術前口服碳水化合物的研究進展

王 順 林菁艷,2▲

1.川北醫學院麻醉學系，四川南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川南充 637000

術前禁食禁飲主要是為了降低麻醉過程中可能出現的反流誤吸風險，但隨著醫學技術的進步，我們發現這種傳統術前準備措施會造成患者圍術期不適（饑餓、口渴、緊張和焦慮等），增強術后胰島素抵抗水平，增加感染風險，并降低麻醉與手術安全性，嚴重影響患者的預后[1-3]。自KEHLET[4]于1997 年提出“加速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）”的理論以來，諸多臨床證據表明術前口服碳水化合物（preoperative oral carbohydrate， POC）具有良好的安全性，并且可改善患者預后。但是，少有研究對不同的碳水化合物配方、不同飲用劑量和飲用方式進行探究，這些方面顯然對其臨床作用有著重要的影響。本文旨在總結POC 的發展、臨床意義及臨床應用方法，為POC 安全且有效的臨床應用提供參考。

1 POC的發展

全身麻醉會抑制嘔吐、咳嗽和吞咽反射，當這些保護性反射被抑制時，可能會引起胃內容物反流及誤吸，從而造成嚴重的并發癥。以前，外科醫師和麻醉醫師普遍認為術前必須進行6 ～8h 的禁食禁飲，但是卻沒有令人信服的證據來證明此禁食禁飲的時間是合理的[5]。20 世紀80 年代，Miller 等[6]發現手術前＜4h 的輕食早餐與隔夜禁食相比，胃容量和pH 值并無顯著差異。一篇較早的文獻分析了20 世紀80 年代至90 年代初在不同國家進行的POC 研究，雖然當時在此方面的研究仍然處于摸索階段，對POC 的飲用劑量與飲用方式均未統一，但其結果仍然顯示出術前2h 口服清液是安全的[7]。目前所提倡的禁飲時間延后至術前2h，可口服的清飲料包括了清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶）[8]。

2 POC的臨床作用

2.1 提高圍術期舒適度

圍術期不適會導致較為嚴重的應激反應，不利于患者的手術及預后。有研究發現，術前焦慮的患者術后鎮痛效果差，慢性疼痛、惡心、嘔吐發生率高，住院時間長[9-10]。?akar 等[11]的研究結果顯示，POC 可以通過減少甲狀腺切除術患者術前不適（如饑餓、口渴、疲勞和頭痛等）來提高患者舒適度。Hausel 等[12]的研究也證實了POC 能減少腹腔鏡膽囊切除術及擇期結腸手術患者的術前不適。POC避免了長時間禁食禁飲對患者造成的饑餓、口渴、焦慮等不適，也將術前靜脈補液方式轉變成為口服補液，優化了患者的醫療體驗，符合ERAS 和舒適化醫療理念。

2.2 改善胰島素抵抗及穩定血糖

POC 通過結束長時間禁食禁飲的饑餓代謝狀態，促使內源性胰島素的釋放。擇期手術前可通過POC（術前2 ～3h，200 ～400mL）或者靜脈輸注大劑量葡萄糖（≥5mg/（kg·min）來降低術后胰島素抵抗[13-17]。Gianotti 等[1]的研究表明，POC 能使患者術后血糖趨于平穩，降低術后高血糖的發生率。文獻顯示，術后高血糖會增加感染風險，不利于患者的康復[3]。因此，POC 能通過改善術后胰島素抵抗來降低術后高血糖的發生率和術后感染風險。

2.3 維持術中體溫

麻醉和手術會造成人體體溫調節系統的紊亂，從而導致患者術中和術后低體溫，故臨床上常采用加溫輸液、輸血、變溫毯以及空氣加熱器等方式來維持患者體溫。研究顯示，增強自身代謝形成的能量和熱量可以提高體溫[18]，術前或術中給予氨基酸溶液或果糖溶液能夠通過增強患者代謝來升高體溫從而防止低體溫的出現[19]。Yatabe 等[20]的研究顯示，POC 組大鼠在全麻期間肛溫較對照組降低更少，反映出POC 對預防人體術中低體溫可能也會有積極影響。王金鵬等[21]的研究也顯示出POC 能提高患者體表溫度，降低術后寒戰的發生率。

2.4 減少術后惡心、嘔吐

惡心、嘔吐是麻醉手術后常見的并發癥，會造成嚴重的術后不適，影響患者術后恢復質量。研究顯示POC 能降低患者術后惡心嘔吐的發生率，但其具體機制尚不清楚[22-23]，可能與其能緩解患者圍術期的饑餓、口渴，促進術后胃腸功能的恢復，避免長時間禁食禁飲對胃腸功能產生的不利影響有關。

2.5 縮短住院時間

住院時間是評價患者術后恢復質量的一個重要指標，Feguri 等[24]的研究指出POC 可以縮短結直腸癌術后患者的住院時間，Noblett 等[25]關于冠脈搭橋手術的研究也得出了與Feguri 等相同的結論，但是支持上述結論的研究多是住院時間長、術后恢復較慢或者胃腸道功能影響大的手術。對于短小手術來說，縮短術后住院時間來說是相對困難的，患者住院時間本身就較短，POC 的作用可能就會受到一定限制[26]。

3 POC的臨床多樣性

術前口服的碳水化合物飲料種類眾多，目前并未有一個統一的配方。其中由紐迪希亞生產的商業產品（Nutricia preop），在歐美國家中應用廣泛，其成分（每100 毫升）包括葡萄糖0.2g，果糖1.3g，麥芽糖0.7g，多聚糖10g，鈉50mg，鉀122mg，氯6mg，鈣6mg，磷1mg，鎂1mg，260 mOsm·kg-1·H2O-1，pH=4.9，215kJ（50kCal）。目前國內產品“術能”也開始較多應用于臨床，其成分除了碳水化合物外還加入了鈉、鋅、牛磺酸、維生素B1、B6、B12。除此之外也有自制碳水化合物飲料用于臨床研究，如術前2h 口服5%葡萄糖溶液250mL[27]，5%葡萄糖及0.9%氯化鈉（簡稱糖鹽水）300mL[28]，10%葡萄糖溶液500mL[29]。目前國內外指南均推薦的是12.5%的碳水化合物飲品，飲用方式包括手術前夜飲用800mL，術前2 ～3h 再飲用≤400mL，或者僅術前2 ～3h 單次飲用≤400mL，兩種飲用方式均可以減輕患者術后胰島素抵抗水平，減少惡心、嘔吐發生率，縮短住院時間等，但少有研究對不同飲用方式進行比較。Amer 等[26]進行了一項包含43 項試驗（約3110 人）的Meta 分析，其對兩個碳水化合物劑量組（低劑量為10 ～44g、高劑量為45g 或以上）與兩個對照組（禁食、水或安慰劑）進行了處理分析，其主要觀察指標包括住院時間與術后并發癥發生率，次要指標包括胰島素抵抗、嘔吐、疲勞。其結果顯示，與禁食相比，術前口服低劑量和高劑量碳水化合物均可使術后住院時間減少；與水或安慰劑組相比，住院時間沒有明顯減少；未發現低劑量組與高劑量組之間存在明顯差異。

4 總結

綜上所述，POC 是一種低成本、簡單易行、患者接受度高的術前準備措施，能增加患者舒適度，縮短住院時間，減弱胰島素抵抗，減少術后惡心嘔吐發生率，改善患者預后。隨著對ERAS 研究的深入，POC 逐漸被越來越多的臨床醫生了解并接受，但目前國內并未對術前碳水化合物飲料制定統一標準，也少有相關臨床試驗來探究其不同配方、劑量、飲用方式等對術后臨床結局的影響。因此，需要進一步探尋更加適合患者的術前碳水化合物飲料配方，更加合理的飲用劑量以及飲用方式，科學的指導臨床應用。