清熱散治療老年肺炎心氣不足證的驗案淺析

張耀夫 王彤歆 洑曉哲 程淼 趙進喜

1 病歷摘要

患者，女，89歲。入院日期：2019年3月28日。主訴：間斷低熱2周，咳嗽咳痰1周。現病史：患者2周前于北京中醫藥大學東直門醫院腦病科住院期間無明顯誘因出現發熱，體溫波動在36.4～37.3 ℃之間，多發于午后及夜間，晨起體溫36.5 ℃左右，無咳嗽、噴嚏等癥，服用金花清感顆粒、青蒿鱉甲湯加減及抗感染治療后癥狀未見明顯好轉。1周前患者自覺受涼后出現咳嗽咳痰，痰黃量多，打噴嚏、流黃涕，咽中不適，自行服用金花清感等藥后癥狀略緩解，但仍間斷低熱，體溫波動在37.0～38.0 ℃之間。后患者因體溫升高，遂服用退熱藥，藥后熱退但次日下午復熱，仍間斷咳嗽咳痰，痰黃量多。晨起體溫波動在36.4～36.5 ℃之間，午后至夜間體溫波動在37.0～38.0 ℃之間。患者于2019年3月28日就診于北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科，查血常規+C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)示：白細胞3.4×109/L，中性粒百分比56%，CRP 14.01 mg/L。胸片提示：兩肺少許感染可能，左側少許胸腔積液。入院癥見：午后4～5點發熱，至次日清晨6～7點時不需服用退熱藥而自行退熱，發熱時無明顯惡寒。咳嗽咳痰，痰黃量多，咽中不適。口干欲飲水，口中稍黏，小便自利，大便偏干。舌胖大而暗苔薄而少有剝脫，脈弦滑浮取弦細略數，左寸沉弱。患者既往高血壓病、陳舊性腦梗塞等病史。查體：聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心臟查體未見異常。腹軟，無壓痛。輔助檢查示：血常規及胸片結果同前，胸部CT示：雙肺慢性炎癥，局部支氣管擴張，散在陳舊灶，心臟外形增大，動脈硬化。西醫診斷：(1)社區獲得性肺炎；(2)支氣管擴張；(3)白細胞減少癥；(4)高血壓3級(高危)；(5)陳舊性腦梗塞；(6)白內障術后；(7)膽囊摘除術后。中醫診斷：風溫肺熱病。辨證：正虛邪戀。治療：西藥予百定抗感染，利可君升白，吸入用乙酰半胱氨酸及沐舒坦霧化；中藥予痰熱清注射液清熱化痰。患者老年肺炎，已經過正規抗感染及中藥治療，病情疑難，擬中醫治療為主。辨證為心氣不足，陰虛邪擾，兼有血瘀。治以補養心氣，透熱除邪，兼以活血化瘀。中藥湯劑予清熱散合青蒿鱉甲湯、桂枝茯苓丸加減，處方：麥冬60 g、茯苓30 g、銀柴胡24 g、桂枝9 g、牡丹皮12 g、桃仁15 g、太子參30 g、鱉甲20 g、地骨皮30 g、青蒿9 g、知母18 g、浙貝母30 g、神曲20 g，3劑。

2019年4月1日二診：服上方后，當日夜間即無發熱，后至今未再出現發熱。口干及咳嗽咳痰較前好轉。現略覺喉中有痰，痰黏色白而難咳。頭目不清，大便稍不成形。復查血常規示：白細胞4.4×109/L，中性粒百分比58%，CRP 2.46 mg/L。處方：麥冬30 g、茯苓15 g、銀柴胡24 g、桂枝6 g、牡丹皮12 g、紅花10 g、太子參30 g、浙貝母30 g、海浮石30 g、佩蘭10 g、山藥30 g、膽南星6 g，4劑。后患者癥狀較前明顯好轉，于2019年4月4日出院。

2 討論

2.1 心氣不足是老年肺炎的一類特殊證型

老年肺炎是老年人常見的呼吸道疾病。由于老年人呼吸道組織結構退變，常合并多種慢性基礎疾病，且具有起病隱匿、臨床癥狀不典型的特點，老年肺炎的診治難度較大，已成為導致80歲以上老人死亡的首要病因[1]。其癥狀以發熱、咳嗽、咳痰為主，屬于中醫“風溫肺熱病”范疇。由于年老體弱，正氣不足，邪氣易于入里，故常表現為虛實夾雜之證。而心氣不足是其中的特殊證型。在生理上，老年人多正氣不足。如《靈樞·天年》言：“六十歲，心氣始衰，若憂悲，血氣懈惰，故好臥”，可見老年人常存在心氣不足之象。《靈樞·天年》又言：“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”老年人肺氣亦常不足，邪氣易犯，故老年人感染肺炎也較普通人群更為頻繁。此二者是老年肺炎心氣不足證的生理基礎。在病理上，老年肺炎患者正氣不足，易受邪氣；“邪之所湊，其氣必虛”，部分老年人平素就存在心氣不足的證候特點，外邪入里，則更易傷及心氣。心氣不足，又兼邪熱，則生發熱、口渴、小便自利等癥。病情虛實夾雜，治當扶正祛邪，較為難治。

在本案中，患者以午后及夜間發熱為主證，天明則熱退身靜，與邪伏陰分，夜熱早涼極為相近，但服用青蒿鱉甲湯卻無明顯療效。若從外感考慮，邪犯少陽，邪氣進退于表里之間，亦可見午后及夜間定時發熱，但服用柴胡湯亦療效不佳，遂進一步挖掘患者病情特點并進行分析：患者為高齡女性，素體虛弱，兼有宿疾，正氣不足，衛外不固，感受外邪，則見發熱、咳嗽、咳痰等癥。患者雖午后及夜間發熱，與熱伏陰分證之夜熱早涼相似，但熱伏陰分證陰液不足證候表現較為突出，多伴小便短赤，舌紅少苔，本案患者小便自利，舌體胖大，顯然有別于熱伏陰分之證。故綜合分析，本案患者當為清熱散之心氣不足之證。心內藏君火，與腎水火相濟，“火與元氣不兩立，一勝則一負”，故心氣不足，則虛火內生，耗傷氣陰，故見口干欲飲水；而心與小腸相表里，水入于心，心氣虛不能移水救火，故水從其潤下之性則移液于小腸，故見小便自利；舌胖大而暗，苔薄而剝，為氣陰兩虛之象；脈象左寸沉弱，更是心氣不足的指征。又因患者久病，邪入陰分，則午后及夜晚發熱；久病入絡，舌體偏暗，又兼瘀血之象。此外，患者舌前苔少，脈弦滑，左寸沉弱，也是心氣不足之象。故本案患者辨證當以心氣不足為主。

2.2 心氣不足需與陰分伏熱等老年肺炎常見證型相鑒別

因老年肺炎病情復雜，癥狀多不典型，故需重視與其他證候的鑒別。心氣不足證以身熱不解，譫語口渴，小便自利，倦怠欲臥為主要表現，尤其以發熱，口渴，小便自利為主要鑒別要點。除心氣不足外，陰分伏熱、陽明胃熱、瘀血發熱、熱閉心包等證候也可出現發熱、口渴、譫語等癥狀，與心氣不足證表現類似，須加以鑒別。

2.2.1 陰分伏熱 二證皆可見發熱、口渴。清熱散之心氣不足證具體當為心之氣陰不足，兼有內熱，故其證候表現與陰分伏熱證有相似之處。尤其本案患者午后及夜間發熱明顯，與陰分伏熱證之夜熱早涼非常類似。但陰分伏熱證陰液不足表現較為突出，多伴見小便短小、舌瘦而紅，少苔或無苔，脈細數等癥狀；心氣不足證雖可見陰虛內熱之象，如發熱、口渴欲飲等，但其證候以心虛為主。雖陰虛欲飲水滅火，但水入于心即下移小腸，而見小便自利之癥。故二證可從小便自利的癥狀加以鑒別。

2.2.2 陽明胃熱 二證皆可見發熱、口渴欲飲、譫語。但陽明胃熱證之發熱多為日晡蒸蒸之潮熱，心氣不足證之發熱多無潮熱表現。陽明胃熱之口渴為熱邪煎灼津液，津液不足所致，多伴小便短赤；心氣不足證之口渴欲飲則多伴小便自利。陽明胃熱之譫語多聲音高亢有力，心氣不足證之譫語多語聲低微。故二證可從發熱、口渴欲飲、譫語的癥狀表現加以鑒別。

2.2.3 瘀血發熱 二證皆可見發熱、口渴、小便自利及譫語。但瘀血發熱之譫語多兼神志如狂等實證表現，心氣不足證雖有譫語，但因其正氣素虛，故多表現為語聲低微，且有倦怠欲臥、精神不振的癥狀，與瘀血發熱之譫語相去甚遠。瘀血發熱之口渴多為但欲漱水不欲咽，或渴不多飲；心氣不足證之口渴為口渴欲飲，飲水偏多。故二證可從譫語、口渴的癥狀表現加以鑒別。

2.2.4 熱閉心包 二證皆可見譫語表現，但熱閉心包之譫語多見神志異常、舌絳苔少之癥，其輕證雖可無舌絳苔少，但心火下移于小腸，亦多見小便短赤；心氣不足證之譫語多為語聲低微、欲臥，非熱閉心包之語聲高亢，且多見小便自利，與熱閉心包之小便短赤不同。故二證可從譫語、小便的癥狀表現加以鑒別。

2.3 清熱散是治療老年肺炎心氣不足證的有效方劑

清熱散出自陳士鐸《辨證錄》，是治療冬月傷寒的方劑之一，有補心降火之功，主治“冬月傷寒，身熱五六日不解，譫語口渴，小便自利，欲臥”之冬月傷寒心氣不足證，臨床上可用以治療呼吸道感染、肺炎、不明原因低熱、口腔潰瘍等癥屬心氣不足兼有熱邪者。其藥物組成為“茯苓5錢、麥冬1兩、丹皮2錢、柴胡1錢、甘草5分”。對于清熱散的方意，《辨證錄》言其：“用麥冬補心，用茯苓以分消火熱，用柴胡、丹皮、甘草以和解其邪氣。”《本草新編》言“麥冬必須多用，力量始大”，故方中重用麥冬以補益心氣，兼能潤肺化痰止咳。現代藥理研究顯示，麥冬皂苷具有鎮咳、抗炎合免疫調節等作用，且可保護心腦血管系統[2]。方中茯苓，陳士鐸認為其可兼入心經和膀胱經，既瀉心經邪火，又導邪從小便而出。研究顯示，茯苓多糖可抑制急慢性炎癥[3]。由于病已五六日，病位已由表入里；心氣不足，不宜再用汗法，恐傷心液；故當用和解之法以除邪氣。藥用柴胡、甘草，遵仲景小柴胡湯之方意，以和解邪氣。研究證實，柴胡具有抗炎、鎮咳、抗菌、抗病毒作用，臨床常用于治療普通感冒、流行性感冒、肺炎等各種發熱類疾病[4]。丹皮可清心包之邪熱，其味辛，又可透熱外達。研究表明，丹皮酚具有抗炎、抗菌作用[5]。諸藥相合，既可補心氣，又可清熱邪，針對老年肺炎心氣不足之證具有較好的療效。應用清熱散治療老年肺炎的臨床研究目前雖仍為空白，但已有臨床研究證實，應用以麥冬為主藥的沙參麥門冬湯治療老年多重耐藥性呼吸機相關性肺炎，可升高CD3+、CD4+及CD4+/CD8+，降低CD8+水平，提高患者免疫功能，療效確切[6]。應用麥冬防治放射型肺炎的Meta分析也顯示，含麥冬方劑可緩解放射性肺炎患者的呼吸困難，降低炎癥因子表達，提高放射性肺炎治療的有效率[7]。

本案患者癥見發熱、口渴欲飲、小便自利等癥，切合清熱散的臨床表現，且舌胖大而暗，苔薄而剝，左寸沉弱，亦為心氣不足兼有虛火之象。治以清熱散，重用麥冬以補心氣，兼養肺陰而潤燥祛痰，并蘊陳氏補心生胃之意[8]。初診由于患者尚有舌前苔少、舌質暗的表現，為病久邪氣乘虛入于陰分，久病入絡兼有血瘀之象。故合桂枝茯苓丸以化瘀血、行大便。加用青蒿鱉甲湯以透陰分之邪外出。用太子參、神曲以和胃安中，稍加浙貝母以增強化痰之效。二診時已無發熱，唯有痰熱未清，故加海浮石、膽南星等化痰清熱。初診因病人大便偏干而用桃仁，雖配合太子參、茯苓等安中健脾，但畢竟年高體弱，故二診見大便不成形，故易桃仁為紅花，并加山藥以增強健脾助運之力。可見，在應用清熱散治療老年肺炎心氣不足證時，需根據患者病情進行適當加減。如發病早期，邪氣尚未深入，仍盤旋于表，可配合柴胡湯、雷氏涼解表邪方等達邪外出；若病程日久，邪氣深入，伏于陰份，可合用青蒿鱉甲湯；若久病入絡，兼有瘀血之象，可酌加桃仁、紅花、桂枝等活血化瘀。從該案也可看出，有些老年肺炎患者雖無書中“譫語”“欲臥”等精神方面的異常，但符合發熱、口渴、小便自利的癥狀表現，仍可辨證為心氣不足證。

綜上，心氣不足證是老年肺炎的一類特殊證型，補養心氣，透熱除邪是其治療方法，清熱散是臨床有效方劑。本案以此方法治療一例陳舊性腦梗、白細胞減少的免疫功能低下老年患者收獲良效，為中醫藥治療老年肺炎心氣不足證提供臨床診療思路。