從太陽和少陽病的角度論治胸痹

傅姣慧 謝雪姣

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》[1]云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”“胸痹不得臥，心痛徹背”“胸痹，心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”“胸痹，胸中氣塞，短氣”。《諸病源候論·胸痹候》[2]補充：“胸痹之候，胸中愊愊如滿，噎塞不利，習習如癢，喉里澀，唾燥。甚者，心里強痞急痛，肌肉苦痹，絞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸滿短氣，咳唾引痛，煩癖，白汗出，或徹背膂。”綜上可知，胸痹之病與心胸關系極為密切，胸痹的主要癥狀有：胸滿(悶)，胸痛，絞急如刺，痛引肩背內臂，伴有氣塞，氣結，短氣，心煩，汗出，喘息，咳唾，氣逆，心痞急痛，噎塞不利，喉中燥澀等。

關于胸痹的治療，現代醫家多宗《金匱要略》“陽微陰弦”理論，認為胸痹的基本病機為本虛而標實，心陽不足，又寒凝氣滯，痰凝血瘀，痹阻胸陽，發為胸痹。故治療上予以溫陽、散寒、化痰、活血等治法。而本文試從傷寒六經中太陽和少陽病的角度出發，對胸痹的病因病機以及論治進行探討，希為臨床治療胸痹開辟新的思路。

1 從太陽病角度論治胸痹

上文已述胸痹之病與心胸關系極為密切，要了解太陽病與胸痹的關系，還得從有關太陽經的循行部位與心的關系說起。

1.1 太陽與心的關系

從生理上而論，太陽與心關系密切。《靈樞·經脈》[3]云：“小腸手太陽之脈，起于小指之端……入缺盆，絡心。”《靈樞·經別》云“手太陽之正……入腋走心”“足太陽之正……散之腎，循膂當心入散”。從經絡循行路線來看手太陽小腸之脈絡心，足太陽之正當心入散。《諸病源候論·心病候》云：“手少陰其經也，與小腸合；小腸為腑而主表，心為臟而主里。”手太陽小腸與手少陰心互為表里，又《素問·刺禁論篇》[4]指出“心部于表”。

從病理角度而論，若病在太陽，可影響到心。《素問·舉痛論篇》云：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。”《諸病源候論·心痛候》云：“膀胱之經，足太陽是也。此二經俱虛而逆，逆氣乘心而痛”“心痛者，風冷邪氣乘于心也”。《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間，則胸痹。”

從上可知，太陽經的循行與心關系極為密切，風寒邪氣侵襲人體，可乘虛循經波及到心，寒凝脈絡，從而心脈痹阻，可發為胸痹。眾所周知，傷寒六經辨證雖與經絡辨證有別，但是，從經絡的病理反映而論，六經病與經絡的循行部位不無關系[5]，太陽病亦不例外。

1.2 太陽病的病變過程中可牽連到心

如《傷寒論》[5]第64條云：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”以桂枝四兩，炙甘草二兩煎湯頓服，辛甘溫通陽氣，以急復心陽。第21、22條云：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”在桂枝去芍藥湯方中，辛溫的桂姜配以味甘的甘棗，辛甘化陽，溫補胸陽。去芍藥者，乃因芍藥苦酸寒，不利于胸陽的溫通。若陽氣更虛，見“微寒”者，更加一枚炮附子以增溫陽之力。第177條云：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”且《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“《千金翼》炙甘草湯(一云復脈湯)治虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日危，急者十一日死。”炙甘草湯以桂枝湯加減化裁而成，因患者有胸悶，故去芍藥；加生地、麥冬、阿膠、麻仁配人參加強養心血、滋心陰，益心氣，以充養血脈，藥用清酒煎煮，增強通利血脈之功。全方共奏滋陰養血、通陽益氣、調和營衛之效。以上所列舉的四方(桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、炙甘草湯)可視為桂枝湯的加減方，提示太陽病的病變過程中已牽連到心。

1.3 論桂枝湯從太陽病角度治胸痹

《傷寒論》太陽病篇的桂枝湯為調和營衛之要方，桂枝湯方中桂枝，辛溫； 《神農本草經》[6](以下簡稱《本經》)載“牡桂，主上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸……補中益氣”，《名醫別錄》[6](以下簡稱《別錄》)載“牡桂，主心痛……止煩出汗”；芍藥，苦酸微寒，《本經》載其“除血痹，破堅積，……止痛”，《別錄》載其“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”；生姜，辛微溫，《別錄》載其“上氣，止嘔吐”；大棗，甘平，《別錄》載其“補中益氣，強力，除煩悶，療心下懸”；炙甘草，甘平，《別錄》載其“溫中下氣，煩悶短氣”。綜上可見，桂枝湯中的藥物主治非常契合胸痹的癥狀，又“損其心者，調其榮衛”，桂枝湯具有補益中虛，調和營衛之功，故可治胸痹。國醫大師路志正辨治胸痹心痛經驗中亦有選用桂枝湯調和營衛，治療胸痹[7]。當然，面對復雜的臨床實踐中，胸痹的治療還需要在用桂枝湯調和營衛以治本的基礎上進行適當加減。龔鵬[8]總結桂枝湯加減治胸痹的證型如下：胸陽不足，風寒襲虛，方用桂枝去芍藥(加附子)湯；胸陽不振，痰瘀痹阻，痰濁偏盛者方用桂枝湯合栝樓薤白半夏湯加減，瘀血偏重者桂枝湯合血府逐瘀湯；心陽不足，水氣內停，方選苓桂術甘湯或桂枝去桂加茯苓白術湯；中焦虛寒，心陽不宣，方選桂枝湯合人參湯；陰虛血少，心陽不足，方用炙甘草湯。

2 胸痹可從少陽病角度來論治

為厘清胸痹從少陽病角度辨證論治思路，筆者先從少陽經的循行部位與心的關系這一角度來展開論述。

2.1 少陽與心的關系

《靈樞·經脈》云：“三焦手少陽之脈……布膻中，散絡心包”，又云“手少陽之別……注胸中，合心主。”又《靈樞·邪客》云：“故諸邪之在心者，皆在于心之包絡。包絡者，心主之脈也”，即心不受邪而心包(心主)代受之。手少陽三焦與心包相連，故手少陽三焦與心相關。《靈樞·經別》云：“足少陽之正，繞髀入毛際……散之上肝，貫心”，即足少陽膽貫心。

若病變在少陽，可影響到心。如 《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈……是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉側。”《素問·脈解篇》道：“少陽所謂心脅痛者，言少陽戌也，戌者心之所表也，九月陽氣盡而陰氣盛，故心脅痛也。”《素問·陰陽別論篇》云“一陽發病……其傳為心掣”，其中“一陽”即少陽。《諸病源候論·卒苦煩滿又胸脅痛欲死候》云：“手少陽之脈……布膻中，散絡心包……邪氣迫于心絡，心氣不得宣暢，故煩滿；乍上攻于胸，或下引于脅，故煩滿而又胸脅痛也。”總之，少陽為樞，主司疏泄氣機，決瀆水道。若七情過極，少陽樞機不利，氣機疏泄失司，水道決瀆失職，則少陽氣機郁滯，水道不通，水液滯留，而成痰飲。同時少陽疏泄不利，可致脾運失健，亦可聚濕生痰。痰停胸中，濕痰蘊結，以及少陽氣機郁滯過久均能化熱生火，而致痰熱中阻，互結胸中，阻遏胸陽，使胸陽不振，氣血不暢，血瘀心脈，痰瘀交織，心脈痹阻，發為胸痹。

2.2 少陽病的病變過程可牽連到心

上文已論述少陽經的循行與心關系極為密切，結合前面太陽與心關系的論述，六經病與其相應的經絡循行部位有著密切的關系，少陽病亦不例外，這一點在《傷寒論》少陽病篇中有諸多例子可以佐證。如《傷寒論》第96條云“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之”，其方后注言“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實一枚。”《名醫別錄》載“栝樓實，主胸痹”，又《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中治胸痹的代表方劑“栝樓薤白三方”，均用了栝蔞實為主藥，說明小柴胡湯“加栝樓實一枚”實乃證明患者上焦痰熱擾心而出現了胸中煩，有向胸痹轉化的趨勢，故予苦寒之栝樓實清熱豁痰，寬胸散結。此外，第 103 條云：“太陽病，過經十余日，反二三下之……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”第107條云：“傷寒八九日下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”第147條云：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結……柴胡桂枝干姜湯主之。”上述小柴胡湯及其類方的條文均可說明少陽病的病變已牽連到心。

2.3 論小柴胡湯可從少陽病的角度來治胸痹

《傷寒論》少陽病篇的小柴胡湯為和解少陽調暢樞機之主方。小柴胡湯方中柴胡苦平，《別錄》載其主“諸痰熱結實，胸中邪逆，五臟間游氣”，《藥性論》[6]載其主“肩背疼痛，宣暢血氣”；半夏，《本經》載其主“心下堅，下氣，喉咽腫痛……止汗”，《別錄》載其“消心腹胸膈痰熱滿結，咳嗽上氣，心下急有痛堅痞，時氣嘔逆”；《藥性論》載其“破擁氣”“令人宣暢”；黃芩，苦寒，《本經》載其“下血閉”，《別錄》載其“療痰熱”；人參《藥性論》載其主“吐逆不下食”“煩悶、嘔噦”。這些藥物的功效很契合胸痹的癥狀，總之，柴胡能宣暢血氣，疏通胸中氣血；半夏能消胸膈痰熱滿結，黃芩能去痰熱，下瘀血，三藥合用，尤能宣通氣血、散結止痛；人參、大棗、甘草、生姜合用，辛甘發散，助調中，和營衛，切中胸痹的病因病機及治法。劉明懷教授也認為：“胸痹多因邪郁少陽，少陽樞機不利，胸陽郁痹所致。氣郁少陽，心脈郁痹者，當和解少陽，疏肝解郁，多用小柴胡湯加減。”[9]全方正如《傷寒論》230條所言“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，使樞機得利，氣機得通，氣血得行，津液得下，共奏療胸痹之功。

3 柴胡桂枝湯從太陽與少陽合病的角度來論治胸痹

通過前文的論述可知，桂枝湯和小柴胡湯均可療胸痹，而《傷寒論》第146條云：“傷寒六七日……支節煩疼，微嘔，心下支結……柴胡桂枝湯主之。”柴胡桂枝湯由小柴胡湯、桂枝湯各半量合方而成，可視為是太陽少陽合病，其亦可治療胸痹，這主要通過調脾胃、心與營衛的關系來實現。

《靈樞·營衛生會》曰：“營在脈中，衛在脈外。”《難經·三十二難》云“血為榮，氣為衛，相隨上下，謂之榮衛”，且《靈樞·邪客》謂“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，營衛與氣血是相通的。又《靈樞·營衛生會》云“營出于中焦，衛出于上焦……上焦出于胃上口”，且中焦脾胃為氣血生化之源，故營衛生于脾胃。《靈樞·營氣》云“(營氣)從脾注心中”，《靈樞·經脈》云“脾，足太陰之脈……其支者，復從胃別上膈，注心中”，《靈樞·經別》云“足陽明之正……屬胃，散之脾，上通于心”，脾胃與心是相連互通的。綜上可知，營衛生于脾胃，脾胃又與心相連互通，心主血脈，故調理好脾胃，使氣血有源，營衛調和，血脈暢通，氣血得行，則胸痹可通，心痛可緩，《難經·第十四難》[10]言：“損其心者，調其榮衛。”

從前文桂枝湯和小柴胡湯的方藥角度分析不難看出，通過調理脾胃，使營衛調和，氣血通暢，胸痹自除。同可佐證的還有《千金要方》前胡湯治胸痹，在《備急千金要方·心臟·胸痹》[11]云：“前胡湯主胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食方。”前胡湯藥物組成：前胡、甘草、半夏、芍藥各二兩， 黃芩、當歸、人參、桂心各一兩， 生姜三兩， 大棗三十枚， 竹葉一升，由桂枝湯、小柴胡湯加減而成，方中易柴胡為前胡，加當歸、竹葉。諸藥合用，可視為從太陽少陽合病的角度來論治胸痹，為胸痹的治療開闊了思路。

現代臨床中亦有學者運用柴胡桂枝湯來治療胸痹，如王長洪教授認為柴胡桂枝湯“切中胸痹基本病機”[12]。陳學忠在臨床中發現柴胡桂枝湯對于胸痹心痛病有較好治療效果，在辨證施治的基礎上融匯貫通，靈活運用，加減變化[13]。

綜上所述，從太陽和少陽病的角度來論治胸痹為臨床開辟了新的治療思路。