蔡小平以瘀毒致病理論辨治肝癌

喬翠霞， 蔡小平

河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450000

早期肝癌癥狀不顯著，大多數患者無明顯不適，所以早期診治率較低[1]，臨床確診時大多是中晚期，極大地限制臨床治療方式，導致患者生存期較短，整體預后較差[2]，嚴重威脅人類健康，是臨床工作中經常遇到的難題。蔡教授通過多年臨床體會，應用經方辨治肝癌方面取得較好療效。他認為肝癌發病與肝功能失常有著密切聯系，從肝臟的生理特性進行辨證論治，臨床收效甚佳。現將蔡教授辨治肝癌經驗總結如下。

1 首辨瘀毒陰陽

痰瘀互結既是肝癌的主要病理表現，又是導致正氣內虛的致病因素。關于肝癌的病因病機，諸多醫家都有論述。周仲瑛認為：癌毒是導致癌癥發生發展的關健，癌毒既可直接外來，亦可由臟腑機能失調而內生[3]。肝為剛臟，將軍之官[4]，癌毒阻滯，病變乖戾，誘生痰濁、濕濁、熱毒等多種病理因素[5-6]，并耗氣傷陰。因此，治療癌癥應以“抗癌解毒”為基本大法[7]。中醫認為癌瘤的病機是“毒發五臟”（內臟病變在局部的反映）、“毒根深茂藏”（病灶由里及表，隱蔽而廣泛）。蔡教授在瘀毒致病理論中提出，瘀毒需分陰陽毒[8-9]，感悟起源于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并治第三》中記載“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”根據證候的屬性把毒邪分為陽毒和陰毒，并辨證方藥。另外一處記載在《傷寒雜病論》，“凡人稟氣各有盛衰。假令素有寒者，多變陰毒也。素有熱者，多變陽毒也。”明確指出人體發病與患者的體質與“陰毒”、“陽毒”的發病密切相關。瘀毒為病，具有如下幾點特征：①多為中晚期，病情重、死亡率高；②臨床特征明顯體表或體內凹凸不平，質地堅硬如石；③疼痛特點呈刺痛居多；④腫瘤引起無明原因不規則低熱，午后或夜間明顯；⑤舌質紫暗、有瘀斑、舌底靜脈迂曲增寬；⑥脈澀弦。

依據“瘀毒內結”理論，蔡教授以化瘀解毒、軟堅散結法，自擬解毒散結方[12]，具體方藥如下：全蝎5 g，壁虎10 g，三七10 g，半枝蓮15 g，炒雞內金10 g，木香10 g，炮穿山甲5 g，火硝5 g。方中以全蝎、壁虎解毒散結為君藥；三七、炮穿山甲、火硝活血化痰，軟堅散結；佐以半枝蓮解毒抗癌，炒雞內金，消食，顧護胃氣；使以木香理氣和胃止痛，以上藥物共同發揮解毒散結、扶正抗癌之效。臨床根據患者的不同癥狀，可進行適當加減用藥。若出現皮膚黃染明顯者，加梔子、茵陳、龍膽草；咳粘痰者，加川貝、蛤蜊粉；胃脹，消化不良者，加雞內金、炒麥芽；若出現大便粘臭、稀溏，加白頭翁、蒲公英；伴骨轉移者，加補骨脂、桑寄生；口干、乏力明顯者，加天花粉、黃芪、太子參；熱象明顯者，加石上柏、黃芩；舌質暗，加川芎、當歸。

2 注重疏肝健脾

肝主疏泄，其氣升發，如《醫學衷中參西錄》中云：“人之元氣，萌芽于肝”，充分表現肝臟主升提的重要性。各臟腑氣化功能正常也與肝主疏泄功能息息相關，一旦肝氣疏泄失職，則水液代謝失常導致水濕、痰飲產生，日久變生肝積。《醫旨緒余》中云：“肝拂逆不遂則生郁”，再次表明肝臟喜條達惡抑郁，肝氣郁遏，疏泄不及，均易導致肝氣郁結。郁結日久，積于肝部，形成肝積。《金匱要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”肝主疏，脾主運，肝失疏泄往往會影響脾的運化水谷和輸布精微功能，導致水濕內停，聚而生痰日久出現氣滯血瘀，結聚成塊[10]。在肝癌出現肝氣郁滯證，邪氣及脾臟時，應疏肝健脾，培本扶正，充分調動機體陰陽的平衡，激發機體自身抗腫瘤內在機制，將疾病消滅于萌芽階段，起到治未病的效果，達到扶正而不留邪，邪去正氣恢復的目的。疏泄肝氣不適合太過，防止過用傷肝藥物，多予白芍，柴胡等舒肝柔肝之品，多選逍遙散加減；若出現黃疸鮮明，濕熱內蘊證，以茵陳蒿湯加減；舌紅，少苔等肝腎陰虛證，則予一貫煎加減。根據多年臨床經驗，蔡教授總結出治療肝癌的健脾和胃方，藥物如下：沙參15 g，炒白術12 g，川楝子15 g，醋鱉甲15 g，龜板15 g，半枝蓮12 g，白芍10 g，生牡蠣30 g，甘草6 g，麥冬15 g，生地黃10 g。方中沙參為君藥，主血積，臣藥之白術健脾和胃，川楝子疏肝理氣，鱉甲、龜板、生牡蠣、半枝蓮共為佐藥，疏肝行氣、軟堅散結；麥冬、生地黃以滋陰健脾，共為使藥。本方疏肝健脾，攻補兼施，體現治肝兼顧健脾的原則。

3 活血不能破血

《諸病源候論》云：“癥者，由寒溫失節，飲食不消，聚結在內，染漸生長塊段，盤牢不移動。若積引歲月，腹轉大，遂致死。”認為飲食不節、外感淫邪，可使人體正氣虧損，氣血運行失司，氣滯血瘀，日久形成癥積，最終內生癌毒，集結于肝而成肝積[11-12]。對于血瘀明顯的肝癌患者建議選用活血化瘀的藥物，如丹參、郁金、歸尾。肝癌患者存在瘀血和凝血功能差的矛盾，蔡教授經常將手術、放化療比作祛邪毒的手段，而部分患者未能耐受放化療，常致耗氣傷血、氣滯血瘀，中藥應給予適當的活血藥，如當歸、大黃等。

治療肝積忌動血、破血。因肝為藏血之臟，邪毒引起的肝癌，在祛邪毒過程中，宜活血，不宜破血，防止引起出血。蔡教授在臨床診治患者時，采用如三棱、穿山甲、皂角刺等，不但可以軟堅散結還可以止痛，但要把握時機，不能濫用，中病即止，否則雖能一時之效，但往往引起不良的預后。已有出血征象時，不宜用三七，三棱及莪術，慎用蟲類藥物。

4 補肝兼顧腎精

肝腎同源又稱乙癸同源。“肝腎同源”理論源于《內經》。含義有三：①肝藏血，腎藏精，精血同生，故肝陰和腎陰相互滋養，肝腎相生。②肝和腎均內藏相火，相火源于命門，又稱乙癸同源。③肝和腎虛實密切相關，相互制約，治療上多兼顧二臟。《醫宗必讀》也贊同“乙癸同源，腎肝同治”的理論觀點，“補腎即所以補肝”，蔡教授結合自己的臨床經驗，認為原發性肝癌是本虛標實的疾病，患者由于飲食不潔、情志失調、起居無常、感染邪毒等病因，加之脾胃虛弱，導致氣滯血瘀、熱毒日久不消，耗損肝陰，腎水枯竭，最終肝腎陰虧。臨證施治時，應辨虛實，適時攻補，常以滋育肝腎、健脾益氣以扶正補虛。同時應按肝癌早中晚期，辨清時機，施以理氣解郁、化痰散結、活血化瘀、清熱解毒等祛邪之法，方選左歸丸加減，可在臨床中收到不俗療效。

5 醫案

患者王某，男，61歲，2018年7月因“肝癌術后復發9月”于蔡教授門診就診。患者于2017年3月行肝臟腫瘤切除術，術后病理示：肝細胞癌。2017年10月，復查肝臟MRI示：肝右葉低密度影（4×6 cm），傾向肝臟惡性腫瘤。1月前開始出現肝區隱隱不適，體力下降。在當地醫院再次行肝臟穿刺活檢提示肝細胞癌，患者及家屬拒絕進一步手術，來診時癥見：患者面色晦暗，神志清，精神不振，胸前區可見多發蜘蛛痣，自訴食欲明顯減退，下肢乏力，寐可，肝區脹痛不適，口稍干，大便干，3日一次，小便短赤，下肢肌膚甲錯，瘀斑，舌質暗紅，有齒印，舌苔白厚膩，脈弦數。西醫診斷：原發性肝細胞癌術后復發。中醫診斷：肝積，瘀毒內結證。治宜解毒散結，祛瘀軟堅。自擬解毒散結方加減，處方：半枝蓮15 g，雞內金12 g，廣木香10 g，全蝎5 g，壁虎10 g，三七參10 g，炮穿山甲5 g，火硝5 g。6劑，水煎服，日一劑，早晚各200 ml飯后分服。因服用后患者自覺精神好轉，故在當地守原方又服1月，2018年1月二診：患者神志清，精神好轉，肝區脹痛不適較前減輕，口干減輕，進食較前稍有增加，全身仍乏力，睡眠欠安，大便干，小便黃，量少，舌質暗紅，少苔，脈沉細。處方：全蝎5 g，壁虎10 g，三七參10 g，炮穿山甲5 g，半枝蓮15 g，雞內金12 g，廣木香10 g，火硝5 g，焦三仙各15 g，7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。2018年2月三診：患者神志清，精神較前好轉，訴脅區脹痛不適較前減輕，納食增加，全身乏力好轉，睡眠欠安，二便調，舌質暗紅，少苔，脈弦細。守上方加玄參12 g，麥冬15 g。10劑，水煎服，日一劑，早晚分服。患者口干、大便干等癥狀好轉，正氣漸復，蔡教授在上方基礎上加黃精12 g以健脾益腎。隨訪1年，患者口服中藥至今，未訴特殊不適，復查肝臟MRI提示腫塊仍為4×6 cm，未見其他部位的復發與轉移，病情穩定。

按語：患者為中老年男性，病位在肝，與脾、腎相關，形成氣滯、血瘀。患者面色晦暗，結合舌脈，屬于瘀陰毒范疇，辨證為瘀毒內結。治以解毒散結法。方中半枝蓮，全蝎，壁虎，三七參，穿山甲，火硝軟堅散結，抗癌解毒；雞內金、焦三仙消食開胃；木香疏肝健脾，配合麥冬、玄參養陰生津、顧護正氣。

6 結語

蔡教授把肝癌的致病毒邪分為瘀陽毒和瘀陰毒，在此基礎上根據肝癌分期、病理，在自擬解毒散結方的基礎上進行辨證治療，隨證加減。臨床實踐中，善用疏肝、健脾、活血、補肝腎等治法，重視肝癌患者的心理疏導，關注生活質量的提高。