淺議癌毒辨識及其論治思路

徐人杰， 孫大志， 修麗娟， 葉敏， 趙穎， 劉煊， 陸燁， 岳小強

第二軍醫大學長征醫院中醫科，上海 200003

惡性腫瘤是嚴重影響人類生命健康的慢性疾病，在世界范圍內高發。中醫藥近些年在參與腫瘤的綜合治療中積累了一定的經驗，其理論和療效優勢也在實踐中逐步彰顯。“癌毒”理論是近年來中醫學者基于腫瘤自身生物學特征所提出的重要學術觀點[1-2]，為指導腫瘤臨床指明了方向。但癌毒的本質是什么？如何辨識它？又該如何論治？目前還鮮有較為系統的論述。筆者不揣鄙陋，略陳管見，望業內行家正之。

1 癌毒辨識

惡性腫瘤的臨床特征為起病隱匿、進展快、預后差，雖然近年來其發病有年輕化的趨勢，但主要還是多見于中老年人或先天稟賦不足者（部分腫瘤與遺傳等因素密切相關），且具有較明顯的地域性和家族聚集傾向。臨床除部分血液系統腫瘤外，多可通過切診或現代影像學技術探及瘤塊。腫瘤一般生長迅速，易于發生浸潤、播散或轉移，隨疾病進展出現疼痛、出血、發熱等癥狀，后期因腫瘤消耗更見消瘦、乏力、納差等正氣虧虛表現，甚至出現惡液質后在短期內死亡。正是基于以上臨床特點，中醫專家根據傳統理論推斷惡性腫瘤的病因當具有強烈的毒性，并形象地提出了“癌毒”這一針對惡性腫瘤發生學的新概念。更有學者借助現代醫學理論將癌毒描述為“已經形成和不斷新生的癌細胞或以癌細胞為主體形成的積塊”[2]，為腫瘤的中西醫結合診療提供了思路。

1.1 癌毒概念

我們在臨床工作中會發現，癌毒之漸，多無形可循、無癥可辨；待其已成，或累累高起如巖，或潰爛流溢膿水，甚或走竄流注如瘤，其形有兼痰、夾瘀、裹水、挾濕之分，其性有寒熱之別，病程中各種病理又多相互裹挾，寒熱屬性也不斷發生變化，癥狀上也是疼痛、發熱、出血等隨部位而各異，若僅按照中醫傳統四診辨識，著實難以切中肯縈，明其因機。筆者認為，癌毒作為一個中西醫結合的創新概念，必須從中西醫兩個方面加以理解并互參。

現代醫學認為，惡性腫瘤（“癌”）本質上是一種基因疾病，其發生主要源于基因的突變，是機體內的基因錯配與修復、癌細胞產生與免疫清除等自穩機制失衡的結果，借助中醫理論來看，這類似于機體臟腑陰陽的失衡，本質為體內“氣”（功能）的平衡失調。在祖國醫學中，“毒”作為一種病因概念，尤其自明清學派興起后廣受重視，其本質上強調致病的峻烈性、特異性、復雜性、流竄性、難治性等特征[3]，這與現代惡性腫瘤的致病特點高度吻合。兩者互參，癌毒當為機體陰陽失衡所產生的一種“異氣”[4]，其類似于吳又可在《溫疫論》中所論的“雜氣”，既“非風、非寒、非暑、非濕”，“無形、無象、無聲、無臭”，發病隱匿，致病嚴重，又具有“一氣一毒”，“一氣自成一病”，傳變轉歸不同等特點，故因“其氣各異，故謂之雜氣”[5]。但是，吳又可所謂“雜氣”，更多特指引發溫病的外感性致病因素，從腫瘤發生學來看，癌毒更象一種內源性的致病因子，它是在機體內外致病因素的長期共同作用下，導致機體臟腑功能失衡的結果。其疾病初起發病隱匿，更像一種“伏邪”，卻暗耗臟腑氣血陰陽，臨床只有通過少數特定而敏感的腫瘤標記物可以測知；待其勢漸成，就會量增勢張，變逆作亂，影響機體臟腑功能，導致氣血津液等代謝失常，化生痰濕瘀血等病理產物，此時癌毒與其裹挾，膠結成塊，便可有形可征，可手捫而得之，或通過現代影像學檢查而見之。

1.2 識癌辨毒

隨著“癌毒”概念的提出，我們認為當與時俱進，中西醫結合，從識癌與辨毒兩方面來認識它，以提高臨床論治水平。

1.2.1 識癌

基本思路是借鑒西學，執西參中，包括認識病位、明確病理和了解癌基因表達情況等方面。①結合腫瘤所生部位以明其臟腑病位：原發于不同部位的腫瘤，具有明顯的自身特點，如肺癌易兼痰，腸癌易挾濕，肝癌多留瘀，即便是發生遠處轉移，在特征上也多具有原發部位的某些病理特點。在治療上通過調整相應臟腑的功能，也有助于對腫瘤的控制；②結合腫瘤病理來分析其病性特點：如非小細胞肺癌從組織病理學分為腺癌和鱗癌兩大類，一般而言，結合臨床發病表現，鱗癌其性屬陽多火（熱），腺癌則性屬寒多（痰）濕；③根據基因表達情況辨識其異質性與同質性：罹患同一腫瘤患者的基因表達譜差異是其腫瘤異質性的重要內在基礎，而不同腫瘤相同癌/抑癌基因的表達異常又成為其同質性的證據。腫瘤分子靶向治療近來發展迅速，其用藥基礎則是基于腫瘤的異常基因表達譜，這種針對某一特定基因或通路的靶向藥選用策略，已成為中醫“異病同治”的新注腳。當然，未來可否將某一或某些腫瘤相關信號通路的異常賦予相應的中醫病因病機內涵，目前還任重而道遠。

1.2.2 辨毒

基本思路是中西結合，西為中用，包括辨毒力大小、寒熱屬性和癌毒形質幾個方面。①辨毒力大小：既可以借助中醫“有諸內必形諸外”的傳統理論，從腫瘤生長的速度、發生轉移的快慢與多少等來間接判斷癌毒毒力的大小，更可借鑒現代檢驗檢測技術，通過腫瘤標記物的動態變化（超過正常值數十、數成百倍或短時間內迅速上升等均是癌毒熾盛的表現）、腫瘤的組織病理類型（如肺癌中小細胞肺癌相對而言毒力更強）及分化程度（未分化或低分化較高分化腫瘤毒力強）等來研判其毒力大小，據此決定選擇攻毒藥物的品種、劑量以及是否聯合手術、放化療等治療手段；②辨毒性寒熱：多數癌毒生長迅速，暴戾無制，當屬實屬熱。但致病因子偏中人體，常因為治療用藥和患者體質等因素發生兼化，或從陽化熱，或從陰化寒；或局部屬熱，整體屬寒。因此臨床治療時，必須慮其寒熱、顧其虛實而調之；③辨毒之形質：毒為異氣，原本無形，待與痰濕瘀血相合，便有形可征。中醫臨床論治有形無形相合的兼夾邪氣，尤重先祛除有形，則無形之邪無所依附可自解，即所謂“皮之不存，毛將焉附”。因此，在腫瘤臨床治療中，必須重視痰、濕、瘀血等有形之邪的辨識與祛除，并針對性地輔以化痰解毒、利濕解毒、散瘀解毒之法。

2 論治思路

基于上述對“癌毒”理論的認識，其治當中西醫有機結合，西學識癌，中醫辨毒，中西醫并舉而論治之。而在中醫的論治中，當重點在“毒”，又不離乎“癌”。

2.1 斷其根

腫瘤作為一種“伏邪”，常隱匿深伏，根深蒂固，有時即便通過手術也難將其徹底根除。在臨床實踐中，許多患者更是喪失了手術的機會，難以獲得根治，此時我們常遵循“堅者削之”、“留者攻之”的指導思想，用“以毒攻毒”之法治之，使用有毒藥物如蟾皮、砒霜、雄黃、天龍、蜈蚣、斑蝥、全蝎等來攻逐癌毒，動搖其根本，促其消散。甚至可將現代醫學之放療、化療等治癌手段歸于“以毒攻毒”大法之中。還有部分患者，即便接受了根治性手術，但體內還有少量殘存的癌毒（如術前異常的腫瘤標記物在術后仍然沒有恢復到正常水平，術后病理發現切緣侵犯、脈管癌栓或伴神經侵犯等），可以在扶正祛邪、整體辨證的基礎上伍用以毒攻毒藥，以求鏟滅其根本。

對于以毒攻毒藥物的選擇，臨床可根據癌毒的程度、性質與表現而靈活選用。如根據癌毒輕重將其分為“瘤毒（無法切除的腫塊）”、“余毒（腫瘤切除后機體內尚殘存少量腫瘤細胞）”兩個層次，前者用蟾皮、斑蝥、砒霜等大毒之藥攻伐；后者使用小毒藥物如生半夏、生南星、蜂房等搜剔清除，使祛邪而不致傷正。對質地堅硬、血供豐富、局部疼痛明顯、舌紫脈弦者，選用斑蝥、蜣螂、蜈蚣等活血通絡解毒之品；對質地較韌、邊緣光滑、伴有腫大淋巴結、胸腹水、脈滑者，選用生半夏、澤漆、甘遂等化痰逐水解毒藥物；對伴有脘痞嘔惡、便粘尿濁、舌苔厚膩者，選用蟾皮、鴉膽子、拳參等利濕解毒藥物；對局部灼熱、紅腫熱痛、或糜爛出血者，選用蟾蜍、蟑螂、守宮等寒性解毒中藥；對畏寒肢冷、瘡口紫暗不愈、流敗絮膿水者，則選用草烏、硵砂、升藥等熱性解毒之品。至于病邪兼夾，則發揮中醫方藥調劑之優勢，靈活伍用。

同時，根據祖國醫學“邪正交爭”的發病觀，正氣虧虛是惡性腫瘤發生的主要內在基礎，而腫瘤的生長會進一步損耗正氣，正不遏邪又反過來助長了腫瘤的發展，所以正虛邪實貫穿于整個腫瘤的疾病過程。反映在治療上，中醫還可從扶助正氣的角度，選用黃芪、當歸、女貞子、鹿角等扶正之品配合攻毒之藥，以扶正托毒抗癌。

2.2 易其性

癌毒既成，便附著機體，害而為病。在此過程中，癌毒既會隨患者機體的陰陽屬性發生兼化，又可因臨床寒溫藥物的使用而發生轉化，表現出或寒或熱，或寒熱錯雜的狀態。

一般而言，處于進展期的惡性腫瘤，由于腫瘤細胞的對數增殖，常使患者呈現全身或局部熱象；臨床體質較壯的年輕患者，發病后邪氣容易從陽化熱；或體表、頭頸部、食管等偏上、偏外的腫瘤，發病后容易化熱，出現如低熱、口干、舌紅苔黃、尿赤便干等熱毒內蘊之象。此類患者臨床宜高度重視，因為腫瘤常進展較快，即便接受了手術等根治性治療，術后也常需要輔以一段時間的中西醫結合干預，以清除余毒，鞏固療效。對于此類患者，可使用清熱解毒之法，伍以半枝蓮、白花蛇舌草、石見穿、石打穿、蛇莓等藥。同時，兼顧腫瘤部位的不同而選用相應藥物，如甲狀腺癌多用夏枯草、黃藥子，鼻咽腫瘤用玄參、山豆根，肺部腫瘤用金蕎麥、冬凌草，食管腫瘤用石見穿、八月札；胃癌用蒲公英、白花蛇舌草；腸癌用藤梨根、蛇莓等。

臨床上早期腫瘤雖然屬熱屬實者多見，但隨著腫瘤進展，由于熱毒耗陰傷氣，陰損及陽，或患者疊經手術、放化療等多種有創治療，損陽耗陰，故腫瘤晚期陽虛或陰陽兩虛的患者也不在少數，表現為畏寒肢冷、小便清長、舌淡而胖、脈沉而弱等，或者體表局部腫瘤破潰，瘡口紫暗不愈、或流敗絮膿水，此時可選用附子、半夏、南星、蜂房等溫陽散寒解毒之品。同時兼顧病情虛實，對于偏實者，可用附子、半夏，偏虛者則石龍子、蜂房更宜。若寒熱虛實錯雜，則又當靈活而伍用之。

2.3 化其形

癌毒進展，必裹挾痰、濕、瘀血等有形之邪，方能結聚成塊；而腫瘤形成后留滯局部，更會阻礙氣血津液的正常運行，從而加重痰、濕、瘀血的留滯。腫瘤臨床以瘀為主者局部常表現為腫塊質地堅硬，形狀不規則，血供較豐富，疼痛較明顯，全身則有面色晦暗、爪甲青紫、舌下絡脈怒張、舌紫或有瘀斑等，臨床可選用三棱、莪術等以活血化瘀，消散癌毒。上述藥物既可解毒攻癌，還能改善局部循環，逆轉腫瘤所致的“高”、“粘”、“凝”、“聚”狀態，改善腫瘤局部微環境。臨床根據證情的不同，對血瘀伴有血虛者多用當歸、丹參等養血活血，絡滯疼痛較甚者用刺猬皮、九香蟲以通絡止痛，有出血傾向者用蚤休、三七等活血止血。

“濕”亦為腫瘤病人常見病理因素之一，尤其是消化系統腫瘤、盆腔婦科腫瘤、泌尿系腫瘤等，其腫瘤常多挾濕。蓋脾胃為水谷之海，其病則運化失職，水濕內停；女性生殖系統隸屬奇經，病后多伴帶脈失約，故常下赤帶血水；腎主水、膀胱貯存蒸化水液，其病則津化為濕。此類患者常有胸脘痞悶，納少腹脹，尿少，大便不爽，口穢，苔膩等，此時可主以利濕解毒之法。濕在上則伍以芳化，用藿香、佩蘭等辟穢解毒之品；濕滯于中則用苦參、鴉膽子等苦寒燥濕解毒；濕停下焦，則用馬鞭草、貓人參等淡滲利濕解毒。

古人很早就提出“百病皆有痰作祟”、“凡人身上中下有塊者，多是痰”，許多表淺腫瘤可捫及腫大的韌性痞塊，肺癌、消化道腫瘤、乳腺癌、甲狀腺癌等常在疾病早期就會出現沿淋巴道的轉移，類似于古代文獻記載的“痰核”“瘰疬”。還有腦瘤、間質瘤等癌塊形態多規則，質地較韌，或者腫瘤過程中并發胸腹水，這些均屬痰飲為患。臨床并可從胸脘痞悶、泛吐痰涎、苔膩、脈滑等征象中窺得端倪。對此當以化痰逐飲解毒之法治之，化痰藥常用半夏、天南星、浙貝母、牡蠣、海藻、山慈菇、僵蠶等藥，飲邪者伍以葶藶子、澤漆、牽牛子、商陸等，痞塊明顯者再伍以瓦楞子、鱉甲、龜板、牡蠣等化痰軟堅散結。

總之，隨著臨床對腫瘤認識的不斷深入，癌毒在惡性腫瘤病機中的重要性越來越受到重視，并推動著中西醫結合腫瘤防治工作向前發展[6]。但同時我們也要看到，不少臨床醫生簡單地以某味中藥是否具有抗癌作用的藥理來選用藥物，摒棄了四氣五味、毒性歸經等中醫藥學基本理論，在現實中影響了整體療效的發揮，所以識癌與辨毒二者不可偏廢。同時，由于腫瘤種類多樣、病機復雜，上述針對癌毒的三個方面的治法并非完全獨立，在臨床上常須根據病機靈活聯合使用，甚至配合發汗、通腑等方法驅邪外出，方能發揮出更好的效果。