研究改良肛瘺切開掛線術對高位肛瘺患者肛門括約肌功能的調節作用

曹亞秋

近些年來,隨著經濟水平的不斷提高,人們的生活及行為方式均發生了改變,特別是飲食習慣和排便行為的改變［1］,導致肛瘺發生率逐年升高。高位肛瘺具有治療難度大、術后疼痛明顯和復發率高等特點,會給患者帶來巨大的痛苦。因此如何有效治療高位肛瘺,減輕疼痛,使患者的肛門功能得到保留,已成為醫學界積極探索的熱點。治療高位肛瘺的有效方法為手術治療,以往臨床采取的肛瘺切開掛線術能用橡皮筋切割肌束,使之與周圍組織粘連固定［2］,從而保留肛門功能,但此術式依舊會在一定程度上影響到肛門功能,還會帶來劇痛、愈合時間長等一系列問題。有學者在傳統術式的基礎上進行了改良,使一大部分的肛管直腸環得到了保留,通過掛線由高壓區拉出內口,在保留肛門括約肌功能的同時,也使內口得到了良好處理。本院對2017年2月～2019年2月收治的40例高位肛瘺患者采用改良肛瘺切開掛線術治療后,取得理想效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月～2019年2月本院收治的80例高位肛瘺患者作為研究對象,采用雙盲法分為對照組和試驗組,每組40例。對照組患者中男24例,女16例；年齡26～52歲,平均年齡(40.52±6.38)歲。試驗組患者中男23例,女17例；年齡25～51歲,平均年齡(40.28±6.49)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①經臨床表現、病史和磁共振成像(MRI)檢查確診,符合結直腸肛門外科學術會議［3］中關于高位肛瘺中的診斷標準,不存在手術禁忌證；②患者治療配合度高；③自愿簽署知情同意書；④研究得到醫院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準 ①伴有克羅恩病、心腦肺疾病與腸結核；②伴有惡性腫瘤、精神疾病；③外口>3個及合并感染性疾病。

1.3 方法 所選患者術前均接受常規檢查,囑咐患者術前6 h禁飲食,術前給予肥皂水清潔灌腸,并將備皮等準備工作做好,術前0.5 h給予0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 g阿托品肌內注射。

1.3.1 對照組 患者實施傳統肛瘺切開掛線術治療。協助患者保持截石位,消毒肛周皮膚,行椎管內麻醉。經肛周和肛內指檢、探針與肛門鏡等多種檢查方式,確定內口部位和瘺管走向,選擇最合適的主引流切口。于內口對應方向的肛緣外行一放射狀切口,將其作為主引流口,確保切口部位處于肛瘺走行路線上；若內外口在同一方向,可在此方向行一放射狀切口,使之成為主引流口。使用探針探查主引流口-內口,接著放射性切開皮膚、括約肌相關部位,若和肛管直腸環接觸,需先采用探針由內口處掛入橡皮筋,同時拉緊,應用絲線予以結扎。若內外口方向相同,需將外口周圍硬結組織清除,再修剪創緣,使之呈“梭狀”,并且主引流口和外口間需懸掛橡皮條,以達到引流的目的。采用刮匙處理膿腔內的腐爛組織,使用生理鹽水沖洗腔隙及引流條；若膿腔處于內口上,需采取置管引流。檢查創面,無出血則可用凡士林紗條填充傷口及用無菌紗布行加壓包扎處理。術后每日采用生理鹽水沖洗創口、管道等,輔以中藥坐浴治療,術后10～15 d將橡皮條拆除,及時換藥。

1.3.2 試驗組 患者實施改良肛瘺切開掛線術治療。術前準備、麻醉、主引流口選擇均同對照組。經探針探查引流口-內口,由主引流口處將皮膚、括約肌對應部位呈放射狀切開,至內口,將腸管直腸環適當保留；內口切開后,對內口周圍因炎癥刺激增生而硬化的黏膜瓣進行仔細觀察,行結扎處理,防止術后因炎癥刺激再次引起出血。于內口下方0.5 cm部位鈍性分離肛管直腸環部分肌肉,將探針置入,并由內口掛出,使用橡皮筋將其拉緊,并仔細結扎,與此同時,將橡皮條依次懸掛于鈍性分離處和主引流口引流。若內外口方向不一致,處理方法同對照組,傷口檢查后,再采取與對照組相同的后續操作。

1.4 觀察指標及判定標準［4］比較兩組患者治療效果、術后不同時間段疼痛評分、肛門括約肌功能評分及肛門功能指診評分。①療效判定標準：痊愈：體征、癥狀消失,且創口完全愈合；有效：癥狀及體征有所好轉,創面未完全愈合；無效：上述標準均未達到或病情加重。總有效率=痊愈率+有效率。②參考疼痛視覺模擬評分法判定術后3、7 d疼痛程度,評分為0～10分,評分與疼痛程度呈正相關。③肛門括約肌功能評分：功能正常,且可良好控制各類性狀的大便,肛門無漏液、漏氣等不良表現為0分；功能良好,可良好控制各類性狀的大便,肛門偶爾漏氣,但無漏液為1分；功能較差,僅可控制正常成形的大便,無法有效控制氣體與稀便,偶見糞液、糞便溢出為2分；功能完全喪失,大便無法控制,漏液、漏氣時常出現為3分。④肛門功能指診評分：0分即裹指功能正常；1分即肛門存在收縮力,但裹指功能減退；2分即裹指無力,肛門存在收縮反應；3分即肛門無收縮反應。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 對照組患者痊愈21例,有效13例,無效6例,總有效率為85.00%；試驗組患者痊愈27例,有效12例,無效1例,總有效率為97.50%。試驗組患者總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(χ2=3.9139,P=0.0479<0.05)。

2.2 兩組患者術后不同時間段疼痛評分比較 試驗組患者術后3、7 d疼痛評分分別為(1.89±0.67)、(0.96±0.28)分,均低于對照組的(3.85±0.79)、(2.14±0.39)分,差異具有統計學意義(t=11.9670、15.5445,P=0.0000、0.0000<0.05)。

2.3 兩組患者手術前后肛門括約肌功能評分、肛門功能指診評分比較 術前,對照組患者肛門括約肌功能評分為(2.14±0.19)分、肛門功能指診評分為(2.16±0.14)分,與試驗組的(2.15±0.20)、(2.13±0.16)分比較差異無統計學意義(t=0.2293、0.8924,P=0.8192、0.3749>0.05)。術后,試驗組患者肛門括約肌功能評分為(0.54±0.33)分、肛門功能指診評分為(0.49±0.31)分,均低于對照組的(1.01±0.52)、(1.00±0.51)分,差異有統計學意義(t=4.8266、5.4045,P=0.0000、0.0000<0.05)。

3 討論

本研究顯示,試驗組患者總有效率為97.50%,高于對照組的85.00%,差異具有統計學意義(χ2=3.9139,P=0.0479<0.05)。表明試驗組所用手術更接近患者的治療需求,能提高療效,使患者早日痊愈,與張春輝［5］研究結果顯示的98%接近。通過比較術后兩組不同時間段疼痛程度發現,試驗組患者術后3、7 d疼痛評分分別為(1.89±0.67)、(0.96±0.28)分,均低于對照組的(3.85±0.79)、(2.14±0.39)分,差異具有統計學意義(t=11.9670、15.5445,P=0.0000、0.0000<0.05)。盡管對照組術后7 d的疼痛評分低于術后3 d,但與試驗組相比,依舊不甚理想,再次提示改良肛瘺切開掛線術屬于安全性較高的手術方式,有利于減輕生理疼痛,使患者的身心舒適度得到提高,從而保障療效。最后,比較兩組肛門功能情況,結果顯示：術后,試驗組患者肛門括約肌功能評分為(0.54±0.33)分、肛門功能指診評分為(0.49±0.31)分,均低于對照組的(1.01±0.52)、(1.00±0.51)分,差異有統計學意義(t=4.8266、5.4045,P=0.0000、0.0000<0.05)。可以看出試驗組和對照組術后的肛門功能均得到不同程度的改善,但兩組相比,試驗組改善的效果更顯著,進一步驗證試驗組治療措施更可靠,對改善患者的病情有顯著作用,適合臨床推廣。

肛瘺是肛腸外科難治性疾病之一,尤其是高位肛瘺,近些年來,隨著生活節奏的極快,此病的發生率逐年升高。臨床常通過手術治療肛瘺,盡管能獲得一定效果,但手術屬于創傷性操作,可在一定程度上損傷患者的機體組織與肌肉,并且由于高位肛瘺瘺管的位置較高［6］,手術跨越了括約肌組織,會造成術后括約肌功能不良、愈合延遲等問題。故尋求一種安全性高,且能使肛門括約肌的正常功能得到保留的手術十分必要。常規肛瘺切開掛線術采取的是低位切開以及高位掛線的方法,需將大量的肌肉組織切除,并且采用高位掛線會導致橡皮筋無法于早期脫落,進而使創面形成空隙,不利于保護肛管直腸環,還有可能由于引流不暢而引起橋形愈合、延長掛線時間。與常規肛瘺切開掛線術相比,改良后的手術治療優勢在于：①通過掛線切割引流,能將肛管直腸環部分肌束切除,并且可使多數肌束得到保留；橡皮筋掛線對組織的影響小,能夠在早期脫落,可使大部分肛管直腸環肌束得以保留,更重要的是,不會由于肌束收縮而影響到創口；②通過橡皮條引流,能確保引流暢通,使肛門括約肌的功能得到保留；③借助橡皮筋將內口位置適當移動［7］,使之脫離肛門高壓,能防止糞便堆積,有利于降低術后感染幾率,控制術后復發率；④利用橡皮條引流,能確保括約肌與鄰近組織之間更加暢通,進而保證傷口由底部愈合,在換藥時操作較方便,能防止出現假性愈合。

醫生與患者必須進行有效的溝通。醫生要與患者就有無治療經歷亦或是其他疾病史進行充分溝通和了解。很多情況下,患有高位復雜肛瘺較長時間的患者都有過相關的手術治療經歷,更有甚者甚至經歷過多次。這樣,一些患者已經對疾病的治愈喪失了信心,甚至感到畏懼。還有一種患者,對手術以及康復過程期望過高,總希望通過手術一次性治標治本。這種情況下,就更需要醫生在與患者溝通時,充分說明情況,表現出專業的素質和認真負責的態度,要實事求是地把患者自身的實際情況,特別是產生的并發癥和意外與患者本人以及其家屬反復告知清楚,這樣才能更好的避免醫療糾紛的發生。

綜上所述,改良肛瘺切開掛線術對高位肛瘺患者的肛門括約肌功能有良好的調節作用,且疼痛較輕,值得采納。