周彩云教授用清熱解毒、健脾疏肝法治療腸白塞病經驗

張羽 呂行 王鑫

白塞病(Behcet disease，BD)是一種以血管炎為基本病理表現的慢性、復發性、全身性疾病，其臨床表現主要為反復發作的口腔和生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，隨著病情的發展，可累及關節、血管、消化道、神經等全身多個系統[1]。其病因和發病機制至今尚不明確。白塞病最常見的臨床表現為口腔潰瘍，當白塞病以消化道癥狀為主時，稱為腸白塞病[2]，腸道受累雖相比于口腔潰瘍和生殖器潰瘍較為少見[3]，但其不易確診。腸白塞病在臨床上的主要表現為腹痛，右下腹痛最為多見，鏡下表現多為消化道潰瘍，一般表現為較深的大潰瘍，潰瘍邊緣分明，常發的部位為終末回腸、盲腸和升結腸，一般為多發[4]。腸白塞病尚無統一診斷標準，目前主要依靠內鏡表現及白塞病的系統表現來診斷[5]。治療方面，西醫常見的藥物有非甾體抗炎藥、秋水仙堿、沙利度胺、水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑、干擾素等。但長期應用西藥不良反應大，并且停藥后易復發，治療較棘手。

周彩云教授是首都國醫名師房定亞教授繼承人，中國中醫科學院風濕病科主任醫師，碩士生導師，從事中醫藥治療風濕免疫疾病臨床工作三十余載，在運用中醫辨證治療白塞病方面具有獨到的學術見解及豐富的臨床經驗。現將周彩云教授運用清熱解毒、健脾疏肝法治療腸白塞病經驗介紹如下。

1 周彩云教授對腸白塞病的認識

腸白塞病屬中醫“狐惑病”范疇，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》首提狐惑之名，“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”。指出狐惑病病名的由來以及其主證、治則。張仲景認為狐惑病由濕熱蟲毒內蘊脾胃所致，濕熱熏蒸于上，則咽口部潰爛，濕熱下注，則二陰潰爛，治以清熱解毒燥濕為法，甘草瀉心湯主之。現代醫家沈丕安[6]認為，狐惑病的發病機制為濕熱瘀毒互結，久耗營陰，肝腎虛損，濕、熱、瘀、毒在本病的發生中起著重要的作用。周仲瑛[7]認為狐惑病的主要病機為濕熱內蘊、肝腎陰虛、絡熱血瘀。夏中和[8]認為白塞病口腔潰瘍為心胃熱盛、濕熱內蘊、虛火上炎、營衛不和、脾虛火逆、陽虛寒凝所致。綜合歷代醫家觀點，多認為狐惑病的發生濕熱毒邪相關。故周彩云教授將狐惑病的病機總結為濕熱毒蘊、肝郁脾虛。

1.1 濕熱是始發病因

周彩云教授認為腸白塞病的起病多與濕熱密切相關，《金匱玉函要略輯義》云：“蝕是蝕爛之意，濕熱郁蒸所致，非蟲食喉及肛之謂也。”機體可外感濕邪，濕邪久蘊致肝郁脾虛，脾虛運化失常，津液輸布受阻，濕邪郁而化熱，久病入絡，瘀血內生 ,影響臟腑氣機，累及心、腎，或濕熱體質，過食肥甘，濕邪內生，久病致臟腑虧虛。故周師認為濕熱貫穿狐惑病全程，濕熱是狐惑病的重要致病因素。

1.2 濕熱毒蘊為腸白塞病關鍵病機

濕熱日久蘊毒，濕熱毒邪熏蒸肌膚，損傷脈絡發為“瘡”，如《景岳全書》所云：“口舌生瘡，固多由上焦之熱。”周師認為其基本病理為血管炎癥；濕熱下注，則見二陰潰瘍；久病入絡，濕熱毒邪蘊于四肢關節發為“關節痛”；熱毒循經上擾，損傷清竅、眼部則表現為食物模糊、目赤腫痛；毒邪浸淫日久不除，將損傷臟腑經絡等多臟器損害。故周師認為濕熱毒蘊在腸白塞病的病機中占主要地位。

1.3 肝郁脾虛為腸白塞病病機特點

周師認為腸白塞病與肝、脾密切相關，濕熱毒邪久留，致機體氣機失調，中氣不升，濁氣不降，濕熱留滯于中焦致肝郁脾虛，中焦不運，氣機郁閉日久生瘀損傷脈絡發為“瘡”，或情志不舒，或素體脾虛致肝郁脾虛，肝主輸泄水液，脾主運化水液，津液運行不暢內生為濕，濕邪久郁生熱，濕熱毒邪循肝經上蒸下注致目赤腫痛或發為瘡等。故周師認為肝郁脾虛是腸白塞病的病機特點。

2 周彩云教授辨證結合分期論治腸白塞病

對于腸白塞病的治療，周師認為應當辨病與辨證相結合，抓住其濕熱毒蘊、肝郁脾虛的關鍵病機，以“急則治標，緩則治本”“初期清熱解毒，后期健脾疏肝”為法，主方選四妙勇安湯清熱解毒，活血止痛，合用參苓白術散健脾祛濕，再根據臨床癥狀靈活運用藥物加減。

2.1 治療前期以清熱解毒為主

周師認為狐惑病病程前期熱毒熾盛，潰瘍疼痛明顯者，治宜速祛濕熱毒邪，燥濕活血解毒療瘡。四妙勇安湯，首見于清代鮑相璈編撰的《驗方新編》，書中記載：“脫骨疽，此癥生手足各指，或生指縫。初生或白色痛極，或如粟米起一黃泡。其皮或如煮熟紅棗，黑色不退，久則潰爛，節節脫落，延至足背腿膝腐爛黑陷，痛不可忍……金銀花、元參各三兩，當歸二兩，甘草一兩”，方中金銀花清熱解毒，為治療癰疽要藥，故重用為君藥；玄參清熱涼血，瀉火解毒，養陰散結，加強金銀花清熱解毒消癰之功效；當歸養血活血，通經活絡，與玄參合用，養血滋陰而生新；生甘草清熱解毒，調和諸藥，助金銀花清熱解毒，合玄參、當歸養陰生津。該方為治療陽證瘡瘍之代表方，藥少量大力專，主治其熱毒熾盛者。現代藥理學研究證明，四妙勇安湯具有顯著的抗炎作用，可以保護血管內皮細胞[9]。故結合臨床經驗及現代藥理學研究，周彩云教授將四妙勇安湯作為前期治療腸白塞病的主方。

2.2 治療后期以健脾疏肝為主

腸白塞病主要表現為消化道潰瘍，周師認為臨床應注重緩解腸白塞病的臨床癥狀，本病源于肝郁脾虛日久生濕，濕熱毒邪傷絡發為瘡，故祛濕熱之毒后，主要應當注重健脾疏肝。在腸白塞病治療的后期，應以健脾為主，方選參苓白術散健脾滲濕，方中人參、白術、茯苓共湊益氣健脾滲濕之效；配伍山藥、蓮子肉加強君藥益氣健脾的功效，兼能止瀉；砂仁醒脾和胃，行氣化滯；桔梗宣肺利氣，培土生金；甘草調和諸藥。該方藥性較為平和，是治療脾虛濕盛的常用方，有研究表明，參苓白術散聯合美沙拉嗪治療消化道潰瘍，療效大于單純使用西藥[10]。參苓白術散有健脾祛濕止瀉之功，有研究表明健脾、化濕、補益等中藥對腸黏膜生物屏障有調節作用，可改善消化道潰瘍的臨床癥狀[11]。酌情配伍郁金、柴胡等疏肝藥，即顧護肝脾，也防前期苦寒之藥傷及脾胃。

3 周彩云教授臨證用藥經驗

3.1 臨證重視藥物的加減

周師認為久病必致瘀，瘀血為腸白塞病的重要病理產物，故治療的過程均應加以郁金、生地、赤芍等活血護絡。腸白塞病潰瘍在消化道，周師常合用烏貝散制酸止痛，促進潰瘍愈合。當運用到臨床上時，應注重辨病與辨證相結合，在其基礎上，辨證施治。濕重于熱而見口中黏膩，頭部昏沉者，加漢防己、生薏苡仁利水祛濕；熱毒熾盛而見毛囊炎，陰部潰瘍反復發作者，加苦地丁、苦參清熱解毒，用苦參清利下焦濕熱。《長沙藥解》有云：“《金匱》苦參湯，治狐惑蝕于下部者，以肝主筋，前陰者宗筋之聚，土濕木陷，郁而為熱，化生蟲蝕，蝕于前陰，苦參清熱而去濕，療瘡而殺蟲也。”故有外陰潰瘍者，苦參療效較為顯著；陰虛內熱而見心煩、盜汗者，加生地、北沙參、石斛滋陰清熱，浮小麥、金櫻子固表止汗；合并葡萄膜炎者加赤小豆當歸散清熱利濕，赤小豆消熱毒癰腫，當歸辛溫散之，補血活血，使氣血各有所歸，合并關節痛者加白芍、威靈仙、豨薟草舒筋止痛；潰瘍嚴重聯合激素治療者，常合用知柏地黃丸加減對抗激素肥胖、脫發等不良反應。

3.2 臨證善用甘草

在治療白塞病的過程中，周師經常用到甘草這一味藥，《神農本草經》記載“甘草，味甘，平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創，解毒”，此處的甘草并無生甘草、炙甘草之分，而周師對甘草的運用，則強調需辨證使用生甘草、炙甘草。《本草綱目》中記載“生則微涼，味不佳，炙甘則溫”，已經初步的告訴我們兩者的區分。生甘草藥性偏涼，能清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，多用于咽喉腫痛、癰疽瘡瘍以及解藥食物等眾毒，周師常用以甘草6 g用于白塞病辨證主要為熱盛者，加強清熱解毒之效，調和諸藥。現代藥理研究表明，甘草中含有甘草次酸和黃酮類物質，具有類似腎上腺皮質激素樣作用[12]，結合多年臨床經驗，針對血壓低者，周師常用生甘草10 g助于升壓。炙甘草藥性偏溫，能補脾和胃，益氣復脈，多用于脾胃虛弱，倦怠乏力，腹瀉便溏，肺萎咳嗽者，現代研究表明甘草酸類和黃酮類物質，是抗心律失常及抗潰瘍中的活性物質[13]，故周師在治療白塞病的過程中，常用在生甘草6 g的基礎上加用炙甘草10 g用于白塞病辨證主要為脾虛者，若患者熱相不顯者，常用炙甘草10 g。

4 臨證醫案

患者，男，46歲，以反復性口腔潰瘍3年，間斷性腹痛2年余就診。患者兩年前無明顯誘因出現反復痛性口腔及外陰潰瘍，伴下腹隱痛，查腸鏡示回盲部潰瘍，于當地醫院診斷為腸白塞病，曾予沙利度胺、甲潑尼龍、環磷酰胺、英夫利西單抗聯合甲氨蝶呤、美沙拉嗪、雅美羅等治療，每當激素減量時癥狀加重，1年前查腸鏡示回盲部潰瘍擴大伴周邊隆起，病變增殖較明顯。為求進一步中西結合治療就診于中國中醫科學院西苑醫院，就診時患者口腔內可見兩處潰瘍，潰瘍周邊粘膜色紅，疼痛明顯，無外陰潰瘍，右下腹微痛，無明顯關節疼痛，納可，眠不佳，小便可，大便黏滯感，日2～3次，不成形，舌紅，苔白膩，脈滑。診斷為：腸白塞病，狐惑病；中醫辨證：肝郁脾虛、濕熱毒蘊，方選四妙勇安湯合烏貝散加減，處方：金銀花10 g，玄參10 g，當歸10 g，炙甘草10 g，黨參15 g，麩炒白術10 g，浙貝母10 g，生黃芪30 g，白及10 g，海螵蛸15 g，炒白扁豆10 g，生薏苡仁30 g，知母10 g，冬瓜皮30 g，紫蘇葉10 g，茯苓20 g，7劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。予甲潑尼龍16 mg，每日1次，美沙拉嗪1袋，每日兩次。

二診，患者右下腹間斷性疼痛較前減輕，無新發口潰及外陰潰瘍，納眠可，二便正常，舌暗，苔白膩，脈滑。調整中藥處方，上方去金銀花、玄參、當歸、炙甘草、知母、冬瓜皮，加酒大黃10 g、麩炒蒼術10 g、藕節炭15 g、生甘草10 g、郁金10 g、黃連9 g、佛手10 g，7劑，服法同前。繼續予甲潑尼龍16 mg，每日1次，美沙拉嗪1袋，每日兩次。

三診，患者右下腹疼痛不明顯，食欲不佳，眠可，二便正常，舌暗，苔白，脈滑。調整中藥處方，上方去蒼術、藕節炭，加煅瓦楞子15 g、炙甘草6 g、炒麥芽10 g、醋雞內金10 g，7劑，服法同前。西藥甲潑尼龍減至12 mg，每日1次，美沙拉嗪仍1袋，每日兩次。

四診，患者無明顯不適，無腹痛，無新發口潰及外陰潰瘍，納可，眠差易醒，二便正常，舌紅，苔白，脈細。調整中藥處方，上方去炒白扁豆，加石菖蒲10 g、百合30 g，7劑，服法同前。甲潑尼龍減至8 mg 每日1次，美沙拉嗪1袋 每日兩次。

按 該患者反復性口腔潰瘍伴外陰潰瘍，腹痛癥狀明顯，且腸鏡提示腸道回盲部潰瘍，故診斷為腸白塞病。患者初診時，舌紅，苔白膩，脈滑，辨證為濕熱內蘊，周彩云教授方選四妙勇安湯為主方，以清熱化濕，因潰瘍在腸，腹痛明顯，故合用烏貝散，制酸止痛、收斂止血，促進消化道潰瘍面愈合[14]。黨參、白術、白扁豆、生薏苡仁、茯苓，取參苓白術散之意，益氣健脾滲濕，周彩云教授認為，治病求本，脾健則濕得以運，濕去則病退，在祛濕熱之邪的同時補益后天之本，攻補同用，相得益彰。酌情加白及消腫生肌，知母清熱滋陰，紫蘇葉寬中行氣，加冬瓜皮清熱祛濕利尿。根據臨床情況，患者二診時，熱狀已不顯著，周彩云教授分析此時應以健脾祛濕、疏肝行氣為主，故減去金銀花等清熱力強之藥，且久病入絡必有瘀，故加大黃、郁金等活血祛瘀、行氣解郁，藕節炭活血止血，蒼術燥濕健脾，佛手疏肝理氣，黃連清熱燥濕，現代藥理研究表明，黃連及小檗堿均有抗實驗性胃潰瘍，抑制胃液分泌，保護胃黏膜作用，生甘草清熱解毒，緩急止痛，調和諸藥。減甲潑尼龍一片。三診時，患者腹痛已不明顯，周彩云教授認為此時患者潰瘍處愈合期，去活血止血之藥藕節炭，脾虛已不著，酌情去蒼術，加瓦楞子制酸止痛，與炙甘草同用加強其藥效。現代藥理研究表明，瓦楞子可對抗消化性潰瘍，并可在胃、十二指腸粘膜表面形成薄的保護層并促進肉芽生長，加快潰瘍面愈合[15]，患者食欲不佳，加麥芽、雞內金行氣消食、健脾開胃。并再減甲潑尼龍一片。患者四診時，已無明顯腹痛，基本沿用上方，去白扁豆健脾化濕力輕之藥，加用石菖蒲化濕開胃，患者眠差，加百合養陰清心、寧心安神，且現代藥理研究表明百合多糖能抗氧化，調節免疫功能[15]。甲潑尼龍再減半片，因患者還在規律復診，故遠期療效有待進一步觀察。

6 總結

綜上所述，周彩云教授認為治療腸白塞病關鍵在于先辨病，再辨證，最后論治。腸白塞病診斷難度較大，在臨床上需與消化道潰瘍、克羅恩病等相鑒別。在治療腸白塞病上，周教授認為早期應速祛濕熱毒邪兼以健脾疏肝，濕熱毒邪去后當以健脾除濕，促進潰瘍愈合為主，結合臨床癥狀靈活辨證用藥。腸白塞病影響患者生活質量，且愈后較差，故因及時診斷，及時治療，當單純用西醫治療效果不佳時，可考慮中西醫結合治療本病，發揮中醫學在診治少見難治疾病中的優勢。但本案僅為個案報道，治療腸白塞病的有效治療方案，還需經過臨床多加應用方能總結。