植生拉烏爾菌感染致慢性鼻竇炎急性發(fā)作的中醫(yī)治療一例

李雅黎 張譯戈 曹蠡馨 伍文彬

1 病歷摘要

患者，女，61歲，因“反復(fù)鼻塞流黃涕40余年，加重伴頭暈頭痛10天”于2019年6月23日入院。病史：患者自訴40年前發(fā)作鼻塞、流黃涕，診斷為“鼻竇炎”。30年前行手術(shù)治療清理上頜竇，后行電療燒灼，自訴鼻部癥狀明顯緩解，但鼻部嗅覺減退。近1年來自覺抵抗力下降，鼻塞、流黃濃涕癥狀發(fā)作頻繁。10天前患者受涼后出現(xiàn)鼻塞、流黃膿涕，自行服用阿莫西林治療癥狀未見緩解。現(xiàn)癥見：神清，精神疲倦，四肢乏力，肢體酸痛，鼻塞、流黃膿涕，自訴腥臭味，涕多時(shí)從口鼻溢出，伴頭暈脹痛，面頰部疼痛，說話有鼻音，咳嗽，少許咯痰，惡寒怕冷，汗出惡風(fēng)，納眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)黯紅，苔白膩微黃，舌下瘀紫，脈浮。該患者發(fā)病前無進(jìn)食海鮮及外傷史。查體：鼻腔分泌物阻塞，鼻旁竇壓痛；咽部少許充血紅腫，黃色分泌物附著，說話帶鼻音；呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)未見異常；全血C反應(yīng)蛋白9.9 mg/L；總蛋白62.8 g/L；白蛋白37.5 g/L。頭頸部CT平掃：(1)雙側(cè)半卵圓中心、額葉散在小缺血及梗塞灶；(2)掃及雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚。2019年6月24日第一次鼻腔分泌物病原學(xué)檢查：革蘭氏陰性桿菌4+；分離出2種病原菌，分別為植生拉烏爾菌、流感嗜血桿菌。藥敏結(jié)果：流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林耐藥；植生拉烏爾菌對(duì)氨芐西林耐藥。中醫(yī)診斷：鼻淵(肺脾氣虛，風(fēng)寒外襲)；西醫(yī)診斷：慢性鼻竇炎急性發(fā)作。治療：靜滴注射用血栓通活血通絡(luò)，治以蒼耳子散合川芎茶調(diào)散加減，處方：蒼耳子10 g、白芷15 g、辛夷10 g、薄荷10 g、川芎10 g、荊芥15 g、防風(fēng)15 g、藁本20 g、柴胡15 g、黃芩15 g、姜半夏15 g、炙甘草15 g，3劑，水煎取汁300 mL，三餐后溫服，每次100 mL。

2019年6月27日二診：患者四肢酸痛、頭面部腫脹疼痛、鼻塞癥狀稍緩解，鼻腔分泌物稍減，仍為黃涕，但惡寒怕冷、畏風(fēng)癥狀無明顯改善，舌質(zhì)黯紅，舌下瘀紫，苔膩，黃白相間，脈細(xì)弱而不浮。第二次鼻腔分泌物病原學(xué)檢查：革蘭氏陽(yáng)性球菌(3+)、革蘭氏陰性桿菌(2+)、革蘭氏陰性球菌(3+)；分離出1種病原菌，為植生拉烏爾菌。藥敏結(jié)果：植生拉烏爾菌對(duì)氨芐西林耐藥。中藥方劑調(diào)整為蒼耳子散合敗毒散加減，處方：蒼耳子10 g、白芷15 g、辛夷10 g、薄荷15 g、生曬參10 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、川芎10 g、羌活15 g、竹葉柴胡10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、肉桂15 g、白芍15 g、防風(fēng)15 g，4劑，水煎取汁300 mL，三餐后溫服，每次100 mL。

2019年7月1日三診：患者四肢、頭面部腫脹疼痛緩解，現(xiàn)少許鼻塞，鼻腔分泌物明顯減少，色微黃，惡寒怕冷、畏風(fēng)癥狀亦有改善，少許咽干痛，舌質(zhì)黯紅，舌下瘀紫，苔薄黃，脈如前。考慮前方溫燥之性較強(qiáng)，加連翹15 g、板藍(lán)根20 g、蟬蛻10 g，清熱利咽止痛。

2019年7月5日四診：患者全身癥狀已基本緩解，晨起仍呼出少許黃黏涕，第三次鼻腔分泌物病原學(xué)檢查：革蘭氏陰性桿菌(3+)；分離出1種病原菌，為植生拉烏爾菌。藥敏結(jié)果：植生拉烏爾菌氨芐西林耐藥。患者呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，但素體虛弱，容易感受外邪而引發(fā)鼻竇炎急性發(fā)作，前方加黃芪20 g益氣固表。

2 討論

2.1 植生拉烏爾菌感染致病現(xiàn)狀分析

盧永明等[1]對(duì)慢性鼻竇炎患者送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，提示引起成人慢性鼻竇炎的致病菌以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和大腸埃希菌為主。目前，關(guān)于植生拉烏爾菌在鼻腔分泌物中分離的報(bào)道尚缺乏。拉烏爾菌存在于水、土壤、植物中，植生拉烏爾菌在人類的痰液、傷口、尿液和大便中被分離出來，在免疫力低下人群且由于侵入性操作提供感染途徑后可發(fā)生感染[2]，該菌可引起人類的嚴(yán)重感染，甚至感染性休克，遲超等[3]在2017年報(bào)道了兩例心外科術(shù)后病人感染植生拉烏爾菌導(dǎo)致感染性休克，某些菌株的植生拉烏爾菌可有較強(qiáng)毒力，雖經(jīng)積極的抗生素治療及相關(guān)支持治療效果仍不佳。根據(jù)2012年昆明版慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南，患者符合慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患者進(jìn)行主觀病情評(píng)估，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分為7分，表示患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，緩解患者臨床癥狀十分必要。

本病患者第一次鼻腔分泌物病原學(xué)檢查提示流感嗜血桿菌、植生拉烏爾菌感染，經(jīng)“蒼耳子散合川芎茶調(diào)散”治療后流感嗜血桿菌消失，后多次送檢標(biāo)本均培養(yǎng)出植生拉烏爾菌，不排除患者植生拉烏爾菌的持續(xù)感染。患者既往多次鼻腔侵入性操作，并且存在免疫力低下的生理特點(diǎn)，滿足植生拉烏爾菌感染條件。患者受持續(xù)鼻塞、大量黏膿涕等癥狀的長(zhǎng)期困擾，既往雖經(jīng)控制感染及手術(shù)治療，但療效仍不理想，此時(shí)可發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性久病中的治療優(yōu)勢(shì)。

2.2 鼻竇炎中醫(yī)病因病機(jī)分析

2.2.1 “肺脾氣虛，風(fēng)寒外襲”在鼻竇炎發(fā)病中的機(jī)制 鼻竇炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻淵”“腦漏”范圍，鼻乃清竅，肺開竅于鼻，鼻為肺之門戶，其呼吸之暢通，嗅覺之靈敏全賴清陽(yáng)充養(yǎng)。患者為中老年女性，鼻竇炎病史較長(zhǎng)，典型癥狀為鼻塞、流膿涕、面部脹痛感、嗅覺功能障礙，可明確鼻淵診斷。患者長(zhǎng)期患病，素體虧虛，肺脾氣虛，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒之邪侵襲肺系，肺失宣降，肺主治節(jié)不利，則見咳嗽咳痰；外邪侵襲，邪入化熱，灼腐生膿，滯留空竅，滿而外溢，引致鼻塞流膿涕，頭痛頭脹；久居濕地，脾氣虧虛，清陽(yáng)之氣不能充養(yǎng)鼻竅，而鼻之嗅覺失靈；素體陽(yáng)虛，加之感受風(fēng)寒邪氣，機(jī)表失于溫養(yǎng)，故見惡寒怕冷，汗出惡風(fēng)；風(fēng)寒侵襲，太陽(yáng)樞機(jī)不利，則見四肢乏力，肢體酸痛。《醫(yī)學(xué)摘粹·雜證要訣·七竅病類》“如中氣不運(yùn)，肺金壅滿，即不感風(fēng)寒，而濁涕時(shí)下者，此即鼻淵之謂也，而究其本源，總由土濕胃逆，濁氣填塞于上，肺是以無降路矣”，強(qiáng)調(diào)了肺脾氣虛是鼻淵發(fā)病的內(nèi)在病理機(jī)制。患者久病存在肺脾氣虛的病理基礎(chǔ)，此次病情急性發(fā)作，乃因外感風(fēng)寒之邪，而諸癥加重。

2.2.2 老年患者多虛多瘀，久病邪氣入絡(luò) 臟腑老化、功能衰退是老年人的生理特點(diǎn)，劉完素“老而衰、衰而受邪”概括了老年期的生理特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制，先天腎精虧虛，脾胃運(yùn)化失常，氣血虧虛，血絡(luò)空虛，氣血無以流通，營(yíng)衛(wèi)不能貫通，易感邪氣，疾病蜂起[4]。就老年患者多瘀方面，清代徐大椿“蓋老年氣血不甚流利”，氣血隨著臟腑功能的衰退而減少，經(jīng)隧得不到氣血的充養(yǎng)而氣滯血瘀，反過來又加重經(jīng)絡(luò)瘀滯，如此惡性循環(huán)。《靈樞·終始》“久病者，邪氣入深”，進(jìn)入到人體經(jīng)脈的邪氣，沿著陰絡(luò)繼續(xù)向內(nèi)，而至病深難解[5]，本病患者長(zhǎng)期久病，先后經(jīng)內(nèi)科、手術(shù)、電灼等治療后癥狀可暫時(shí)緩解，病情仍反復(fù)發(fā)作，疾病纏綿難愈，存在久病入絡(luò)的病理基礎(chǔ)。《臨證指南醫(yī)案》有“久病在絡(luò)，氣血皆窒”“血流之中，必有瘀滯，故致病情纏綿不去”的論述，強(qiáng)調(diào)絡(luò)病中瘀的存在。《葉案存真》“夫治病先分氣血，久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病血必瘀閉”，故久病入絡(luò)多辨為瘀血證。

2.3 蒼耳子散通利鼻竅為主，加減化裁治療個(gè)性癥狀

根據(jù)患者臨床癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，明確病因病機(jī)，辨證為“肺脾氣虛，風(fēng)寒外襲”，兼夾“久病入絡(luò)”，確定治法為“疏風(fēng)散寒，通利鼻竅，補(bǔ)脾益肺，活血通絡(luò)”。發(fā)病初期，急則治其標(biāo)，予“蒼耳子散合川芎茶調(diào)散”加減“疏風(fēng)散寒，通利鼻竅”，緩解鼻塞流膿涕、頭暈脹痛、肢體酸痛、咳嗽咳痰、惡寒怕冷等癥狀。蒼耳子散出自《濟(jì)生方》，由蒼耳子、白芷、辛夷(花)、薄荷組成，其功能是疏風(fēng)通鼻。蒼耳子，甘苦溫，宣通鼻竅，鎮(zhèn)痛、抗菌、消炎，《要藥分劑》云：“治鼻淵、鼻息，斷不可缺，能使清陽(yáng)之氣行巔頂。”白芷，辛溫，止痛、抗炎，氣味芳香，能通九竅，并能袪腐生肌，善治頭面諸癥。辛夷(花)，辛平，善通竅治頭痛，且局部收斂作用，能使“分泌物”減少。《本草綱目》論：“辛夷之辛溫走氣而入肺，幫助胃中清陽(yáng)上行。所以能溫中，治頭面目鼻之病。”薄荷，辛涼，疏風(fēng)清熱，具有消炎鎮(zhèn)痛、收縮局部血管，減輕黏膜腫脹之功效。川芎茶調(diào)散出自《太平惠民和劑局方》，方中川芎、羌活、白芷分別善治少陽(yáng)經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)頭痛，細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)、薄荷加強(qiáng)疏風(fēng)止痛之效，甘草和中益氣、調(diào)和諸藥。一診時(shí)兩方合用，患者外感癥狀得到迅速緩解，鼻部癥狀亦有所改善。朱寧等[6]的研究也表明川芎茶調(diào)散合蒼耳子散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法可有效緩解鼻竇炎患者癥狀、體征，提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。二診時(shí)，患者外感癥狀減輕，鼻咽部癥狀有所改善，脈細(xì)弱而不浮，遵循緩則治其本的原則，針對(duì)肺脾氣虛的病理機(jī)制，予蒼耳子散合敗毒散補(bǔ)益肺脾，宣通鼻竅。三診時(shí)，患者少許咽干痛，舌質(zhì)黯紅，舌下瘀紫，苔薄黃，考慮前方溫燥引起，加連翹、板藍(lán)根、蟬蛻清熱利咽止痛。四診時(shí)，患者全身及鼻部癥狀已基本緩解，在前方基礎(chǔ)上加黃芪益氣固表，增強(qiáng)患者體質(zhì)，以期減少疾病發(fā)作。整個(gè)治療思路以蒼耳子散為基礎(chǔ)通利鼻竅，隨證加減化裁，顧護(hù)肺脾之氣，補(bǔ)益正氣。針對(duì)久病入絡(luò)的病機(jī)，予注射用血栓通活血通絡(luò)，化瘀之法貫穿始終。瘀血祛，經(jīng)絡(luò)通，則臟氣和調(diào)，氣血暢達(dá)，正氣易復(fù)，邪氣易去。

3 結(jié)論

植生拉烏爾菌正慢慢成為一個(gè)新興的引起感染的病原菌，抵抗力低下人群，尤其是基礎(chǔ)疾病較多的老年人群，是該菌的主要侵襲對(duì)象。本例患者為中老年女性，抵抗力低下，在整個(gè)病程中其送檢標(biāo)本均查到植生拉烏爾菌感染。對(duì)于慢性鼻竇炎患者，長(zhǎng)期過度使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，勢(shì)必會(huì)引起一系列不良后果，如涕血、鼻腔干燥、肥胖、應(yīng)激性潰瘍、耐藥、菌群失調(diào)等[7]。在治療中遵循辨證論治的原則，祛邪扶正，疏風(fēng)散寒，通竅止痛，補(bǔ)益肺脾，活血化瘀，未使用針對(duì)性的抗生素治療，患者的臨床癥狀緩解，明顯改善長(zhǎng)期困擾患者的鼻部不適癥狀，又可以減少諸多不良反應(yīng)的發(fā)生，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，辨證準(zhǔn)確，理法方藥統(tǒng)一，治療效果即得到顯現(xiàn)，中醫(yī)藥在特殊病原菌感染的治療中能發(fā)揮意想不到的療效。雖然中西醫(yī)在思維及治療上差異巨大，但是只要具有真實(shí)效果，對(duì)疾病有好的療效，能減輕患者痛苦，就包含了科學(xué)的真理[8]。