基于卓越中醫師培養《中醫內科學》案例教學的探討與實踐

宋 健 崔曉萍 邊敏佳 趙 欣 任 娟 劉春瑩 杜曉泉 冷 偉 袁敏惠▲

1.陜西中醫藥大學，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西咸陽 712000

本校中醫學專業從2011 年開始招收農村訂單定向免費本科醫學生，2015 年獲批教育部卓越醫生（中醫）教育培養計劃改革試點項目——面向基層的中醫全科醫學人才培養模式改革，在卓越醫師教學背景下，為了促進基層醫療衛生隊伍數量，提高整體素質和服務水平，為了努力實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，本校對于人才培養模式進行創新，對于課程教學進行改革與探索[1-3]。

《中醫內科學》是中醫學專業本科人才培養方案中的核心主干課程，既是一門臨床學科，又是學習中醫其他臨床學科的基礎，具有非常重要的地位[4-6]。如何提高人才培養質量，樹立良好的中醫辨證思維，培養較強的中醫臨床技能，解決《中醫內科學》教學中存在的臨床實踐與理論教學銜接不緊密，這也是本校教學中的最關心的問題。

1 《中醫內科學》教學地位及現狀

《中醫內科學》是以中醫理論闡述內科疾病的病因病機、證候特征、辨證論治及預防、調攝規律的一門臨床學科。在教學的過程中既是對于以前中醫學基礎課程的復習匯總，又是學習中醫其他臨床學科的基礎課程，且在國家執業中醫師資格考試中占有較多的分值。《中醫內科學》教學現狀[7-13]如下。

1.1 理論教學課時相對不足

以中國中醫藥出版社2017 年出版的全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《中醫內科學》（主編張伯禮、吳勉華）為例，教材分為總論和各論兩大部分，總論部分，論述了病機、病癥的基本概念及治療總則；各論部分分述感冒、咳嗽、喘證等50 余種病證。以本校2017 年版中醫學（農村訂單定向免費醫學生）本科人才培養方案為例，《中醫內科學》課程教學安排在第三學年的兩個學期講授，總學時為152 學時，其中理論講授132 學時、見習12 學時、實訓8 學時。在教學過程中，教師和學生都始終感覺內容較多、學時不足。

1.2 理論教學方式方法單一

在教學手段和教學方式、方法上，目前的教學還是以“滿堂灌”教師面授為主，雖然比上世紀90 年代有所改進，但是還沒有完全體現出“以學生為主體”的先進教育教學理念，從而在一定程度上忽略了本科人才能力和素質的培養。

1.3 考試考核評價體系單一

在《中醫內科學》教學過程中，始終貫穿著中醫臨床辨證思維和臨床動手能力的培養，不同于以往的基礎課程，雖然本校已經增加平時考核，但是目前考試評價的方式還是以理論筆試為主，醫學生臨床實踐動手能力在期末的理論考核中得不到全面體現，考試方法和考核內容需要進一步完善。

1.4 臨床見習效果有限

本校經過機構整合，實現后期臨床教學改革。《中醫內科學》臨床見習雖然有了很大進步，但是由于醫療資源有限、患者隱私保護、家屬不愿配合等多方面原因，導致臨床見習效果很有限。

1.5 課程思政建設不夠全面系統

在日常的教學過程中還是以傳授專業知識為主。以《中醫內科學》課程為平臺，注重促進課內、課外聯動，建立校外見習實踐教學基地，將課程教學與專業實踐、社會實踐相結合，提升課程思政教育的引領力，形成課程整體育人的聯動效應方面，還不夠全面系統。

2 《中醫內科學》案例教學的措施

基于以上問題，為了提高教學效果和人才培養質量，本校在《中醫內科學》教學過程中引入了案例教學。案例教學在上世紀末引入到中國，現在已經廣泛運用于各個學科的教學中，尤其是在醫學專業臨床類課程的教學中[14-15]。本校從2007 年開始《中醫內科學》案例數學的探索與實踐，經過不斷完善和發展，取得了明顯成績，主要措施有以下五個相結合。

2.1 案例導入與理論講授相結合

中醫內科學的形成和發展歷史源遠流長，在不同的歷史階段，涌現出不同的醫家代表和學說，如金元時期的金元四大家、明清時期的溫病四大家，以及清末民國的中西醫匯通醫家，而醫案正是學習、研究先賢臨床經驗和學術思想的真實教材。常規的《中醫內科學》教學，一般開始即講授每個病的概念、歷史沿革，依次是病因病機、診斷和鑒別診斷，最后是辨證要點、治則治法、辨證論治等。本校在每一章節開始由一個案例導入，可以是教師自己臨床治療的病案，也可以根據本校中醫學專業特點，適當引入國醫大師、名老中醫的門診病例，也可以是先輩們的醫案文集中的典型病案。在講授的過程中，將門診病歷圖片穿插在課件之中，簡要介紹診斷思路和處方用藥特色等。病例導入教學能夠啟發同學思維、激發大家的學習興趣，可以避免學生陷入常規套路，出現聽課“疲勞”而影響學習效果。

本校在《中醫內科學》的教學過程中，為了拓寬學生知識視野，立足于臨床實踐，結合現代研究進展，常常引入溫病大師葉天士《臨證指南醫案》、孟河醫家《丁甘仁醫案》，近代名醫大家蒲輔周先生的《蒲輔周醫案》、焦樹德先生的《方劑心得十講》等等，一方面可以使中醫藥理論與實踐有機融合，另一方面，更能幫助同學們樹立中醫學的專業自信心。

本校對于中醫學專業開設有《中醫病案選讀》課程，并出版了全國中醫藥行業高等教育“十三五”創新教材《名醫醫案選評》，本校還根據各個專業教授學術特色，近年來先后編寫出版了《國醫大師張學文臨證經驗實錄》《國醫大師張學文臨床經驗傳承集》《杜雨茂醫學文集》《杜雨茂學術思想與臨證經驗集錦》《沈舒文疑難病癥治驗思辨錄》《秉燭靜思錄·陜西省名中醫李軍學術經驗集》等醫案參考書。

本校還要求教研室老師在日常醫療工作中多積累，將典型病例保留影像資料，例如鼓脹患者的腹部，黃疸患者的面色和眼睛，水腫患者的四肢和頭面部，齒痕舌、裂紋舌、黃膩苔、白厚苔等。借助多媒體教學設備在課堂中展現給同學，開展案例教學，以提高《中醫內科學》的教學質量。

2.2 真實病例與課堂實訓相結合

本校在《中醫內科學》教學中，既安排了醫院見習，每學期還設置有4 學時實訓課，由帶教老師提前預約好患者，上課時間帶入教室，每次兩位患者，把本班學生分為5 ～6 個小組，并指定一個小組長，每組8 ～10min，模擬中醫門診場景進行實訓，每組集體對于患者進行四診，最后寫出中醫內科門診病歷，包括診斷、處方用藥。各個小組依次匯報，由主講教師逐一點評，最后分析總結。

在《中醫內科學》這個教學環節中的訓練中，在對于真實病例的處理過程中，本校還強調學生必須掌握相關的中、西醫知識，例如在診斷中需同時明確中醫診斷和西醫診斷，中醫診斷中需要明確證型，西醫診斷中需要明確相關輔助檢查，如中醫診斷為胃痛或者痞滿的患者，電子胃鏡和幽門螺旋桿菌檢查的結果，中醫診斷為脅痛、黃疸的患者，相應的病毒病源學分類和疾病分期需要明確。中醫的治則治法、方劑名稱內容需要齊全，在處方用藥過程中，中藥的劑量、煎服方法、注意事項都需注明。這樣一方面可以降低醫院見習的經濟成本，另外一方面，明顯提高同學的臨床見習、實訓的學習效果。

2.3 模擬患者與考試評價相結合

在日常教學中采用形成性評價，每一章節學習完畢，引入標準化患者，將學生分為5 ～6 個小組，各指定一名小組長，提前確定一名學生為標準化患者，并給予中醫疾病和證型，例如胃痛（肝氣犯胃證），讓其余學生模擬門診環境進行問診、寫病歷，最后給出診斷與用藥，指導教師最后統一點評打分，甚至讓學生使用手機錄像、對照問題回放進行點評。一方面，可以測驗出標準化患者（學生）中醫內科學專業理論知識的掌握程度；另外一方面可以測驗出實習醫生（學生）中醫思維和臨床實踐技能水平掌握程度。通過組織《中醫內科學》教學過程中標準化患者的討論案例，鍛煉學生的組織協調能力，還可以訓練中醫學專業大學生臨床捕獲醫療信息能力、醫患溝通能力、綜合分析判斷能力。

本校總結，一是課堂內與課堂外相結合，激起醫學生學習《中醫內科學》的興趣；二是評價學習態度和養成學習習慣，自我評價、學生小組內/間評價以及指導教師評價相結合；三是中醫內科學的理論知識與臨床實踐相結合，鍛煉中醫思維，提高臨床技能。

2.4 專業知識與立德樹人相結合

實施課程思政建設，把“立德樹人”貫穿于《中醫內科學》整個授課過程中，以“精誠仁樸”的校訓教育和培養大學生，提高中醫卓越醫生人才培養質量。充分發揮陜西地域中醫藥文化特色，將孫思邈“大醫精誠”醫德和延安紅色基因、邵小利舍己救人的烈士精神有機融合，構建了本校獨具特色的思想政治教育體系，以國醫大師張學文、郭誠杰、雷忠義，國家級、省級名老中醫為楷模，以2020 年陜西中醫藥大學援鄂國家中醫醫療隊為榜樣，將思政教育內容貫穿于《中醫內科學》專業課程的教學大綱、教學目標、教學設計及課程講授等各個環節，充分發揮課堂教學的主渠道作用，以潤物無聲的形式將正確的價值觀傳導給大學生，培養大學生愛崗敬業、廉潔行醫、吃苦耐勞、無私奉獻的精神，不僅傳授中醫學專業知識，更重視樹立良好的醫德醫風。

認真落實習近平總書記在全國高校思想政治工作會議上的精神，真正做到“守好一段渠、種好責任田”，使得《中醫內科學》課程與思想政治理論課“同向同行，形成協同效應。”例如《中醫內科學》教材中的辨證論治的代表方劑，很大一部分出自于《傷寒雜病論》，為醫圣張仲景所創立，本校在教學過程中，就可以穿插、滲透思政教育，結合方劑出處原文給大學生講張仲景視患者如親人的高尚醫德，正如在《傷寒雜病論》的序言中，張仲景學習醫術的初心“上以療君親之疾”和“下以救貧賤之厄”，不論貧富貴賤，一心解除黎民百姓的病痛，尤其引導農村訂單定向免費本科醫學生扎根農村，服務當地百姓，堅定自己學習中醫的初衷是為了解除基層百姓病痛。

2.5 案例教學與師承見習相結合

為了鍛煉大學生臨床應診能力，提高中醫臨床技能，本校依托國醫大師研究所、陜西省名（老）中醫工作室、校醫院國醫堂等平臺，或者生源地名醫、當地村鎮、社區的中醫師，將師承臨床見習與《中醫內科學》課堂案例教學相結合，聘請專家教授為臨床見習帶教指導老師，要求醫學生利用節假日，尤其是寒暑假時間，跟隨老師門診，通過接觸真實臨床病例，要求醫學生填寫假期見習記錄冊，記錄典型病案，開學之后，每位醫學生選擇1 ～2 個病例利用幻燈進行匯報，展示患者的舌苔照片、帶教老師的處方、病歷資料，并最后簡短談論個人的心得體會。

中醫內科學門診工作中，在比較簡短的時間內，需要把患者的繁多的描述語言里，理清頭緒，提煉主訴，并以此為基礎，圍繞主訴追問病史，結合現癥辨病辨證，在選方用藥時的思路，以及隨證加減化裁，如何從普通到特殊、從共性到個性，透過疾病的現象具體分析其本質，需要帶教老師在實踐中教授學同學思維方法和技巧。跟師門診也是中醫學專業大學生的第一次臨床實踐接觸，其中最主要的學習目的就是讓學生知道基礎理論和臨床實踐的區別與聯系，初步培養臨床思維，增加感性認識。尤其是在門診遇到典型病例，圍繞《中醫內科學》基本知識，對患者進行望、聞、問、切，收集四診資料，學習如何進行醫患溝通、追問病史、提煉主訴、四診合參、處方用藥。例如浮脈“如水浮木”的狀態、滑脈“如盤走珠”的狀態，例如鼓脹患者“腹大如鼓”的體征，例如肺脹患者“胸膺脹滿不能斂降”的癥狀，學生一旦跟診看到患者的真實癥狀和體征，不用過多講解和描述，也會記憶深刻，這些都是《中醫內科學》教學中案例教學與師承見習相結合的優勢。

經過《中醫內科學》案例教學與師承見習相結合的訓練，可以讓學生扎實掌握中醫藥基礎知識，熟練中醫學臨床技能，跟師門診對于幫助農村訂單定向免費本科醫學生橫向思維鍛煉，把以前學到的中醫學單科基礎知識融會貫通起來，起到了積極的促進作用，還可以使醫學生對《中醫內科學》所講授的疾病有了更加全面的認識和了解，通過掌握典型病案而達到掌握這一類病癥的治療。夯實中醫基本功，鍛煉中醫思維，提高中醫技能，真正做到繼承和發揚中醫藥事業。

3 《中醫內科學》案例教學意義

《中醫內科學》是一門實踐性很強的專業課，它源于中醫臨床問題，最后也要回歸于中醫臨床，這就要求《中醫內科學》教學能夠解決臨床問題。案例教學具有活躍課堂氣氛、激發學習興趣、提高教學效果等優點[16-17]，在目前推進素質教育，積極探索人才培養模式，國家實施卓越醫生（中醫）教育培養計劃項目的大背景下，本校進行《中醫內科學》案例教學的探討與實踐，對于提高我國農村基層中醫師從業數量和專業水平，促進中醫教育更好為基層服務具有重要意義。

同時，在卓越中醫師培養過程中的《中醫內學科》案例教學也存在教學資源的相對不足、學習負擔過重、任課教師投入更多等多方面缺點，也制約了《中醫內學科》案例教學法的大規模、持續開展。