夏以琳從臟腑辨證論治小兒慢性咳嗽經驗

邱丹丹 徐亞娜 孫劍玥 劉薇薇 黃銳 付艷緹

咳嗽是兒童呼吸系統疾病最常見的癥狀之一，病程超過4周為慢性咳嗽。近年來，隨著氣候改變、環境污染、生活及學習壓力增高，兒童慢性咳嗽的發病率逐年增高，嚴重影響兒童的生活質量甚至生長發育，國內外學者對其進行深入研究，《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》調查結果顯示中國兒童慢性咳嗽的病因主要有：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染后的咳嗽、胃食管反流性咳嗽、心因性咳嗽、非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎、過敏性(變應性)咳嗽等，中醫古籍未有慢性咳嗽記載，該病屬中醫的“久嗽”“久咳”“頑咳”“五臟咳”等疾病的范疇。

夏以琳為上海中醫藥大學附屬市中醫醫院兒科主任醫師，系全國名老中醫邵長榮教授學術經驗繼承人，夏師從醫40余載，擅長小兒肺系、脾系疾病的診療，筆者有幸侍診左右，現從中西醫結合角度解析夏師治療小兒慢性咳嗽學術觀點，并闡述常用方藥及醫案一則。

1 病位在肺，治咳不離肺

《景岳全書·咳嗽》中指出：“以余觀之，咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內傷而盡之矣。……但于二者之中辨陰陽，但分虛實耳。”并指出“咳證雖多，無非肺病”，現代醫家多認為外感咳嗽包括風寒襲肺、風熱犯肺、風燥傷肺，內傷咳嗽分為痰濕蘊肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧虛，可見咳嗽病因雖多，但病位在肺。《素問·經脈別論篇》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”肺為水之上源，通調水道之則，肺受外邪，水道失司，聚濕成痰儲于肺，阻遏肺氣，升降不守，發為咳嗽。

對于慢性咳嗽，夏師認為內傷咳嗽居多，治療中從氣、火、痰、濕論治，并指出瘀血不僅是其病理產物，亦是致病因素，現代亦有醫家執此觀點，楊勝利等[1]認為痰為有形之物，常常致瘀，使痰瘀互結而影響預后，故治需佐以活血化瘀之品，方可使痰消咳止。而咳嗽日久，耗氣傷津，氣虛運行無力，導致血瘀形成。王燦暉教授治療中注重本虛的同時，兼顧活血化瘀的運用[2]。肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節；夏師指出肺主氣，司呼吸功能失調為其發病之根本，導致宣肅異常，氣行不暢，則水道不通，痰濕內蘊，痰濕為有形之邪，阻滯脈絡，致血運不通，留滯成瘀，故治療中以調暢氣機為主，兼祛痰、利水、化瘀三法。常用三拗湯宣肺止咳，麻黃配杏仁，一宣一降，恢復肺宣發肅降功能，加以桑白皮清瀉肺熱、利水消腫，合麻黃恢復肺通調水道之則，痰多者配紫蘇子、萊菔子、葶藶子祛痰降氣，再輔以藥對赤芍、白芍，兩者合用，理氣活血，氣血同治，療效甚佳。小兒肺常不足，肺氣虛，抵抗外邪之氣弱，故咳經久難愈，亦有咳久致虛者，夏師對治療肺氣虛輕證而咳者，常以玉屏風散益氣御邪，肺咳日久，氣陰耗傷，又以自擬四生湯益氣養陰，方中生黃芪、生地黃共為君，奏益氣養陰之功；白術為臣，培土生金；甘草為佐使，調和諸藥，四藥合用補氣而不傷陰。

2 調暢樞紐，顧護中焦

《保命集·咳嗽論》：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也。”如《內經》記載“脾氣散精”，脾屬中焦，為水液代謝之樞紐，小兒脾常不足，脾氣虛，運化無權，氣不散精，水濕內停，又有小兒喜食冰淇淋等生冷之品，損傷脾陽，寒痰內生，上犯于肺；《素問·咳論篇》有云：“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。”在經絡方面“手太陰肺經起于中焦，向下聯絡大腸，還循胃口，過膈屬肺臟”。由此可見，肺與脾胃不僅在功能上相互為用，在病理上相互影響，脾主升清、胃主降和生理功能異常，亦可引起咳嗽。

脾胃地處中州，為水液代謝之樞紐，脾升則健，胃降則和，脾以健為補，胃以通為用[3]，夏師指出脾胃功能受損所致咳嗽，當從健脾祛濕、通降消導為主，姚真敏教授認為慢性咳嗽日久導致脾運化功能受損而內生痰濕[4]，這與夏師的觀點契合，夏師常以二陳湯為基礎方加減治療，痰多者配以藥對蒼術、白術健脾燥濕，蒼術苦溫辛烈，燥濕力強，散多于補，偏于平胃燥濕，白術甘溫性緩，健脾力勝，補多于散，善于補脾益氣，兩者配伍，一散一收，平胃健脾，則中焦得健，脾胃納運如常，水濕得以運化。小兒常有飲食偏嗜，易食滯胃腸，長期如此，胃氣上逆，胃酸上犯，刺激咽喉，出現咳嗽，相當于西醫胃食管反流性咳嗽。虞堅爾教授亦認同此觀點，指出食積是小兒胃食管反流性咳嗽發病的重要病理因素之一，臨證時降逆止嘔、降氣止咳之法與補肺健脾、運脾開胃之則并用，取效甚佳[5]。夏師自擬消積方，消食導滯，和胃降逆，由炒雞內金、炒麥芽、炒萊菔子、枳殼、陳皮、黃連組方而來，方中炒雞內金、炒麥芽、炒萊菔子消食導滯，枳殼、陳皮行氣降逆，食滯胃腸，郁而化火，出現口中異味者，少佐黃連，清中焦之火，再配以桔梗、竹茹治療，桔梗辛散苦泄，宣肺祛痰，利咽排膿。竹茹甘寒性潤，既可清肺化痰，又能降逆止嘔。兩者一宣一降，相得益彰，共奏利咽止呃之功。

3 疏肝解郁，平肝熄風

《醫門法律卷五·咳嗽門》曰：“內傷之咳，治各不同……郁甚舒肝，氣逆理肺。”小兒生理特點肝常有余，加之家人寵溺，稍有情志不遂，即煩躁易怒，《臨證指南醫案》謂：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展。”左升太過，右降不及，肝木刑金，肺氣上擾而咳。蔡淑君等[6]認為，肝郁氣滯是肝病證型慢性咳嗽的基本病理因素，在臨證中，不論病程長短、疾病的虛實進展，均可酌加疏肝理氣之品。李耀輝等[7]亦提出慢性咳嗽的病機演變過程中存在著“氣郁”因素，從疏利氣機，清瀉肝火、祛風法論治，收效顯著。

如上述，古今均有醫家主張運用疏肝理氣法治療慢性咳嗽，夏師指出其義有三：首先肝為剛臟，主升，肺為嬌臟，主降，肝肺為全身氣機升降之關鍵；其次《靈樞·經脈》有云：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”可見肝肺在經絡方面聯系密切，肝升肺降對全身經氣運行起著重要的作用；再者，肝主血，肺主氣，氣血相生互用，“血為氣之母，氣為血之帥”，血的正常運行依賴于氣的推動和固攝，氣的正常升降出入有賴于血的濡養。結合肝臟體陰用陽生理特點，夏師從肝論治慢性咳嗽，治法上除疏肝解郁之法外，兼有柔肝止痛，清肝平肝，熄風解痙等治法，常以小柴胡湯為基礎加減治療，“氣有余便是火”，故方中去人參，伍以白芍以柔肝緩急，柴胡為疏肝之要藥，柴胡性燥主升，肝氣舒展利于肺氣肅降；前胡性潤主降，既可防柴胡燥熱傷肺，又能肅降肺氣，祛痰止咳。兩藥相伍，一疏一宣，調暢肺氣，使宣降正常，咳嗽自除。對于咳嗽日久，氣郁化熱成瘀，不通則痛，患兒出現胸脅疼痛癥狀，再配伍赤芍，行血分之滯，兼有止痛之功；血瘀甚者，再加以蟬蛻清肝熱，牡丹皮涼血散瘀；因小兒為“純陽”之體，結合其生理特點，感受外邪后易化熱、化火，出現火熱傷肝引動肝風的證候。證見咳嗽經久不愈，常伴頭痛、鼻癢、眼睛癢、多嚏、眨眼等癥狀，夏師常以鉤藤配白芷，鉤藤清熱平肝，熄風定驚，白芷通竅止痛，兩者合用，標本兼治，功專力宏。對于癥見陣發性咳嗽，咳嗽劇烈，喘息氣促，肺部聞及哮鳴音的患兒，類似于西醫咳嗽變異性哮喘，夏師認為此為肝風內擾、風盛則痙，氣道痙攣所致咳嗽，常配伍僵蠶祛風解痙，化痰散結，地龍清熱定驚，止咳平喘，療效更佳。

4 滋腎益陽，以平為期

肺為氣之主，司呼吸，腎為氣之根，主納氣。小兒臟腑嬌嫩，腎常虛，肺氣虧虛，久病及腎，腎氣不足，攝納無權，不能引肺氣歸元，從而氣升上逆于肺，而致咳嗽，常伴喘息。肺屬金，腎屬水，肺腎為母子之臟，金能生水，通過肺氣的肅降功能將水谷之精微下輸于腎，使腎得以滋養，腎受肺精而藏之。故《辨證玉函·咳嗽》有云：“腎虛之嗽，更自難明，肺為腎之母，子母相戀，豈有相忌而作嗽之理。殊不知肺金之氣，夜臥必歸息于腎宮，所謂母藏子舍也……于是水化為痰，終年咳嗽而不能愈也。”當代學者史紀認為，肺病日久可引起腎氣損傷，導致腎不納氣，加之部分患兒長期使用抗生素，易克伐正氣，臟腑虧虛，臨證時多采用斂肺止咳、補腎固本之法[8]。

在此基礎上，夏師認為補腎固本，本在陰陽，對于腎陰陽虧虛者，采用滋腎益陽之法，治療有別于成人。根據小兒稚陰稚陽之體的特點，選方用藥謹小慎微，慎用辛溫壯陽及寒涼滋膩之品，采用平補陰陽之法，腎陽虛者多選菟絲子、杜仲、補骨脂等，常在膏方治療中應用覆盆子、桑螵蛸等溫補而不燥之品，若腎陰虛者酌加女貞子、枸杞子、黃精等平補腎陰之品，對于陰陽兩虛、肺中有熱者，合以“三桑”即桑椹、桑寄生、桑白皮滋陰益陽，清瀉肺熱，補中有瀉。夏師常運用藥對杜仲與女貞子，杜仲微辛性溫，長于溫補腎陽，女貞子味甘性平，偏寒涼，滋補肝腎之陰，兩藥相伍平補腎之陰陽，起到止咳之效。

5 從鼻論治，宣斂有度

鼻為肺之門戶，如《嚴氏濟生方》所言：“夫鼻者，肺之所主，司清化，調適得宜，清道自利也。”若鼻竅不通，阻隔肺金之氣，肺氣郁閉，宣降失司，反之宣利太過，肺氣外泄，耗傷正氣，均可至咳嗽。亦如《嚴氏濟生方》所言：“夫鼻者，肺之候……其為病也，為衄、為癰、為息肉、為瘡瘍、為清涕、為窒塞不通、為濁膿，或不聞香臭。此皆肺臟不調，邪氣蘊積于鼻，清道壅塞而然也。”結合小兒鼻咽部解剖特點，鼻咽部較垂直，鼻部反復受外邪侵襲或邪氣蘊積于鼻經久不愈，鼻分泌物增多，易通過鼻咽管滯留咽部，刺激咽部引發咳嗽，西醫所言上氣道綜合征。國醫大師洪廣祥認為鼻肺在形體上互為表里，功能上互相影響，自擬清咽利竅湯治療慢性咳嗽，緊扣肺系，通鼻利咽，功專力強，臨床取效甚佳[9]。

正如國醫大師洪廣祥所言，夏師在臨床中亦有相同體會，診療時尤其注重鼻竅問診及查體，見鼻癢，鼻黏膜蒼白的患兒多與過敏因素有關，運用少量麻黃宣肺通竅，合杏仁調暢肺氣的同時，予以辛夷、蒼耳子、白芷散邪通竅，加入蜂房祛風止癢，現代醫學表明此四藥具有抗過敏作用[10-11]，涕多質清者，用訶子或五味子斂肺起到止涕的作用，夏師常用蜂房、訶子相伍，蜂房性善走竄，祛風止癢，訶子酸澀而苦，斂肺下氣止咳，二藥相使配對，一散一收，走竄則有祛邪之效，收澀則有斂肺之功[12]。涕多質稠色黃者,予以清輕之品桑葉、野菊花，清利頭目，疏散風熱，以清濁涕，而咳嗽自愈。

6 驗案舉隅

患者，男，4歲，2018年7月30日初診。反復咳嗽半年余，刻下癥見：咳嗽，少許白痰，夜間及晨起咳劇，自感咽部不適，時有清嗓子，伴有鼻癢、鼻塞、嚏多、清涕，自汗，頭面、胸背汗多，納可，大小便正常，夜寐欠安。查體：鼻黏膜蒼白水腫，咽部充血明顯，咽后壁見濾泡，如鵝卵石樣，表面見白色分泌物，雙側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。舌紅、苔薄白，脈數。西醫診斷：慢性咳嗽；中醫診斷：咳嗽，辨證：邪伏鼻竅、肺氣不利；治法：清熱解毒，宣肺通竅，化痰止咳。處方：木蝴蝶6 g、炒牛蒡子10 g、射干9 g、金蕎麥15 g、桑白皮12 g、柴胡6 g、黃芩9 g、炒白芍9 g、枳殼6 g、桔梗6 g、竹茹6 g、鉤藤9 g、白芷6 g、蟬蛻6 g、蜂房6 g、龍齒15 g，7劑，水煎服，每日1劑，分溫日二服。二診(2018年8月6日)：患兒咳嗽不斷，少痰，時有清嗓子，咽部不適、鼻塞、流涕等好轉，自汗稍緩解，納可，大小便正常，夜寐晚，欠安。前方減射干，加魚腥草15 g、蜜紫苑12 g、蜜百部9 g、赤芍9 g，7劑，水煎服，每日1劑，分溫日二服。其后上方加減治療2周，咳嗽漸減，再以玉屏風散善后，隨訪半年，患兒咳嗽、鼻塞等未再發作，夜寐安，胃納正常。

按 本例屬邪伏鼻竅，外竅不通，肺氣不利所致的慢性咳嗽。由于鼻為肺竅，咽鼻為呼吸道之門戶，凡空氣出入總由鼻先濾過清潔，因此外邪犯肺首先侵犯鼻咽。在此病治療中，一方面應清熱解毒，清肺利咽，以祛伏邪；另一方面注重疏肝通竅，化痰止咳，標本兼治。患兒二診，咳嗽仍作，其一因邪伏日久傷陰，上方祛桑白皮，增加潤肺化痰藥；其二氣病日久入血分，加赤芍清熱涼血，與白芍相伍，氣血兼顧；其三患兒咽部不適漸緩，以魚腥草易射干，增強清熱化痰止咳之效。全方組方合度，選藥平和，清利相宜，疏降有度，效果顯著，沉疴漸愈。

7 結語

夏師指出慢性咳嗽的病因復雜，病機交錯，涉及多個臟腑，癥狀相互夾雜，故在臨床診療中不拘泥某一臟腑，以治肺為主，兼顧肝、脾、腎、鼻竅等，選方用藥辨別主次，靈活機動，例如“足厥陰肝經之脈起于大指叢毛之際，上循足跗上廉……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”。脈之所過，主之所及，肝臟與咽喉在經絡上關系密切，故在治療咽部疾患導致咳嗽，選用肝肺同治，氣血并用的方法；鼻咽為呼吸道的門戶，外邪襲肺首先侵犯鼻咽，夏師認為長期鼻咽部疾患，病邪伏而不去，成為咳嗽夙根，故臨診中重視鼻部的問診和診察，注重鼻肺同治。夏師從臟腑經絡為主、衛氣營血為輔論治小兒慢性咳嗽，體現了中醫整體辨證施治的特點，發揮了中醫藥治療本病的優勢。