仝小林運用麻黃升麻湯治療郁火證經驗

鄭玉嬌 茍筱雯 逄冰 張培 劉文科

麻黃升麻湯首載于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。” 由于麻黃升麻湯其用藥味數偏大，藥量偏小，一反仲景平日 “量大而精、效宏力專”的遣方用藥思路，故此方歷來多有爭議，褒貶不一。有認為其非仲景經方者，如柯韻伯言其“為粗工僥幸之符”，亦有對其贊譽有加者，如徐靈胎品悟該方“病證之雜，藥味之多，古方所僅見。觀此可悟古人用藥之法”。

中國中醫科學院首席研究員仝小林教授從事中醫基礎理論及臨床的研究近二十余年，對于經方與量效頗有造詣，臨床以麻黃升麻湯治療郁火證療效頗佳。現將仝小林教授臨床運用該方的經驗介紹如下，以饗同道。

1 方義發微

麻黃升麻湯由麻黃、升麻、當歸、知母、黃芩、葳蕤、石膏、白術、干姜、芍藥、天冬、桂枝、茯苓以及甘草共14味藥組成。原方主治傷寒表證，失治而誤下之，脾陽已傷，邪入厥陰，氣機升降失調，上焦陽氣郁阻，熱壅而作衄。由于表證誤治，邪陷于里，故出現“寸脈沉而遲”之邪氣深陷之象。因邪入厥陰，陰陽之氣不能順接，故出現“手足厥逆，下部脈不至”的癥狀。此時脾陽已傷，故“泄利不止”。而氣機失調，陽郁于上，日久化火，則出現“喉咽不利，唾膿血”之上焦火熱熾盛之癥。

體悟此方配伍，其藥味雖多，但組方嚴謹，自成體系。方中麻黃、桂枝發散腠理以解太陽表邪，升麻、知母、黃芩、石膏清熱瀉火以除陽明之熱，茯苓、白術、干姜、甘草溫中健脾以治太陰之寒，當歸、芍藥補血活血以入血分，天冬、葳蕤養陰潤燥而入陰分。由藥物歸經來看，該方可治太陽、陽明、太陰三經并病；從藥物配伍來看，方中諸藥相伍，清上溫下而發越郁陽，寒熱同調而燥濕相濟，用以治療寒熱錯雜、虛實夾雜之病證。以方測證可知，麻黃升麻湯所治療的疾病其病機相對冗雜，因此臨床運用時應不拘泥原方配伍，隨證加減運用而治之。

麻黃升麻湯作為具有爭議的仲景經方，其藥味蕪雜，主治亦不明確，后世大多認為該方并不具備臨床價值，故古代醫家善用此方臨證者較少。其中成無己在《注解傷寒論》中認為該方調肝肺之氣，可治療肺痿。劉完素在《保命集·卷中·瀉痢論第十九》中提到該方可“治厥陰動為瀉痢者”。自清代溫病學逐漸發展，部分醫家將其用于溫病的治療中。如張璐認為此方可治療冬溫誤治變證，周揚俊亦在《溫熱暑疫全書》提出該方可治療太陽病誤用汗法所致風溫，癥見“身灼熱、脈陰陽俱浮”。

此外，嘗試權衡農技推廣崗位的公益性與市場化之間的關系，鼓勵基層農技人員扶持并參與專業大戶、家庭農場、農民合作社、農業產業化龍頭企業等多種新型農業經營主體的產業活動的開展。在農業科技體制改革中，既要避免“一刀切”地引進市場激勵機制影響農業科技公益性服務的社會公平性，又要避免過度擴大社會公平影響盈利性農業科技服務市場的公平性和市場機制激勵的有效性［5］。通過制度的推進，一方面農業經營主體有專業人員的引領，另一方面使農技人員工資構成體系更加多元化，有浮動性，刺激其工作積極性、職業幸福感和獲得感，取得雙贏的效果。

2 臨證經驗

2.1 審機定治，探其本源

根據《傷寒論》條文，麻黃升麻湯原方主治表證誤下，脾陽受損，肺失宣肅，邪入厥陰。因此可見，邪陷陽郁乃為其核心病機[6]。《素問·至真要大論篇》云：“謹守病機，各司其屬。”病機是判斷同一方劑是否能治療不同疾病的基礎。縱觀古今麻黃升麻湯在各類疾病中的應用情況，并不囿于某一單一病種，而是抓住其核心病機而治之。仝小林教授在臨證時根據審機論治的指導思想，認為麻黃升麻湯是治療郁火證的專方之一。

仝小林教授認為，麻黃升麻湯主要適用于郁火證之重癥，可與李東垣的“三升陽方”即升陽散火湯、補中益氣湯以及升陽益胃湯一齊作為治療郁火證的靶方[9]。相比于其他三方，麻黃升麻湯宣散郁火之力最強。方中含麻黃湯之意，李時珍曾言麻黃湯“實為發散肺經火郁之藥也”，在郁火證重癥中，陽郁日久化為火毒，熏蒸肺衛，故該方以辛苦開泄之麻黃為君，配以通陽解表之桂枝，開腠理透毛竅而通達陽氣，給郁陽以通路。由于郁火證已達到重癥階段，此時邪氣深陷，解太陽之表邪而宣散陽郁已然不足，因此與東垣“三升陽方”相比，麻黃升麻湯含有黃芩、石膏等苦寒清泄之品，其清熱解毒之力更彰，可除邪陷于里之陽明火毒。

患者，男，62歲。2018年11月4日因外感患急性咽喉炎、扁桃體炎，未予重視，3日后因外出散步感風寒而諸癥加重。自服超劑量頭孢呋辛酯片、金喉健噴霧劑、白藜蘆醇以及龍角散后不見緩解。刻下癥見：咽喉部疼痛劇烈，夜晚難寐，怕冷，舌淡胖、齒痕，苔白厚膩。查體見左側咽弓充血腫脹，左扁桃體表面附有膿性分泌物，III度腫大。右咽弓稍紅，右扁桃體I度腫大。西醫診斷：急性咽喉炎，急性扁桃體炎；中醫診斷：乳蛾，郁火證。予麻黃升麻湯加減，處方：生麻黃15 g、升麻60 g、川桂枝15 g、野菊花30 g、金銀花30 g、生甘草30 g、云茯苓30 g、桔梗15 g、牛蒡子15 g、柴胡9 g、葛根15 g、生姜15 g。當日患者扁桃體III度腫大減為I度，咽喉部劇痛消失。

2.2 以方為靶，寒熱同調

郁火證是一類獨特的熱性病證，其主要因陽氣郁遏于體內不得發散，日久而化火，熱勢纏綿難愈[7]。李東垣曾描述郁火的典型癥狀為“氣短精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面”，脾胃虛弱而氣短無力，而陽氣郁滯于上，發為郁火，因此郁火證的火熱癥狀主要表現在鼻、咽喉、口唇等上焦官竅部位及皮膚肌表，可見于多種疾病。郁火證雖在外表現出火熱實證的癥狀，但其本質為脾土虛弱，氣機升降失調，陽郁于內[8]。因此，脾虛陽郁是其核心病機，此與麻黃升麻湯的病機相符。

郁火證雖在外表現為火熱，但其本在于脾虛。因此，麻黃升麻湯在散郁火的同時亦兼顧中焦脾胃，用茯苓、白術、干姜等補益藥溫中健脾以治其本。在治療郁火證的靶方中，除升陽散火湯主要以解表散郁為主外，其他三方均注重固護脾胃，且有不同側重點。其中麻黃升麻湯偏重于溫陽健脾，更適用于脾陽虛弱；升陽益胃湯側重于除濕健脾，以脾虛濕盛者為佳；而補中益氣湯則大補脾胃之氣，主要用于以中焦脾氣虛弱為主要表現者。

基夫賽特爐熔煉的熱渣通過溜槽直接流入煙化爐，吹入粉煤，含煤空氣射流進入渣液中強烈攪動渣液［3］，粉煤燃燒產生大量的熱和CO，使爐內保持較高的溫度和一定的還原氣氛，熔渣中的鉛、鋅氧化物還原成鉛鋅蒸汽，隨煙氣一道進入爐子上部空間，被專門補入的三次空氣再次氧化成PbO和ZnO，并被捕集于收塵設備中，以粗氧化鋅產物回收［4］。產生的煙氣經余熱鍋爐回收余熱后，進煙氣凈化系統處理，脫除煙塵和煙氣中F、Cl、SO2等雜質，凈化系統的煙塵料漿送往鋅冶煉系統。

第二，豐富數學文化素材選取的類型.目前素材類型主要涉及數學名著、數學名題等，像數學游戲、數學與其它學科的聯系等其他類型涉及較少.因此，從實際出發結合學生的實際和考試效度選擇豐富的數學文化素材類型設計試題至關重要.比如美國《數學教師》雜志在這方面進行了大量研究.從2007-2012年共發表數學文化類論文120篇，其中涉及數學與自然科學、數學與文學、數學與藝術、數學與社會科學、數學與建筑、數學與生活、數學與游戲、數學與體育等8類主題，每類主題均開發了大量素材新穎的數學文化試題.

2.3 風藥巧用，輕者重投

麻黃作為全方的君藥，在仲景原方中用量最大。《本草正義》曾論述麻黃：“清輕上浮，專疏肺郁，宣泄氣機……雖曰解表，實為開肺，雖曰散寒，實為泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱亦無不賴之宣通。”麻黃辛溫通散而輕揚上達，可大力宣泄郁火，透邪達表，是風藥中效力最強之藥。《中華人民共和國藥典》(一部)規定麻黃的常規用量為2～9 g，仝師臨床根據郁火證患者陽郁的程度常用至15 g以加大全方開郁透邪之力。升麻具有升陽舉陷，發散陽郁之功，為麻黃升麻湯之臣藥。自金元時期起，升麻即被封為“升舉陽氣”的專藥，其“性溫味辛，氣味俱薄”的升浮特點被認為能引陽氣自右而上達膚竅腠理，散陰火而升提清陽[12]。此外，升麻同時還具有清熱解毒之功，尤適用于肺經火毒。升麻在《中華人民共和國藥典》(一部)中的常規劑量為3～9 g，仝師臨證時常根據患者陽郁火毒的程度著重加大升麻用量，最高可用至60 g。

麻黃升麻湯作為郁火證重癥的靶方，清上溫下，寒熱同調，在大力拔除陽郁火毒的同時亦兼顧其本。仝師認為，麻黃升麻湯的臨床運用要點包括邪陷陽郁、火毒上攻以及脾胃虛寒，此三者缺一不可。

麻黃升麻湯的特色之一在于風藥的運用。風藥起源于取類比象理論，指性味清輕升浮，有“風升生”之意的一類藥物[10]。風藥以辛溫藥居多，具有升發脾胃清陽、發越郁火之功效[11]。麻黃升麻湯中君藥麻黃、臣藥升麻均為風藥的代表性藥物《素問·六元正紀大論篇》即提出“火郁發之”的指導思想，郁火證的治療重點在于透發，因此作為風藥的麻黃、升麻為治療郁火證的核心所在。仝師臨床運用麻黃升麻湯治療郁火證時，秉承李東垣“瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用”的指導思想，常重用風藥麻黃、升麻以發越陽郁。

及至現代，麻黃升麻湯的臨床價值逐漸被各醫家發掘，該方被廣泛應用于現代臨床中。在呼吸系統方面，李賽美以麻黃升麻湯加減治療感冒，效果頗佳[1]。韓雙[2]在西醫治療基礎上用麻黃升麻湯加減方治療慢性肺源性心臟病患者，其總有效率達96.4%。在消化系統方面，李燦等[3]在基礎上加用麻黃升麻湯治療原發性肝癌TACE術后患者，治療后患者退熱療效良好，總有效率高達91.42%。余靜芳等[4]用麻黃升麻湯治療乙肝相關原發性肝癌TACE術后栓塞綜合征患者獲得較佳的療效。在皮膚科中，麻黃升麻湯亦常常被加減運用，如姜冬云等[5]用麻黃升麻湯辨證加減治療痤瘡效果顯著。

3 驗案舉隅

3.1 麻黃升麻湯治療郁火證之乳蛾

郁火證亦有輕重之別，輕者僅為陽郁或郁久生熱，其火熱癥狀較輕；而重者陽郁日久，化為火毒侵襲人體，此時火熱癥狀較重，火毒迫營血離經，則可出現衄血，再加上火毒循經而上，熏蒸于肺，肉腐化膿，則出現麻黃升麻湯條文中的“咽喉不利，唾膿血”癥狀。古代雖未明確提出將麻黃升麻湯應用于郁火證的治療中，但由于其病機一致，故仝小林教授古方今用，以麻黃升麻湯發越郁陽，清上溫下而治療郁火證，屢驗屢效。

本文首先給出柱面坐標中的一種新的投影的概念，繼而通過運用數學中的類比思想，對直角坐標系下三重積分的經典投影法進行類比，研究柱面坐標下三重積分的計算，得到柱面坐標下將三重積分轉化為三次積分的一種新的投影法，即首先將積分區域投影到圓柱面上，把三重積分轉化為先一后二的積分，再將外層的二重積分轉化為二次積分，最終實現將三重積分轉化為三次積分。

3.2 麻黃升麻湯治療郁火證之喉喑

患者，女，40歲，素脾胃虛弱。2018年11月14日因外感風寒之邪發為感冒，流涕，咽痛，惡寒甚，伴體溫升高。第2日諸癥加重，癥見流膿涕，輕微咳嗽，咯痰色黃、質黏，詢問醫師后服用銀翹解毒丸2丸，雙黃連4支，另開柴葛解肌湯方藥2劑。服用2日后惡寒稍見緩解，余癥仍在。第3日因加班咽喉受累，工作9小時后突發暴啞，咳嗽加重，自行含服金嗓子喉寶未見效，遂求診于仝小林教授。刻下癥見：失音，咽喉疼痛，咳嗽連連，咯痰色黃、質黏，青黃膿涕，惡寒，舌淡胖齒痕，苔白膩。西醫診斷：急性咽喉炎，聲帶病變；中醫診斷：喉喑，郁火證。予麻黃升麻湯加減，處方：生麻黃 15 g、升麻 60 g、金銀花 30 g、野菊花 30 g、牛蒡子 15 g、青黛包煎9 g，蘆根 60 g、桑白皮 30 g、云茯苓 45 g、生白術 30 g、陳皮 30 g、川貝粉分沖6 g、生大黃 9 g，3劑，每日1劑，早、中、晚飯前分服。服1劑后患者已能發聲，3劑后喑啞即除，咽痛大為緩解。

按 兩案均為麻黃升麻湯治療郁火證的典型案例，且均因外感風寒之邪失于治療，導致邪氣深陷于里，日久化火，火熱郁阻傷肺，肺氣失宣。病案一中患者咽喉部疼痛且充血腫脹、扁桃體化膿，乃為陽郁火毒循肺經上犯，結于咽喉，故發為乳蛾，其切合麻黃升麻湯方證之“喉咽不利，唾膿血”癥狀。同時，患者亦有“舌淡胖”“苔白厚膩”等脾濕之象，故選方以麻黃升麻湯為基礎，以諸風藥升提為主，配以云茯苓健脾除濕。方中選用利咽排膿之桔梗，既針對扁桃體化膿的體征，又可引藥上行。病案二中突發暴啞，咽破聲嘶，乃為陽郁于肺。喉為肺之系，主發音，肺氣遏閉，火毒上攻，故喉受影響而失音，此為古人所謂之“金實不鳴”。仝師以麻黃升麻湯加減，由于患者素有脾胃虛弱，故較病案一相比，此方加大補中之力，以大劑量云茯苓、白術以及陳皮健脾胃而化濕。同時由于患者肺熱較重，故以蘆根清宣肺熱，桑白皮泄肺火而止咳。

表5為刀具夾持長度不同時，換能器在20 kHz附近的振模態下，頻率、位移節點位置和應力的變化情況，其中刀具長度均為40 mm。

4 小結

麻黃升麻湯從全方配伍上來看，在外可發散腠理而解表，在內可健脾化濕以安攘中土，在上以辛溫輕浮之藥引陽而升散，在下以苦寒沉降之品清體內郁熱。仝小林教授將其作為治療郁火證的靶方，認為該方尤適用于治療郁火證重癥，其火郁日久而化為火毒上攻者。臨床運用此方時，風藥的巧用是重點。仝師常以大劑量麻黃、升麻、柴胡、葛根等在宣發郁火的同時引藥上行達表，予邪氣以出路。在配伍上，仝師臨床根據患者癥狀表現的不同而酌情配伍其他升陽、清熱、解毒以及健脾之藥，如另加柴胡、葛根配合升麻發散郁陽，金銀花、野菊花配合黃芩加大清熱解毒之力，另可施以陳皮、山藥等健脾化濕藥以助安攘中土，諸藥運用主次有序而郁火自除。