基于“怪病從痰論治”談肝癌辨治思維

劉亞琪， 胡作為， 鄭承紅

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065 2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430065 3.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430065

肝癌的病位在肝，根據(jù)中華中醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《腫瘤中醫(yī)診療指南》[1]，將肝癌的辨證分為肝氣郁結(jié)證、濕熱蘊(yùn)毒證、肝腎陰虧證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證。而肝癌的病機(jī)復(fù)雜，根據(jù)某一證型論治常療效欠佳，我們臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肝癌的發(fā)生發(fā)展與痰密切相關(guān)。

多數(shù)情況下痰作為有形之邪，其形成和蓄積有一定的過程，并非立即致病，這與肝癌通過肝炎、肝硬化逐漸發(fā)展為肝癌有著相同的聯(lián)系。而痰邪日久則“痰中帶血……人所不識(shí)”，與肝癌的消化道出血、肝性腦病等癥狀相似。痰致病怪異，易反復(fù)發(fā)作，且“蔓延日久”，具有黏著、蓄積、腐敗的特性，與肝癌癥狀復(fù)雜、消瘦乏力、遷延難愈有共同的特點(diǎn)。同時(shí)，痰也是肝癌形成和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素。痰濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)日久，聚而生熱，阻滯肝脈，導(dǎo)致邪毒凝結(jié)，形成癌腫。《雜病源流犀燭》謂：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上致巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”因痰具有流動(dòng)性、積聚性和黏滯膠著的特點(diǎn)，初始時(shí)痰濁產(chǎn)生于機(jī)體局部，隨著病情的進(jìn)展，正氣漸虧，痰邪凝聚，痰濁逐漸游走播散于全身，流竄經(jīng)絡(luò)，黏附在肺、膽、胃腸、腹膜等部位，從而形成新的轉(zhuǎn)移灶，加重病情。因此，痰在肝癌的發(fā)病與發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。

痰之成因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多與肺、脾、腎、肝、三焦有關(guān)[2]。肺朝百脈主治節(jié)，位于上焦，肺失宣降，不能通調(diào)水道，水液積聚，可聚濕生痰。脾主運(yùn)化升清，位于中焦，脾運(yùn)不健，不能運(yùn)化水谷，升清降濁功能失調(diào)，兼以外感濕邪，或飲食不節(jié)，或憂思勞倦，導(dǎo)致脾胃受損，水濕內(nèi)停，凝聚為痰。腎主溫煦位于下焦，腎陽虛衰，開闔失常，水濕上泛，形成痰濕，或命門火衰，不能溫運(yùn)，或腎陰虧耗，陰虛火旺，煉液成痰。同時(shí)又因肝為“將軍之官”，主疏泄，既平衡協(xié)調(diào)五臟六腑之氣機(jī)的升降出入，又與津液的代謝輸布密切相關(guān)，因此肝陽亢盛，或情志郁結(jié)，氣郁化火，必然導(dǎo)致全身氣機(jī)不暢，津液不得輸布，聚濕生痰，或煎熬津液成痰。三焦為津液運(yùn)行的通道，病邪彌漫三焦，使津液當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，壅滯體內(nèi)而致三焦壅塞，三焦氣化失司，決瀆無權(quán)而致水道不利，聚而生痰。故在治療肝癌中，以治痰為本，多臟腑同治，肅清本源，可得到良好的療效。

1 肝肺同調(diào)，理氣化痰

痰的形成與氣有著密切的關(guān)系，如《局方發(fā)揮》云：“自氣成積，自積成痰”，機(jī)體氣機(jī)不暢，津液凝聚，則“自氣成積”，痰氣相搏日久膠著難解，留于局部形成癌腫[3]。故“痰”、“氣”在肝癌的形成中起著重要作用，又相互影響。正如《丹溪心法·卷二·痰十三》指出“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。而肝主疏泄，平衡機(jī)體的氣機(jī)，肝氣的升發(fā)調(diào)達(dá)可調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)全身氣血津液的運(yùn)行，肝氣調(diào)達(dá)是保證全身氣機(jī)通暢的重要條件，使氣血津液運(yùn)行暢達(dá)而不瘀滯，無聚濕成水、生痰化飲、成瘀成積之患。正如清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·平肝者疏肝也非伐肝也》中指出：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”《血證論·臟腑病機(jī)論》說：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢。”

肺主宣發(fā)肅降，與氣機(jī)及水液的調(diào)暢密切相關(guān)。肺宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛肌腠，將津液代謝為汗液，并控制其排泄，使津液不至于內(nèi)停形成痰飲。肺氣肅降，為五臟六腑之華蓋，輸注津液于腎及膀胱，防止水液外溢內(nèi)停。肺氣功能正常，則“水精四布，五經(jīng)并行”，衛(wèi)外功能強(qiáng)健則“溫分肉，養(yǎng)骨節(jié)”，而“邪之所湊，其氣必虛”。肺氣是抵御外邪的第一道防線，主一身之氣的生成，肺氣失調(diào)則影響正氣的生成和運(yùn)行，導(dǎo)致邪犯機(jī)體，郁滯于內(nèi)，積聚乃生。正如《靈樞·百病始生篇》所言：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液濕滲，著而不去，而積皆成矣。”顧護(hù)肺氣以調(diào)正氣化痰飲。氣行則痰行，肝肺同調(diào)，理氣化痰是治療肝癌痰證的源頭。氣機(jī)調(diào)達(dá)則無以聚濕成痰，維持肝臟及肺臟正常的生理功能，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，正氣充足，御邪于外，預(yù)防肝癌的發(fā)生及進(jìn)展。

2 脾腎同治，化痰固本

張錫純說：“人之脾胃屬土，即一身之坤也，故亦能資生一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯。”《太陰陽明論》亦曰：“脾者土也……土者生萬物而法天地……”。因此，脾胃作為后天之本，能資生五臟六腑而濡養(yǎng)機(jī)體，作為全身氣機(jī)的樞紐，對(duì)氣血津液的運(yùn)行有著承上啟下的作用。脾胃運(yùn)化功能正常，則津液上輸于肺潤澤皮毛，下注于腎營養(yǎng)先天，衛(wèi)外而抵御病邪。脾臟營養(yǎng)機(jī)體諸臟腑的功能正常，則各臟腑強(qiáng)壯而各司其職，使痰化于無形[4]。腎藏精主水，為先天之本，脾腎兩臟相互資助，相互為用，脾臟功能正常有賴于腎陰腎陽對(duì)脾氣及脾陰脾陽的推動(dòng)和資助。腎陽是一身陽氣的根本，水液的代謝運(yùn)行需要腎臟的氣化及腎陽的促進(jìn)，而“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎陽將水液經(jīng)脾氣的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸至全身，并將剩余的化為尿液排泄，從水液的生成上預(yù)防痰濁的產(chǎn)生。

肝、脾、腎三臟相互影響，在生痰化痰中，相互作用。脾屬土，肝屬木，土壅則木郁，木郁則乘土。正如張錫純所云“肝膽之為用，實(shí)能與脾胃相助為理”，“脾氣上行則肝氣隨之上升，胃氣下行則膽火隨之下降”，并提出“實(shí)脾即理肝”之說。腎臟作為先天之本，屬水涵木，與肝同為相火，稟命而行，維持水液代謝的有序穩(wěn)定，將痰飲在生成上化之于無形，不使之“聚水而生病也”。若脾之運(yùn)化功能失常，腎的蒸騰氣化失司，則聚濕成痰，凝于局部，不僅影響肝之疏泄功能形成肝積，日久“致五臟所主九竅不能上通天氣，皆閉塞不利也”，“四肢皆不得營運(yùn)之氣，而百病生焉”。

同時(shí)，肝癌的生長，消耗大量人體精微物質(zhì)，致機(jī)體虧虛，脾腎失養(yǎng)，納運(yùn)乏力，氣血津液虛少而停滯于脈絡(luò)，久而成痰，加重癌腫的形成。氣血生化乏源，脾腎失固，外邪趁虛而入。如張?jiān)亍蹲C法機(jī)要》所云：“壯人無積，虛人則有之。氣血虧虛，脾胃虛弱，四時(shí)有感，成積成瘀。”因此，在肝癌治療中，脾腎作為先后天之本，健脾益腎，化痰固本不僅可改善肝癌患者的癥狀，更可以調(diào)養(yǎng)五臟陰陽，使病情不出現(xiàn)進(jìn)展及惡化。

3 宣暢三焦，利水化痰

三焦為“決瀆之官”，是全身水液上下運(yùn)行輸布的通道。水液的輸布與排泄必須以三焦為通道，才能升降出入運(yùn)行正常，若三焦水道不利，則各個(gè)臟腑調(diào)節(jié)水液的功能難以實(shí)現(xiàn)，正如《類經(jīng)·藏象類》曰：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利。”水液代謝失常，通道不利，凝聚成痰，痰濁內(nèi)阻，加重水液代謝紊亂，聚于腹中形成臌脹，日久化火傷氣，出現(xiàn)嘔血、便血、紫斑等癥。

由于肝癌患者，正氣已虛，不耐攻伐，在疏導(dǎo)三焦，通利水道時(shí)，要以宣暢為法，使痰濁順應(yīng)而行，肝癌順勢(shì)而消。在通利三焦時(shí)，不宜過用峻藥，要辨證施治，熱者寒之，寒者熱之，分消同治，宣上暢中以取得良好的療效[5]。如《靈樞·百病始生篇》所云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，在101味治療肝癌常用藥中，藥味使用頻率最高的依次為“甘”“苦”“辛”[6]。甘味能滋補(bǔ)與緩急，苦味能降能堅(jiān)，辛味有發(fā)散之性，故從用藥經(jīng)驗(yàn)來看，以緩和之藥，補(bǔ)虛，宣上，暢中以同利水道，消痰化瘀，祛除痰濕之邪，使痰濁無以凝聚，是阻止肝癌進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4 典型醫(yī)案

蘭某，男，43歲，因原發(fā)性肝癌術(shù)后2月余就診，患者于2019年4月21日行肝右葉腫物切除術(shù)，術(shù)后病理：肝細(xì)胞癌，腫瘤最大徑約5.3 cm，未見脈管癌栓，可見包膜侵犯。術(shù)后恢復(fù)可，未行介入及放化療治療，既往有乙肝病史。但3月后復(fù)查AFP 26.71 ng/ml，肝功能：TBIL 35.9 μmol/L，DBIL 11.5 μmol/L，IBIL 24.4 μmol/L，ALT 52 U/L，白蛋白31 g/L，凝血功能：正常，腹水彩超未見明顯腹水，無肝性腦病等癥狀，CT示：①肝癌術(shù)后，肝包膜下少許包裹性積液，符合慢性血腫；②殘肝多發(fā)小囊腫；③脾大。

2019年7月9日初診，證見精神倦怠，乏力明顯，納差，時(shí)有心煩，大便日2～3次，成形，小便尚可，睡眠欠佳。舌質(zhì)暗淡，苔薄微膩，脈緩弱。PS評(píng)分1分。西醫(yī)診斷為：肝細(xì)胞癌術(shù)后Ib期，肝功能分級(jí)Child B。中醫(yī)診斷為：肝積，辨證為脾氣不足，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治以健脾化痰燥濕為法。擬方如下：黨參10 g，茯苓30 g，炒白術(shù)10 g，甘草10 g，白花蛇舌草30 g，山楂10 g，郁金10 g，茵陳10 g，陳皮10 g，黃芩10 g，薏苡仁30 g，七付，水煎服，日一付。

二診時(shí)患者精神好轉(zhuǎn)，訴胃口欠佳，乏力好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄根微膩，脈細(xì)弱。守上方去茵陳，黃芩，加枳殼10 g，炒麥芽10 g，炒谷芽10 g，半枝蓮30 g。十四付，水煎服，日一劑。

三診時(shí)患者未訴特殊不適，復(fù)查肝功能、AFP均正常，胸腹部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。守方再開十四付，仍水煎服，日一劑。3月后曾來復(fù)診，肝功能正常，病情仍穩(wěn)定。

按語：該例為早期肝癌根治術(shù)后，合并乙肝并肝功能損害，表現(xiàn)為脾氣不足，納運(yùn)乏力，痰濕內(nèi)阻，影響氣機(jī)而乏力明顯，精神倦怠。脾虛氣弱，胃納不運(yùn)，則納差，飲食欠佳。苔薄微膩，舌質(zhì)暗淡，為痰濕內(nèi)阻，氣血不行引起。以四君子湯補(bǔ)脾益氣，氣行則痰行，并用郁金疏肝理氣，茵陳利膽護(hù)肝，黃芩清熱燥濕，陳皮、薏苡仁健脾化痰，全方合用，以護(hù)肝健脾理氣化痰為法，佐以清肺、肝膽、脾胃之熱，肝脾肺同調(diào)。復(fù)診精神倦怠，乏力好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)正常，但仍胃口欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔膩好轉(zhuǎn)，提示患者痰濕漸去，去茵陳、黃芩以防寒涼礙胃，加炒二芽、枳殼理氣寬中理氣，半枝蓮為抗腫瘤辨病用藥。本例通過從“痰”論治肝癌，體現(xiàn)了中醫(yī)藥保肝減癥、提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)和特色。