生殖器皰疹中西醫結合診療共識（2020年）

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會性病學組

生殖器皰疹（genital herpes，GH）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染泌尿生殖器及肛門部位皮膚黏膜而引起的性傳播疾病。導致GH的病毒有兩種類型，即HSV?1、HSV?2，多數GH 由HSV?2 引起［1］。GH 在全球廣泛流行，已經成為重要的公共衛生問題。2012 年全球15～49 歲人群中HSV?2 感染者為 4.17 億例，感染率為 11.3%，每年有 1 920 萬例新發感染［2］。2008—2017 年中國 GH報告發病率為 6.14/10 萬～8.65/10 萬［3］。由于目前治療尚不能將體內潛伏感染的HSV 徹底清除，因而該病遷延復發，給患者的身心健康和生活質量帶來很大影響。為了給臨床醫生診療GH 提供指導意見，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會性病學組于2009 年制定并發表第1 版GH 中西醫結合診療指南［4］。近期我們參考國內外文獻，對2009年版的指南進行修訂。隨著新的循證醫學證據和藥物的出現，我們將不斷對本指南予以修訂。

一、診斷［5?7］

根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查綜合分析，作出診斷。

（一）流行病學史

有不安全性行為史，或多性伴史，或性伴感染史。

（二）臨床表現

1.初發性GH：指第1 次出現臨床表現的GH，包括原發性GH（第1 次感染出現癥狀）和非原發性GH（再次感染另一型HSV 并出現癥狀）。潛伏期2～20 d，平均6 d。初起為紅斑和丘皰疹，很快發展為集簇或散在的小水皰，2～4 d 后破潰形成糜爛或淺表潰瘍，有燒灼感和疼痛。病程可持續2～3周。男性好發于包皮、冠狀溝、龜頭、陰莖體、陰阜等，可伴有尿道炎表現。女性好發于大小陰唇、陰道、宮頸、會陰和陰阜等。有肛交性行為者可有肛門、直腸受累，表現為肛周水皰或潰瘍，肛門疼痛，里急后重、便秘和直腸黏液血性分泌物等。

原發感染的初發性GH，臨床癥狀相對較重，常伴全身不適、乏力、發熱、頭痛、肌痛等全身癥狀，腹股溝淋巴結腫大，有壓痛，病程較長。

2.復發性GH：與初發性GH 相比，復發性GH自覺癥狀較輕，水皰、糜爛或潰瘍皮損數目較少，病程較短，多在1 周內愈合，腹股溝淋巴結腫大和全身癥狀少見。發疹前可有前驅癥狀，表現為局部燒灼感、刺痛、感覺異常等。少部分患者臨床癥狀不典型，僅表現為發作性外生殖器或肛門周圍紅斑、裂隙、糜爛等。

此外，尚有特殊類型的GH（皰疹性宮頸炎、皰疹性直腸炎等）和亞臨床感染（無明顯臨床癥狀和特征的生殖器部位HSV感染）。

（三）實驗室檢查

病原學檢測（核酸檢測、病毒培養和抗原檢測）需要采集的標本包括皰液、潰瘍面滲液、尿道拭子、宮頸拭子或直腸拭子等；血清抗體檢測需要采集血液標本。

1.核酸檢測：應用核酸擴增試驗從臨床標本中檢測到HSV DNA。該檢測方法敏感性和特異性高，有條件的單位可作為首選檢測方法。

2.病毒培養：通過細胞培養法從臨床標本中分離出HSV。

3.抗原檢測：以免疫熒光試驗或酶聯免疫吸附試驗檢測臨床標本，HSV抗原陽性。

4.抗體檢測：HSV?2 特異性血清抗體檢測陽性。

（四）診斷分類

1.臨床診斷病例：符合上述臨床表現，同時有或無流行病學史及HSV?2 特異性血清抗體檢測陽性。

2.確診病例：符合臨床診斷病例，并且病毒培養、抗原檢測、核酸檢測中任一項陽性。

二、治療［1，8］

治療目的是消除癥狀，縮短排毒時間，減輕傳染性，縮短病程，減少并發癥，預防或減少復發，提高患者生活質量。可根據患者的實際情況選用如下方法。

西醫治療各種類型GH 參閱中國疾病預防控制中心性病控制中心等發布的《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南（2014）》［7］及《性傳播疾病臨床診療與防治指南》［9］，具體見本文附錄。

（一）初發性GH

由于初發性GH 的全身癥狀比較明顯，皮損嚴重，為了減輕癥狀，防止（減少）復發，治療方法建議選擇中西醫結合治療。

初發性GH 中醫辨證多為肝經濕熱，主要表現為外陰簇集小水皰，基底潮紅，或水皰破潰形成糜爛面。自覺局部灼熱疼痛或會陰、大腿內側隱痛不適，可伴有口干口苦，大便干結，小便短赤不暢，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。

內服治療：清肝利濕解毒，推薦用龍膽瀉肝湯加減治療（藥物：龍膽草8 g、炒梔子8 g、澤瀉10 g、生地12 g、虎杖10 g、紫草10 g、丹皮10 g、茵陳15 g、板藍根15 g、蒼術12 g、苡薏仁15 g、甘草5 g）。大便秘結者酌加大黃10 g（后下）；疼痛明顯者可加郁金12 g、赤芍12 g、三七末3 g（沖服）。每日1 劑，水煎服，療程為5～7 d。亦可選用中成藥龍膽瀉肝丸治療［8，10］。

外用治療：發作期糜爛皮損可選用紫草油、甘草油、青黛油、喉風散外用；或用紫草30 g、虎杖30 g、大黃 30 g、地榆 30 g，加水 2 000 ml 煎至 1 000 ml 放涼后外洗患處。

（二）復發性GH

1.發作期：治療目的是減少病毒排出，縮短病程，促進皮損愈合，減少傳染性，可根據復發的頻率、癥狀選擇治療方法。

（1）發作頻率每年≤6 次，復發皮損少，自覺癥狀輕，可選擇西醫或中醫治療。

中醫治療可參照初發性GH 的中醫治療方案，在上述清肝利濕解毒的處方中去除龍膽草、炒梔子，加黃芪15 g、黃精12 g健脾補腎，扶正祛邪［11?13］。

（2）發作頻率每年＞6 次，復發皮損多，自覺癥狀重，建議選擇中西醫結合治療。

中醫治療可參照初發性GH 的中醫治療方案，根據患者的體質癥狀配合健脾利濕，扶正祛邪［11?13］。

2.非發作期：治療目的是預防復發或減少復發，建議選擇中醫調理治療。

復發性GH 非發作期中醫辨證多為正虛邪戀。主要表現為陰虛內熱或脾虛氣郁。陰虛內熱癥見腰膝酸軟，手足心熱，口干心煩，失眠多夢，舌紅少苔，脈細數；治宜補腎滋陰清熱，推薦選擇六味地黃湯加味治療（藥物：熟地15 g、山萸肉10 g、山藥15 g、茯苓15 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、黃精12 g、白芍15 g、五味子10 g、甘草5 g）。脾虛氣郁癥見精神抑郁焦慮，憂心忡忡，食少困倦，大便溏爛，舌淡苔白，脈細弱；治宜益氣健脾解郁，推薦選擇參苓白術散加減治療（藥物：黨參15 g、白術15 g、黃芪15 g、蓮子15 g、陳皮10 g、山藥15 g、柴胡10 g、白芍15 g、合歡皮15 g、炙甘草5 g）。每日1 劑，水煎服，可連服1 個月。亦可選用中成藥六味地黃丸（陰虛內熱癥）或參苓白術丸（脾虛氣郁癥）口服治療［8，14］。

（三）孕婦GH

抗病毒治療能否有效降低新生兒HSV 感染的證據還不充分，且目前的研究資料亦不能完全肯定孕期應用抗病毒藥物絕對安全。但對有癥狀的HSV 感染，特別是妊娠末期原發性GH 或臨床表現嚴重的復發性GH，口服抗病毒藥物治療的益處顯著高于其風險性。治療前應與孕婦及其家屬做好充分溝通工作。

孕婦GH 發作期可采用中西醫結合治療。中醫治療的原則是清熱安胎，在清熱除濕同時要注意顧護胎氣，勿用動胎及有毒之品。基本方藥可選用黃芩10 g、白術15 g、白芍15 g、黃芪15 g、蘇葉10 g、山藥15 g、茵陳15 g、生地10 g、茯苓15 g、甘草5 g。每天1劑，水煎服，療程為5～7 d［8，14］。

（四）HIV感染合并GH

由于HIV 感染者的HSV 感染更常見，且病情更嚴重和不典型，皮損持續時間長，復發頻繁，并發癥多，治療困難，且易產生耐藥。故對合并HIV 感染者初發GH 和復發GH 的發作期建議選擇中西醫結合治療。

HIV 感染合并GH 的患者中醫辨證多為正虛濕熱毒蘊，治宜扶正祛邪。由于HIV 感染者正氣虛弱，故治療時應避免用過于苦寒之品，可選用黃芪 20 g、靈芝 15 g、白術 15 g、茯苓 15 g、薏苡仁25 g、茵陳 15 g、紫草 10 g、黃柏 10 g、板蘭根 15 g、甘草5 g 為基本方加減治療，每日1 劑，水煎服，療程 7～10 d［8，14］。

三、健康教育［6?7］

對GH 患者應進行適當的健康教育和咨詢，并給予相關調理的建議：①讓患者了解GH 自然病史，強調復發的可能性，飲酒、疲勞、焦慮、性行為、月經等是常見的誘發因素；②告知GH 患者可以進行發作期抗病毒治療和抑制性抗病毒治療，以上治療有利于防止復發和縮短病程；③鼓勵GH 患者將其疾病狀態如實告訴性伴，讓患者了解無癥狀排毒時期也可以通過性接觸傳染，正確和堅持應用安全套可以減少GH 性接觸傳播風險；④勸告患者出現GH 病損或有前驅征兆時避免發生性行為；⑤患者可根據體質適當選用食療調理身體，如發作期選用土茯苓、茵陳、薏苡仁煲湯祛濕解毒，非發作期可選用西洋參、黃芪、靈芝、黨參、淮山等煲湯益氣健脾，增強體質。

附錄生殖器皰疹西醫治療推薦方案［7，9］

1.初發生殖器皰疹推薦方案［7］：口服阿昔洛韋200 mg 每日 5 次，共 7～10 d；或阿昔洛韋 400 mg 每日 3 次，共7～10 d；或伐昔洛韋500 mg 口服每日2 次，共 7～10 d；或泛昔洛韋 250 mg 每日 3 次，共7～10 d。

2.復發性生殖器皰疹的間歇療法［7］：用于病情復發時，可減輕病情的嚴重程度，縮短復發時間，減少病毒排出。間歇療法最好在患者出現癥狀24 h內使用。推薦方案：口服阿昔洛韋200 mg 每日5 次，共5 d；或阿昔洛韋400 mg每日3次，共5 d；或伐昔洛韋500 mg 每日2 次，共5 d；或泛昔洛韋250 mg每日3次，共5 d。

3.生殖器皰疹頻繁復發（每年復發超過6次）［7］：可采用長期抑制療法。推薦方案：口服阿昔洛韋400 mg 每日 2 次；或伐昔洛韋 500 mg 每日 1 次；或泛昔洛韋250 mg每日2次。需長期持續給藥，療程一般為4～12個月。

4.HIV感染者生殖器皰疹［9］：

（1）間歇療法：口服阿昔洛韋400 mg每日3次，共 5～10 d；或伐昔洛韋 1 000 mg 每日 2 次，共 5～10 d；或泛昔洛韋500 mg每日2次，共5～10 d。

（2）抑制療法：口服阿昔洛韋400 mg 每日2 ～3 次；或伐昔洛韋500 mg 每日2 次；或泛昔洛韋500 mg口服每日2次。療程一般為4～12個月。

5.局部處理：可外用3%阿昔洛韋乳膏或1%噴昔洛韋乳膏。

志謝對參與本指南2009版編寫的專家表示感謝

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