中醫經典理論指導下濕熱致厥治療驗案一則

杜義斌

1 病例介紹

患者，男，46歲，因“反復雙下肢畏寒8年余，持續3年，加重3月”為主訴于2017年8月16日就診。現病史：患者于8年前無明顯誘因出現雙下肢畏寒發冷，初時癥狀時輕時重，近3年來癥狀明顯加重，自覺雙下肢冰冷，常于夜間被冷醒。伴足跟疼痛，3年不能穿皮鞋，不能久站久行。2017年5月以來，上述癥狀加重，雙下肢畏寒持續存在，雖處炎夏，每夜雙足均要用毛毯包裹再蓋厚被才能入睡。全身疲乏，四肢困倦，大便溏，尿稍黃，納眠可，口不苦不渴，舌質淡紅色黯，苔薄白有津。脈細弱稍浮數。患者候診期間反復詢問什么時候可以就診。患者既往無特殊病史，3年來輾轉求醫，在綜合性醫院神經內科、血管外科反復檢查未發現異常，不能明確診斷。在各中醫醫院、醫館服藥數百劑，無明確療效。檢視患者曾服中藥方劑，四逆湯、白通湯、附子桂枝湯、四逆散、當歸四逆湯、吳萸四逆湯、潛陽封髓丹、補中桂枝湯、小柴胡湯、黃芪桂枝五物湯等赫然在列，服用的白附片從80～200 g不等(曾連續服用大劑量附片最長達2個月)。中醫診斷：厥證，濕溫病(濕遏衛氣)。治法：宣透達表，清熱利濕，上下分消。予溫膽湯合麻黃連翹赤小豆湯，處方：茯苓10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、竹茹10 g、枳殼15 g、麻黃6 g、杏仁10 g、連翹10 g、赤小豆15 g、獨活10 g、桑白皮10 g、防風6 g、黃芪15 g，3劑，水煎服，每劑藥服2天。

8月22日復診，一診當日下午回家，傍晚服藥一次，夜間全身微微汗出，即感雙下肢寒冷感減少三分之一，3劑藥服完，寒冷感減少近半。令他意想不到的是足跟痛也明顯減輕，二診可以穿著皮鞋來了。全身困重乏力、肢體酸軟癥狀也明顯好轉。查視舌脈同前，原方加懷牛膝10 g，3劑。此后又連續就診 2次，方藥不變，共治療1月，惡寒、足跟痛癥基本消失。

2 作者評析

2.1 疾病的診斷

該患者以下肢畏寒甚則冰冷為主癥，根據《傷寒論》[1]第337條“厥者，手足逆冷者是也”的論述，當屬中醫學“厥證(病)”范疇。該病患歷時數年，久治不效，癥狀較重，屬難治病。

2.2 《黃帝內經》有關厥證的論述

《黃帝內經》全書有關厥的論述散見于60多篇之中，計有寒厥、熱厥、尸厥、煎厥、薄厥、大厥、暴厥、痹厥、厥氣、陽厥、痿厥、清厥、十二經之厥等[2]，內涵豐富，外延寬泛，其含義約有以下四種：(1)指病名，即各種原因所致的神志昏昧性疾病，如尸厥、煎厥、薄厥、大厥、暴厥等。如《素問·厥論篇》[3]云：“厥或令人暴不知人。”《素問·調經論篇第六十二篇》言：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。”(2)指病機，病機之厥，指因氣逆而引起的氣血悖亂。《素問·方盛衰論篇》曰：“氣之多少，何者為逆? ……是以氣之多少，逆皆為厥。”此厥指陰陽之氣逆亂不常。(3)指致病因素，作為厥證病因分類的說理工具，有內虛所致、內實所致、外邪所致。(4)手足逆冷的癥狀，如《素問·厥論篇》云：“陽氣衰于下則為寒厥……陽氣日損，陰氣獨在，故手足為之寒也。”可見《內經》厥之含義廣泛，甚至一厥有多種含義，但強調氣血或氣機的逆亂，側重于病因病機方面。

2.3 《傷寒論》有關厥證的論述

《傷寒論》論厥逆：(1)指癥狀而言，“厥者，手足逆冷者是也”。除蛔厥外多指癥狀，而非病名。(2)指基本病機，陰陽偏盛偏衰不相維系，陰陽之氣不相順接是其總的病機，正所謂：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。” (3)提示病位，厥癥在《傷寒論》中是少陰病和厥陰病的特征性癥狀。《傷寒論》對厥證的論述在病機上有虛實兩端，虛者為陽氣虛和氣血虛；實者為熱郁、氣郁、蛔蟲竄擾、水飲、濕邪、痰食阻遏陽氣。

用《傷寒論》相關條文指導厥證中醫證型的鑒別診斷：雖有雙下肢感寒冷，但無全身畏冷、躁無暫安時等癥，非臟腑陽氣大虛之藏厥；癥見大便溏，但納可，無吐利、食后腹脹、自利、完谷不化等表現，非太陰、少陰陽虛寒濕證；脈浮細弱微數，非沉而無力、微細、微欲絕或沉伏不出等少陰脈，故不符合少陰病脈象特征；癥見小便稍黃，非小便色白，故非少陰寒化證；雖有全身疲乏困倦，無但欲寐、畏寒蜷臥、冷汗自出等癥，非陽氣衰弱，陽不攝陰，陰精不足，精神失養之少陰證；雖自覺下肢寒冷，但手指溫暖，無四肢厥寒、脈細欲絕、腹冷痛癥，且舌淡紅黯，苔薄白，故非厥陰經寒證及經臟兩寒證(當歸四逆湯證、吳萸四逆湯證)；四診合參，患者也不具備實證之熱厥、少陰陽郁、水阻胃陽、蛔厥、寒濕水氣內蘊及痰食阻遏陽氣致厥的臨床特點。

2.4 《金匱要略》有關厥證的論述

《金匱要略》[4]所論之厥，“厥而皮水者，蒲灰散主之”，“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之”，兩條條文描述的“厥”“惡寒”具備厥冷的癥狀特點，分別用蒲灰散和葵子茯苓散治療。由于此二方均具有清熱利水的功效，仲景在這里明確指出，水濕熱邪內蘊也可發生肢厥、畏寒癥，其機制顯然是濕熱郁遏人體陽氣致厥。《金匱要略》對水濕熱邪阻遏陽氣證的治療用清熱利水(濕)法，方選蒲灰散或葵子茯苓散。

2.5 溫病學有關濕熱證的論述

溫病學對濕熱病的辨治：薛生白在《濕熱病篇》[5]提出“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不飲”為濕熱證的提綱證。濕邪犯人多從口鼻而入，首犯肺衛，故見“始惡寒”。濕溫病的發病特點是“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再致，內外相引”，以中焦脾胃為病變中心。“太陰之表四肢也，陽明之表肌肉也、胸中也”，故濕熱襲人，始見濕熱犯肺(手太陰)抑遏衛陽的惡寒癥(后期濕從寒化轉變為但熱不寒)，稍后又常有濕熱困遏足太陰、陽明之表而見四肢倦怠困重、肌肉煩痛等癥；葉天士在《外感溫熱論》[5]指出治療濕熱類溫病必需濕熱兩清，不可偏廢，否則“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱益熾”。總以清熱利濕，通利三焦為主責，以圖無形無質的熱邪隨有形有質的濕邪而化。葉天士特別強調濕熱最易遏阻氣機，治療重在宣暢通達。他說：“熱病，救陰尤易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便。”即：濕熱病最易阻滯氣機，抑遏陽氣，治療以疏通陽氣為要，通陽不可辛散溫補，只能用滲利小便驅邪復陽的方法。“利小便”實質是通過暢達氣機，分消走泄三焦濕熱痰濁，使濕熱之邪從小便及大便而去，三焦氣機遂得宣通，陽氣自能通達全身。對于濕熱類溫病的轉歸，葉天士指出：“若其邪始終在氣分留連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出。”如果正確治療，則表里內外氣機調暢宣通，濕除熱解，否則“再論三焦不得從汗解，必致里結”，出現濕熱內傳中焦，阻遏膜原、蘊結膽腸、蒙上流下，熱痰瘀滯，甚則傷陰損陽，變證百出。從衛氣營血理論分析患者的脈癥，因見惡寒，頭身困重，脈濡數，當屬濕溫病濕遏衛氣證。患者雖然病情遷延數年，但仍處于衛分證與氣分證階段，這與夾濕溫病中濕熱證最普遍、病程最長、證情最復雜這一特點是吻合的。

2.6 中醫辨證論治

患者以下肢寒冷感為主癥，覆被增衣仍覺寒冷，此為典型的“惡寒”，與“自覺怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解”的里證畏寒是不同的[6]。分析歸類該患者的四診資料，可以劃分為2大證候群。(1)便溏、下肢冷、身倦怠、脈濡(脈細弱稍浮即為濡)可知水濕為患；(2)尿黃、煩躁(候診期間反復詢問什么時候可以就診即為煩躁不安)、脈稍數可知里有郁熱。從臟腑辨證看本病是實證、熱證，濕熱為患，病位在表里之間，涉及肺、脾胃、三焦，病機為濕熱內蘊，肢厥為濕熱遏阻陽氣所致；從六經辨證分析本病病位在足太陽經、足太陰經，屬濕熱證；從衛氣營血辨證看本病是濕溫病，濕重于熱，邪遏衛、氣證。綜合而言是濕溫病，濕熱抑遏太陰衛、氣分證,治療應該宣透達表，清熱利濕，上下分消。

3 專家點評

范吉平教授：

本病例遷延8年，久治不愈，既往的治療多以虛寒證治之。作者從濕熱論治，一診見功，四診而愈，療效迅捷。該病案正確中醫診斷的關鍵在于從看似虛寒的脈證中發現實證和熱證的證據。作者評述從中醫經典理論入手，條分縷析，言之有據。分別用臟腑辨證、八綱辨證、六經辨證及衛氣營血辨證理論對患者的四診資料進行剖析，通過細致的中醫證型鑒別診斷最后落腳在濕溫病濕遏衛氣證，選方卻未流于常規，用了麻黃連翹赤小豆湯。整個診療過程展示了全面的中醫理論素養、精細的四診技能和純正的中醫臨床辨證思維。本案的診療過程再次提示人們，只要辨證精準，方藥得當，不論是急性病還是慢性病，中醫治療完全可以達到迅速而滿意的療效。本病例匯報如果能對患者下肢寒冷的癥狀從中醫診斷學的角度進行深入的鑒別診斷則病例分析會更加豐滿。

教師要用明亮的雙眸觀察世界，用智慧的頭腦思考世界，才能開闊視野，引領學生。只有以豐富的知識積累做后盾，講課時才能信手拈來、授課有針對性，與學生們的生活接軌，激發學生求知、自主學習的欲望。

史大卓教授：

本案對成功的診療行為進行了經驗總結，對既往的診療失誤進行了深入分析，特別從中醫辨證思維的角度對當前中醫學術領域出現的某些現象提出了自己的觀點。對于作者提出的這些觀點，我們可以檢視一下自己有沒有相似的思維習慣。作為一位臨床大夫，如果在醫療過程中對有意義的病例堅持進行總結分析，臨床和思維水平一定會得到迅速的提高。

4 啟示

患者既往被多數醫生辨為虛寒證并給與大量溫熱、補益類藥物治療，《內經》對這類陽氣被阻遏的實證誤診誤治的情況有過精辟的論述。《素問·生氣通天論篇》言：“故病久則傳化，上下不并，良醫弗為。故陽蓄積病死，而陽氣當隔，隔者當瀉，不亟正治，粗乃敗之。”探究失治誤治的原因，體現在4個方面：(1)中醫經典理論和基礎知識欠扎實，如對中醫經典厥證知識點的了解、對惡寒與畏寒的區別、對脈象的識別、對中醫八綱辨證的把握都不準確，以至于陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實都辨反了；(2)先入為主的思想嚴重，習慣性思維作祟。面對復雜的臨床情況沒有全面分析，深入探究，甚至“率爾自逞俊快”，把“至精至微”的中醫辨證施治“求之于至粗至淺之思”；(3)學術偏執，思想偏激。中醫流派傳承發展有利于繼承老中醫藥專家學術思想和臨床診療經驗，更好地適應人民群眾多層次、多樣化的中醫藥服務需求。但是當前某些中醫流派在發展的過程中也出現了以偏概全甚至學術偏激的現象，部分醫生滿足于流派的小圈子，不能全面了解中醫各流派的長處與不足，不能全面地掌握中醫經典理論，不能客觀公正地認識疾病、準確施治；(4)思維僵化，不善變通。疾病病機錯綜復雜，中醫治法千變萬化，醫生應該具備敏銳的感知能力和思辨能力，靈活運用線性思維、逆向思維和發散思維，在疾病演變中準確識別病機，及時調整治療方法。否則，只能感慨“神明變化出乎規矩之外”。