《傷寒論》小便不利證治探微

閆璞 張寧

《傷寒論》是中醫(yī)經(jīng)典著作之一，它不僅為外感疾病提出了辨證綱領和治療方法，也為中醫(yī)臨床各科提供了辨證論治的規(guī)范，理法方藥俱全，對于臨床診治疾病具有重要指導意義。小便不利是指小便量減少、排尿困難或小便閉塞不通的一種癥狀，是腎臟疾病的一個重要臨床表現(xiàn)。《傷寒論》中關于小便不利的論述較多，既有病因病機闡述，亦有處方立法指導。著名傷寒大家聶惠民教授認為《傷寒論》中有關小便不利的論述指導臨床醫(yī)師審病機、察病位、辨病性、定治法、慎禁忌、觀療效、斷預后，對于辨證施治具有極為重要的意義[1]。筆者將《傷寒論》中關于小便不利證治的條文進行歸納，以期指導臨床診治。

1 太陽病

“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。太陽病為《傷寒論》六經(jīng)病之一，是太陽所主膚表與經(jīng)絡感受外邪，正邪交爭于體表，營衛(wèi)功能失調(diào)而發(fā)生的疾病。《尚論篇》言：“太陽病之總脈總證，統(tǒng)中風傷寒為言也。太陽，膀胱經(jīng)，乃六經(jīng)之首，主皮膚而統(tǒng)營衛(wèi)，所以為受病之始。”《傷寒醫(yī)訣串解·太陽篇》：“太陽為寒水之經(jīng)，主一身之表。何謂太陽經(jīng)證?曰頭痛、項強、發(fā)熱、惡寒是也……何謂太陽腑證?曰表邪不去，必入于里，膀胱為表中之里也，有蓄水、蓄血之辨。”膀胱經(jīng)行于體表，為足太陽經(jīng)，太陽病包括太陽經(jīng)證和太陽腑證。太陽腑證是由太陽經(jīng)邪熱不解，內(nèi)傳膀胱所致，有蓄水與蓄血兩類病變。太陽病出現(xiàn)小便不利不僅涉及太陽腑證，而且在太陽經(jīng)證中亦有涉及，根據(jù)其病因病機可分為以下幾方面。

1.1 誤汗傷陰

《內(nèi)經(jīng)》言：“其在皮者，汗而發(fā)之。”對于太陽病，采用祛邪外出的方法常能一汗而解。“陽加于陰謂之汗”，陽氣蒸騰體內(nèi)的津液出于腠理而形成汗。汗出過多勢必傷陰，導致陰液虧虛。從水液代謝的過程中可以看出，水飲進入胃中后經(jīng)過肺、脾、腎、三焦等臟腑的蒸騰氣化而將清者重新利用，濁者一部分形成尿液排出體外。若汗出過多傷陰，人體陰液不足，化生尿液來源匱乏，則導致小便不利。此處的小便不利當表現(xiàn)為小便量少。正如《傷寒論》59條所言：“大下之后，復發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”111條言：“太陽病中風，以火劫發(fā)汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。”太陽中風，本為桂枝湯證，以火劫迫其發(fā)汗，傷其陰液，導致小便難。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于尿量減少的患者，根據(jù)形成原因可分為腎前性、腎性和腎后性。其中，腎前性即是由各種原因引起腎臟血流灌注不足所致，包括有效血容量不足、心臟搏出量不足、腎動脈收縮、腎單位血流調(diào)節(jié)能力下降等。其中有效血容量不足與中醫(yī)學中的過汗、過下等因素導致陰液丟失過多有關。可見，傷陰是太陽病中誤治導致小便不利的一種重要原因。對于其治療，當從病因論治。《傷寒論》20條言：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”太陽病發(fā)汗過多傷其陽氣，損其陰液導致惡風、小便難，其治療以桂枝加附子湯溫陽固脫為主，此為“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”的治療思路，等陽氣得以固攝，則陰液丟失減少，再增加其化生之力，則小便自然通利。

1.2 水飲內(nèi)停

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱功能正常，則尿液按時排泄；膀胱氣化功能失司，則尿液排泄失常，出現(xiàn)小便不利之象。外邪侵襲肌表，影響及膀胱經(jīng)，可出現(xiàn)太陽表證兼見水飲內(nèi)停的小便不利，其治療當以解表化飲為主。《傷寒論》28條言：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”太陽經(jīng)證未罷，水熱互結(jié)于心下，傷及陰液，膀胱氣化不利。以桂枝湯解表散結(jié)，加茯苓、白術利水助運。40條言：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”本條所言為外有表證，內(nèi)有水飲內(nèi)停于心下，上逆迫肺而出現(xiàn)咳、喘等。以小青龍湯解表化飲，則小便自利。71條言：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”156條言：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”二者均為表證未解，水飲內(nèi)停，影響水液代謝，津液不得上升以濡潤，出現(xiàn)小便不利與口渴并見之癥，其治療以五苓散解表化氣利水。張寧教授[2]認為五苓散為治療小便不利的奇效良方，能通水道、利水氣、助氣化、行津液，可促進排尿、行尿利水。臨床應用時根據(jù)病機主癥守方化裁，適度增減，可獲佳效。

1.3 濕熱蘊結(jié)

外邪侵襲，與體內(nèi)的水濕相合，濕邪蘊結(jié)易于從熱而化為濕熱。《傷寒論》98條言：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重；本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。”即為熱與濕結(jié)于脅下出現(xiàn)面目及身黃。134條言：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛，發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸。大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。”同樣指出太陽病誤下后導致陽氣內(nèi)陷，與體內(nèi)濕熱相合，結(jié)于上焦，出現(xiàn)小便不利兼見身黃。

2 陽明病

《傷寒論》說：“陽明之為病，胃家實是也。”陽明病包括陽明經(jīng)證和陽明腑證。陽明經(jīng)證是外邪入里化熱，熱與燥相合于胃中，以致消爍津液，出現(xiàn)身熱、汗出、口渴引飲、脈洪大等。陽明腑證是外邪入里化熱，與大腸的燥熱相合，以致津液被耗，燥結(jié)成實，阻滯于中，即產(chǎn)生潮熱、譫語、便秘、腹?jié)M而痛、脈沉實等證。以此觀之，陽明病以熱為主，可化燥傷陰。其引起小便不利的機制主要包括以下幾個方面。

2.1 陰液耗傷

陽明病本為熱盛，熱為陽邪，其性炎熱，耗氣傷津。此外，陽明腑證的主要治法即為下法，使糟粕與邪熱隨大便而解，但是下法亦易耗傷陰液。《傷寒論》189條言：“陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱，惡寒，脈浮而緊；若下之，則腹?jié)M，小便難也。”即是言陽明病本有熱象，下后更傷陰液，出現(xiàn)小便難。“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。陽明病患者熱與水結(jié)，日久熱傷陰液出現(xiàn)口渴兼見小便不利，當以豬苓湯養(yǎng)陰利水。劉渡舟教授強調(diào) “主癥是辨證的關鍵”，對于“小便不利，渴欲飲水，心煩不寐等癥”臨床擅于應用豬苓湯化裁[3]。

2.2 胃中有寒

胃主受納腐熟，是指胃接受、容納飲食物，并且將飲食物進行初步消化，精微部分由脾轉(zhuǎn)運至五臟六腑，其余部分向下傳輸至小腸進行進一步的消化吸收。在整個過程中需要胃氣發(fā)揮生理功能。陽明多熱，常用以苦寒之品，耗傷胃中陽氣，導致胃中有寒，胃氣功能失司，不能腐熟、泌別清濁，小便生成障礙，出現(xiàn)小便難。《傷寒論》191條言：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別固也”，指出胃中有寒，水谷腐熟不及，出現(xiàn)大便溏，小便不利。

2.3 濕熱內(nèi)蘊

陽明本熱，熱邪蒸迫津液則外泄，若汗出不暢或不汗出，濕與熱合，蘊結(jié)于體內(nèi)，膽汁不巡常道，則易于出現(xiàn)黃疸。《傷寒論》199條言：“陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。”正是陽明病無汗兼見小便不利，水熱蘊結(jié)于內(nèi)引起的發(fā)黃、心煩等。 “陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。強調(diào)陽明病患者汗出不暢，出現(xiàn)小便不利兼見發(fā)黃者以茵陳蒿湯清利濕熱。“陽明病，面合赤色，不可攻之；必發(fā)熱，色黃者，小便不利也”。熱邪蘊結(jié)于陽明病患者的肌表當用汗法，今以下法治之，正氣耗傷，胃腸功能失司，不能泌別水谷，出現(xiàn)小便不利。通關散是由金代醫(yī)家李東垣首創(chuàng)，功能清熱瀉火，滋陰化氣，用于治療“不渴而小便閉，熱在下焦血分也”[4]。

3 少陽病

“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。少陽病是邪位于半表半里的階段，少陽內(nèi)寓相火，性主疏泄。若少陽受邪，氣郁火動，氣不化水，或熱邪消耗津液皆可出現(xiàn)小便不利之癥。《傷寒論》96條言：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”少陽膽熱內(nèi)擾，氣不化水，可用小柴胡湯和解少陽。《傷寒論》147條言：“傷寒五六日，已發(fā)汗，而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”少陽病膽熱蘊結(jié)，氣沖于上，津液耗傷可用柴胡桂枝干姜湯和解散寒，生津斂陰。“傷寒八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。從《傷寒論》107條同樣可以看出，當少陽病誤用下法，可導致膽熱上擾，津不下行的小便不利。在治療中，同樣以柴胡劑為基礎方，加用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，桂枝平?jīng)_降逆。

王耀光教授[5]認為三焦氣機順暢為“疏”，三焦水液代謝正常為“利”，三焦氣化失常則人體水液代謝不能正常運行，出現(xiàn)小便不利。因此，臨床強調(diào)疏利三焦在診治小便不利中的作用。段迎喜教授[6]在治療少陽病兼見小便不利時常用小柴胡湯去黃芩加茯苓、澤瀉，使水邪去而小便自利。

4 少陰病

“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。腎屬少陰，為水火之宅，年老體衰、太陰虛寒、外寒直中等多種原因?qū)е履I陽虧虛，腎者主水，腎陽虛不能化水，則小便不利。“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。少陰陽虛水飲不化，泛溢為患時，以真武湯溫陽化氣利水為法。腎為先天之本，脾為后天之本，先后天互補。腎陽虛日久可導致脾陽不足；腎陽虛亦可由脾陽虛轉(zhuǎn)化而來。脾主運化，腎司二便，脾腎共同調(diào)節(jié)大便的排泄。脾腎陽虛，水飲不歸正化，從大便而出，導致下利不止。大便帶走較多的水液，小便生成減少，因而出現(xiàn)小便不利。正如307條所言：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”此虛寒性血痢以桃花湯溫中澀腸止痢。

5 小結(jié)

小便不利是水液代謝異常出現(xiàn)的一種癥狀，劉景源教授[7]認為小便不利則之于肺、脾、腎，在治療上，上焦宜宣通肺氣，中焦宜補益脾氣，下焦宜溫腎化氣。馬幫義教授[8]認為本病為肺、脾、腎、膀胱、三焦功能失調(diào)所致，治療應宣上、運中、滋下、溫陽、化濁。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。從《內(nèi)經(jīng)》中關于水液代謝的論述可見，水液代謝的過程中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響小便的形成及排泄。

《傷寒論》既治療外感，也涉及內(nèi)傷，從《傷寒論》的條文中可以看出小便不利包含于太陽病、陽明病、少陽病和少陰病篇。雖然同為小便不利，但由于太陽病、陽明病、少陽病、少陰病整體病因病機的區(qū)別，小便不利亦有不同的病機及治法。在臨證中當以“整體觀念”和“辨證論治”為主要思維方式，綜合考慮疾病的特點，病證結(jié)合，方能取得較好療效。