清熱散治療老年肺炎心氣不足證的驗案淺析

張耀夫 王彤歆 洑曉哲 程淼 趙進喜

1 病歷摘要

患者，女，89歲。入院日期：2019年3月28日。主訴：間斷低熱2周，咳嗽咳痰1周。現病史：患者2周前于北京中醫藥大學東直門醫院腦病科住院期間無明顯誘因出現發熱，體溫波動在36.4～37.3 ℃之間，多發于午后及夜間，晨起體溫36.5 ℃左右，無咳嗽、噴嚏等癥，服用金花清感顆粒、青蒿鱉甲湯加減及抗感染治療后癥狀未見明顯好轉。1周前患者自覺受涼后出現咳嗽咳痰，痰黃量多，打噴嚏、流黃涕，咽中不適，自行服用金花清感等藥后癥狀略緩解，但仍間斷低熱，體溫波動在37.0～38.0 ℃之間。后患者因體溫升高，遂服用退熱藥，藥后熱退但次日下午復熱，仍間斷咳嗽咳痰，痰黃量多。晨起體溫波動在36.4～36.5 ℃之間，午后至夜間體溫波動在37.0～38.0 ℃之間。患者于2019年3月28日就診于北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科，查血常規+C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)示：白細胞3.4×109/L，中性粒百分比56%，CRP 14.01 mg/L。胸片提示：兩肺少許感染可能，左側少許胸腔積液。入院癥見：午后4～5點發熱，至次日清晨6～7點時不需服用退熱藥而自行退熱，發熱時無明顯惡寒。咳嗽咳痰，痰黃量多，咽中不適。口干欲飲水，口中稍黏，小便自利，大便偏干。舌胖大而暗苔薄而少有剝脫，脈弦滑浮取弦細略數，左寸沉弱。患者既往高血壓病、陳舊性腦梗塞等病史。查體：聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心臟查體未見異常。腹軟，無壓痛。輔助檢查示：血常規及胸片結果同前，胸部CT示：雙肺慢性炎癥，局部支氣管擴張，散在陳舊灶，心臟外形增大，動脈硬化。西醫診斷：(1)社區獲得性肺炎；……