，平肝息風，醒腦開竅，益聰增智之效。針刺四神聰能促進局部血液循環，清除腦組織在缺血狀態下產生的自由基，改善腦缺血。[13]從而改善頭痛、頭暈等癥狀。研究表明[14]，針刺四神聰穴提高睡眠質量的作用機制之一可能與調節腦內去甲腎上腺素和5-羥色胺的含量有關。王雪梅等[15]發現通過針刺四神聰能使睡眠紊亂模型小鼠睡眠節律恢復正常，睡眠時間延長。風池又名熱府，為足少陽膽經腧穴，又為手少陽三焦、足少陽膽、陽維、陽蹺之交會穴。本穴具有通經活絡、調和氣血、平肝熄風、鎮靜止痛、醒腦開竅之功。針刺風池穴可調整頸上交感神經節，[16]有效治療失眠。[17]神門穴，為手少陰心經腧穴，是心經脈氣所注，既是本經原穴，又是本經俞土穴。《素問》曰：“心者，君主之官，明出焉。”心藏神，主神，本穴既是心氣出入的門戶，又主神志病，故名神門。本穴具有安神定志，清心涼營，通絡止痛之功。內關為手厥陰心包經腧穴,又為心經別絡,別走手少陽三焦經,能清心胸郁熱，使水逆下行，以收寬胸順氣，和胃降逆，理氣止痛，清心安神之功。《靈樞·九針十二原》有 “五臟有疾，當取之十二原”的記載。合谷穴為手陽明大腸經原穴，本穴具有調和氣血，通經活絡，通降腸胃，鎮靜安神之功。《針灸大成》云:“四關穴，即兩合谷、兩太沖是也。”太沖穴為足厥陰肝經腧穴，為俞土穴，具有疏肝理氣、平肝息風、鎮肝潛陽、清熱瀉火之功。 陽明經屬金，以降為順，厥陰經屬木，以升為順，一升一降，人體平和[18]，兩穴相伍，陰平陽秘。諸穴合用，具有疏肝理氣，清熱化痰，寧心安神，醒腦開竅的作用，共奏調和陰陽、不寐自愈的目的。本研究表明，奔豚湯化裁合針刺治療在改善PSQI評分、近期、遠期療效觀察發現，治療組療效均明顯優于西藥組(P<0.05)。能夠更好提高失眠患者的睡眠質量，療效顯著，其作用機制有待進一步研究。