祛瘀活血湯對腰椎間盤突出癥內鏡術后下肢麻木臨床療效的影響*

河北中醫學院第一附屬醫院

趙崇程 李 京 盧火炎 趙 建(石家莊 050011)

提要 目的：研究中藥湯劑祛瘀活血湯口服治療腰椎間盤突出癥(LIDH)內鏡術后殘遺下肢麻木(血瘀氣滯證)的臨床效果。方法：納入的72例LIDH腰椎內鏡術后殘遺下肢麻木(血瘀氣滯證)患者被隨機分為2組，對照組36例，治療組36例。2組均常規預防感染治療，此外對照組口服甲鈷胺片，而治療組則予口服中藥湯劑祛瘀活血湯治療。對2組治療1個療程、2個療程與治療結束后2周隨訪40 g壓力針刺覺檢查、麻木視覺模擬評分(VAS)、總有效率評估治療效果。結果：治療組患者40 g壓力針刺覺檢查評分、VAS評分時間的進展呈下降趨勢，治療4周后及治療結束后2周隨訪與治療前(術后)比較，差異具有顯著性(P<0.05)，對照組患者治療期間及隨訪與治療前(術后)比較差異無顯著性(P>0.05)。治療4周及隨訪時治療組評分低于對照組(P<0.05)。治療后治療組總有效率88.24%，對照組總有效率為62.86%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。結論：祛瘀活血湯口服對LIDH內鏡術后殘遺下肢麻木療效確切、顯著。

腰椎間盤突出癥(LIDH)在中醫學中被歸為“痹病”的范疇，臨床辨證多為血瘀氣滯型。LIDH是一種常見的腰椎退行性疾病，腰痛、下肢坐骨神經放射痛[1]、局部麻木、下肢肌力減弱等為其主要癥狀，嚴重影響患者的生活質量，常需醫療干預。常規的治療方式包括手術、保守治療。隨著科技的不斷發展，越來越多的LIDH患者傾向于微創的腰椎內鏡手術治療。腰椎內鏡手術較傳統開放手術具有切口小、軟組織損傷少、恢復快、術后并發癥少等明顯優點，[2]其“精確定位責任節段，精準減壓”[3]的思想也符合現代外科學的思路。微創手術優點頗多，但不可忽視的是，腰椎內鏡手術同傳統開放手術一樣，“止痛簡單，止麻難”[4]，LIDH患者術后常殘遺下肢麻木癥狀，嚴重影響病人對手術治療的滿意度，加重患者的身心及經濟負擔。[5]LIDH內鏡術后殘遺下肢麻木，是指LIDH的患者在行腰椎脊柱內鏡術后仍存在的下肢皮膚感覺異常、皮膚敏感性降低的癥狀。糾其病因，可分為2個方面：一是術前患者本身存在下肢麻木，但術前下肢疼痛癥狀劇烈掩蓋了同肢體的麻木感(疼痛劇烈是患者術前最強烈的主訴，局部麻木癥狀不顯)，手術解除壓迫后疼痛癥狀迅速消失，下肢麻木顯現；二是患者本身腰椎神經根受壓時間較長，神經支配區域皮膚感覺減弱，術前具有麻木癥狀，且術后殘遺麻木。結合癥狀體征等分析，此類患者中醫辨證為血瘀氣滯型。據文獻記載[6]，LIDH術后1年出現下肢殘留麻木的發生率高達21.3%，因此，尋找一種“簡、效、廉”的解決腰椎內鏡術后殘遺麻木癥狀的治療方式成為骨傷科的研究方向之一。本科采用中藥湯劑祛瘀活血湯口服治療LIDH患者術后殘遺下肢麻木癥狀，臨床療效滿意，隨訪后療效穩定，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2020年7月于河北省中醫院骨傷科就診的72例LIDH行腰椎內鏡術后殘遺下肢麻木的患者。采用隨機數字表法隨機分為2組，對照組36例(脫落1例)，治療組36例(脫落2例)，對照組男性16例，女性20例，年齡20～81歲，平均年齡為(48.5±6.2)歲，平均病程(26.4±19.2)個月；治療組男性17例，女性19例，年齡21～79歲，平均年齡為(47.6±7.1)歲，平均病程(27.2±18.7)個月。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 目前對于LIDH內鏡術后殘遺麻木，尚無統一診斷標準，結合患者癥狀、體征、舌脈、體格檢查等作出評判。

1.2.1 西醫診斷：術前腰椎CT、腰椎MRI等影像學檢查，符合LIDH的診斷[7]，且責任節段明確，完成腰椎內鏡術后患者疼痛癥狀明顯改善，但仍存在受累神經下肢支配區如小腿外側，足外側等皮膚感覺異常。

1.2.2 中醫診斷：參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[8]的LIDH的相關內容，及《中醫診斷學》[9]。主癥：下肢殘遺麻木。次癥：局部憋脹或刺痛，面色淡黃或白，神疲乏力。舌脈：舌質青、黯紅、瘀斑、苔薄白，脈弦澀。以上具備主癥或伴次癥,結合舌脈辨證即可診斷。辨證腰椎內鏡術后殘遺麻木癥狀為痹病血瘀氣滯證。

1.3 納入標準 ⑴診斷為LIDH，且明確單責任節段單側的突出物造成的癥狀，行腰椎內鏡手術治療；⑵術后復查腰椎核磁影像，確定手術徹底解除節段壓迫，但術后殘遺麻木，符合診斷標準；⑶未接受其它治療方式治療術后殘遺麻木者；⑷患者對研究中使用藥物無過敏史，受試者均簽署知情同意書。

1.4 脫落標準 ⑴術后復查腰椎核磁責任節段仍存在突出物對神經壓迫，手術失敗者；⑵治療過程中接受其它治療方式治療術后殘遺麻木者；⑶合并其它如腫瘤等嚴重內科疾病或患有精神類疾病患者；⑷妊娠期和哺乳期婦女；⑸治療過程中出現嚴重不適或不良反應，或合并感染等，或其它無法繼續進行研究者。

2 方法

2.1 常規預防感染治療 2組均進行常規預防感染用藥。術前皮試結果陰性，術后常規給予注射用頭孢替唑鈉2 g靜點，每12 h 1次，術后3 d體溫未見異常，復查血常規、紅細胞沉降率、降鈣素原等未見明顯異常，停用抗菌素。如術前皮試患者對頭孢替唑鈉陽性，則改用克林霉素預防感染。

2.2 對照組 口服甲鈷胺片。術后發現殘遺下肢麻木癥狀，第2 d復查腰椎核磁示未存在機械壓迫，囑患者口服甲鈷胺片(彌可保)0.5 mg 3次/d，2周為1個療程，連續治療2個療程。

2.3 治療組 中藥湯劑(祛瘀活血湯)口服。術后發現殘遺下肢麻木癥狀，第2 d復查腰椎核磁示未存在機械壓迫，囑患者口服中藥湯劑祛瘀活血湯：桂枝、當歸尾各10 g，黃芪、丹參各20 g，赤芍10 g，鹽杜仲、地龍、絲瓜絡、川牛膝各15 g，廣木香10 g，雞血藤20 g，廣郁金15 g，醋延胡索10 g，柴胡5 g，透骨草10 g，川芎15 g，醋香附10 g，炙遠志15 g，炙甘草5 g。水煎至留液100 mL，1日2次，1次50 mL，早晚飯后溫服，2周為1個療程，連續治療2個療程。

2.4 觀察指標

2.4.1 40 g壓力針刺覺檢查：檢測前使用記號筆在LIDH術后患者下肢麻木部位做好標記，采用40 g壓力針壓刺麻木部位，詢問患者有無疼痛或疼痛程度，對患者局部皮膚感覺進行判斷，出現疼痛記1分，未出現疼痛記2分。

2.4.2 麻木視覺模擬評分(VAS)：采用麻木VAS評分，最高分為9。患者根據自身情況作出評估相應的評分，0為正常；1～3為輕度麻木；4～6為中度麻木；7～9為重度麻木。

2.4.3 療效評價：療效判定標準參照《中醫病證診斷療效標準》中LIDH的療效判定標準。治愈：腰椎內鏡術后殘遺下肢麻木完全消失，運動、工作和生活正常。顯效：腰椎內鏡術后殘遺下肢麻木基本消失，勞累或受涼后加重，運動、工作和生活基本正常。好轉：腰椎內鏡術后殘遺下肢麻木存在，癥狀較治療前緩解，運動、工作和生活需要人幫助。無效：治療前后癥狀、體征均無改善，甚至加重。

2.4.4 評估時間：分別術后(T1)、藥物治療2周后(T2)、藥物治療4周后(T3)，停藥2周后(T4)共計4個時間點進行評估。

3 結果

3.1 治療前后40 g壓力針刺覺檢查比較 經重復測量方差分析表明：分組與時間因素具有交互作用(P<0.05)。不同時間點組內比較，治療組患者40 g壓力針刺覺檢查評分隨著治療時間的進展呈下降趨勢，治療4周后及停藥2周后隨訪與術后(T1)比較，差異具有顯著性(P<0.05)；對照組患者治療2周后及停藥2周后隨訪與術后(T1)比較，差異無顯著性(P>0.05)。不同時間點組間比較，治療4周及停藥2周后隨訪時治療組評分明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療前后40 g壓力針刺覺檢查情況比較 (分，

3.2 治療前后患者麻木VAS評分情況 經重復測量方差分析表明：分組與時間因素具有交互作用(P<0.05)。不同時間點組內比較，治療組患者麻木VAS評分隨著治療時間的進展呈下降趨勢，治療4周后及停藥2周后隨訪與術后(T1)比較，差異具有顯著性(P<0.05)；對照組患者治療期間及停藥2周后隨訪與術后(T1)比較差異無顯著性(P>0.05)。不同時間點組間比較，治療4周及停藥2周后隨訪時治療組麻木VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2治療前后麻木視覺模擬(VAS)評分比較 (分,

3.3 臨床療效評價 2組治療后，治療組有效率88.24%，對照組總有效率為62.86%，治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表3。

表3患者臨床療效比較 (例)

4 討論

多數LIDH患者通過藥物口服、針灸推拿、功能鍛煉及臥床休息等方式使癥狀緩解或消失。[10]但是部分患者保守治療效果不佳，或并發椎管狹窄等其它腰椎退行性疾病，往往被建議行手術治療。雖然符合手術適應癥的病人在腰椎間盤突出患者中所占比重較小，但因目前患有腰突疾病的人口基數太大，每年行腰椎手術的患者日益增多。腰椎手術很好的解決了椎管內存在的機械性壓迫，但術后常殘遺局部麻木癥狀。[11]隨著脊柱微創技術的發展和科技的進步，微創的腰椎內鏡手術日趨成熟，且因其切口小、軟組織損傷少、恢復快、術后并發癥少等優點[2]而廣泛應用于臨床LIDH的治療，并開始推廣應用于腰椎椎管狹窄、腰椎椎體滑脫等其它腰椎退行性疾病的治療，越來越多的患者得以受益。不容忽視的是，腰椎間盤突出癥患者術后常殘遺麻木癥狀并未消失。此處應注意，腰椎內鏡術后殘遺麻木癥狀應與術中壓迫物摘除不徹底(手術失敗)相鑒別，腰椎術后復查核磁顯示椎間盤等壓迫神經根等，則提示手術失敗。[12]本科室所有LIDH患者術后均行腰椎核磁復查，證明腰椎內鏡手術已經將機械性壓迫徹底解除，手術成功，為何患者仍殘留麻木癥狀？研究顯示，腰椎間盤突出患者內鏡術后殘遺麻木的原因包括以下幾個方面：一是LIDH患者術前局部疼痛劇烈，劇痛掩蓋了相同責任節段神經支配區域的麻木感，[13]手術解壓徹底，劇痛消失，麻木癥狀顯現；二是手術過程中器械牽拉等原因造成局部神經根水腫，缺氧、缺血加重，雖然術后壓迫解除，但支配區域神經根還未恢復，[14]或刺激加重局部炎性反應，術后麻木短時間內加重；[15]三是手術前突出物巨大或其它原因壓迫至椎管內，造成本體感覺、觸覺纖維等長時間刺激壓迫，[16]支配區域神經損傷，麻木仍存；四是手術后局部引流不暢，術區血腫、機化，神經根黏連等，再次產生機械性壓迫。[6]如何“簡、效、廉”的解決LIDH患者手術后殘遺麻木癥狀，成為骨傷科的一個研究方向。

中醫學并未記載腰椎內鏡術后殘遺麻木癥狀，但根據其癥狀及舌脈、體征等，可以將其歸于“痹病”的范疇。“痹者閉也”，閉則不同，氣血不通，經絡不和，絡脈失養，筋肉失去濡養，出現肢體麻木。最早《黃帝內經》中并未有“麻木”一詞，但有相類似的“不榮”的記載，“其不痛不仁者,病久入深。榮衛之行澀,經絡時疏,故不通,皮膚不營,故為不仁。”(《素問·痹論》)。張子和在《儒門事親》中有言：“痹之為狀,麻木不仁,以風寒濕三氣合而成之。”可見“麻木”的形成與病程較久，經絡失于養護，正氣虛損，再外受邪氣，則易發作。LIDH內鏡術后患者，病程日久，氣血凝滯，營衛行澀，再加以手術致金刃所傷，血溢脈外；原本氣機不得通暢，脈外之血無法通過氣的推動、固攝作用得以回歸正途，或血氣逆行，不得其道，血凝脈外，“血行遂不得反其故道，而為之凝澀矣”(周學海《讀醫隨筆》)，形成瘀血。因此，對于LIDH術后殘遺麻木者，辨證為痹病血瘀氣滯之證，治療當以活血補血，行氣益氣，兼顧肝腎、暢情志。

研究中應用中藥湯劑祛瘀活血湯口服對術后殘遺麻木癥狀的恢復具有積極的促進作用，分析其原因，當歸補血活血，方中應用歸尾更擅于散瘀生新，佐以丹參、川芎[17]活血消腫，同時在一定程度上還能擴張外周血管、保護神經細胞、促進損傷組織的修復與再生。雞血藤活血散瘀消腫[18]，配合消除局部神經根水腫。“傷損一癥，專從血論”，故本方以散瘀活血為主。但氣為血帥，無形之氣可統有形之血，傷血常兼氣滯失宣，故配以木香、郁金、香附疏肝行氣。諸藥合用，共奏理氣活血通絡止痛。腰椎內鏡術后殘留麻木患者辨證為血瘀氣滯，但病程日久，氣血不榮，予以黃芪補氣；腰椎LIDH引起坐骨神經痛的癥狀與走形與足太陽膀胱經走形相似，對于LIDH內鏡術后殘遺麻木，依據桂枝性溫味辛,入足太陽經,可溫通經絡而達營郁,開痹澀而利關節，用之專通太陽經脈之阻滯，絲瓜絡條達舒暢，《內經》云：“腰者腎之腑也，轉搖不能腎將憊焉。”故予鹽杜仲、透骨草以補益肝腎、強腰健骨，地龍取其動物藥游走之性，疏通滯澀之經絡血脈，川牛膝取其逐瘀通經引血下行，炙遠志交通心腎，平復病程日久擾亂之神志。瘀血痹癥，當以活血通絡為主，然氣為血帥，血為氣母，故活血兼顧行氣，通絡與益氣相合，氣血同調，調暢情志，方收全功。

目前臨床中對于治療LIDH內鏡術后殘遺的麻木癥狀，標準尚未規范，西醫往往建議使用營養神經藥物、激素類藥物治療，營養神經藥物作用緩慢，激素類藥物效果顯著，但作用時間較短，常出現“藥停麻返”，且副作用嚴重。有研究表明[19]，部分腰椎手術患者在術中神經受不可逆損傷，或因減壓不充分、硬膜外血腫形成、化學介質刺激性強等原因術后出現殘留神經癥狀，可能還需要行二次手術治療。中醫治療腰椎間盤突出造成麻木的方法較多，史曉麗等[20]通過大面積艾絨溫灸的方式用于治療LIDH引起的肢體麻木癥狀，取針刺法與艾灸法的共同作用，通過去除舊血，產生新血，使瘀血得以去除，營衛和順，肢體得以濡養，使麻木癥狀消失，效果頗佳。但大面積艾絨灸法應用操作繁瑣，易燙傷患者皮膚，在治療過程中易產生不必要的糾紛。劉冬[21]等認為LIDH造成的麻木是因邪實體虛等因素影響絡脈，使瘀血停留于陰絡，通過刺絡放血祛瘀生新，療效確切。但因腰椎術后殘遺麻木癥狀，在原來的基礎上遭受手術之金刃損傷，局部脈絡破壞，針刺放血療法治療術后殘留麻木還需進一步研究完善。本研究中對LIDH內鏡術后患者，以活血補血，行氣益氣，兼顧肝腎暢情志為基本原則，應用祛瘀活血湯湯劑口服治療殘遺下肢麻木，根據棉簽劃動測試、40 g壓力針刺覺檢查、麻木視覺模擬評分等測試的綜合評估，療效確切。