輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結石的效果

印正國 陳海建 李 進

南京市棲霞區醫院泌尿外科，江蘇南京 210046

泌尿系統結石是泌尿外科最常見疾病之一，在全世界范圍內調查研究中發現，其發病率為2%～20%[1]。根據統計，在我國尿石癥患病率達1%～10%，其中約四分之一的患者需住院行外科治療，在泌尿外科住院患者中居首位[2]。目前，輸尿管結石需外科處理的手術方式有開放手術、腹腔鏡取石術、體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡碎石術（PCNL）、輸尿管鏡碎石術（URSL）等幾種，URSL 還可分為氣壓彈道碎石術和激光碎石術。臨床上評判有效指標主要為結石的單次碎石成功率、周期內碎石的排凈率和術后嚴重并發癥的發生率。2013年9月～2016年3月，我科222 例輸尿管結石患者應用ESWL 治療，術后總體效果不是十分滿意，但2016年4月～2018年12月，我科輸尿管結石患者有221 例在輸尿管鏡下應用鈥激光治療，患者單次碎石成功率、周期內碎石排凈率明顯提高，未發生嚴重并發癥，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2016年3月在我科應用ESWL治療的222 例輸尿管結石患者作為對照組，其中男162 例，女60 例；平均年齡（45.6±10.5）歲；左側129例，右側93 例；平均結石橫徑（1.4±0.6）cm，位于輸尿管上段、中段176 例，位于膀胱輸尿管壁間段46 例；不同程度輸尿管擴張或腎積水177 例。選取2016年4月～2018年12月在我科采用輸尿管鏡下鈥激光治療的輸尿管結石的221 例患者作為觀察組，其中男165例，女56 例（有2 例為妊娠中期患者）；平均年齡（46.7±11.4）歲；左側134 例，右側87 例；平均結石橫徑（1.5±0.7）cm；位于輸尿管上段、中段179 例，位于膀胱輸尿管壁間段42 例； 不同程度輸尿管擴張或腎積水187例。兩組患者的性別、年齡、結石位置、結石橫徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療前均已知曉治療方法和可能產生的后果，并同意所選方案治療，本研究已經我院醫學倫理委員會批準。納入標準：患者術前尿常規檢查白細胞≤10 個/HP，血凝指標在正常值范圍；所有患者行結石手術前均行泌尿系超聲確診，部分經全腹CT 檢查確診；嚴格按照中國泌尿外科疾病指南關于ESWL 治療及外科輸尿管鏡治療的適應證實施手術。排除標準：患者結石橫徑＜0.6 cm 或＞2.5 cm； 有輸尿管鏡手術禁忌證和ESWL 手術禁忌證的患者。

1.2 治療方法

對照組患者采用ESWL 處理結石，儀器采用WED-380 型號B 超機定位和JC-ESWL-B 型號體外振波碎石機治療，體位為俯臥位/側臥位/仰臥位，每次沖擊1500～2000 次，電壓13～17 kV，治療時間30～60 min，隔周復查，發現殘石，再次碎石，3 次以上仍有殘石建議采用其他方法治療。

觀察組患者采用輸尿管鏡下鈥激光碎石，腰硬聯合麻醉或全身麻醉，膀胱截石位，F7.5/10 或F6/7.5 HAWK輸尿管硬鏡、HANS-HSS 2.1 μm 鈥激光和NTrap 阻石籃。常規消毒鋪巾后，術者經尿道直視下置入F7.5/10輸尿管鏡，若結石側輸尿管開口隱蔽、水腫或畸形，不易找到開口者，術中臨時加用呋塞米（天津金耀藥業有限公司，批號：1506172）10～20 mg 靜脈推注，找到輸尿管開口后，直視下將HWAS 導絲插入患側輸尿管下段2 cm 左右，進行引導，用上挑側入法將輸尿管鏡插入輸尿管壁內段，此時要注意操作輕柔；如遇到輸尿管開口或輸尿管段狹窄，則不能強行進鏡，以防輸尿管損傷，需及時退鏡，換用F6/7.5 小兒輸尿管鏡，通過狹窄段后，停留3～5 min 擴張輸尿管，并留置斑馬導絲，后退出F6/7.5 小兒輸尿管鏡，直視下換用F7.5/10 輸尿管鏡沿導絲進鏡，以便順利通過已擴張的輸尿管狹窄段，后靠近結石，灌注液予以低壓灌注，了解結石及周圍輸尿管黏膜情況。穩住鏡體，退出導絲，引入阻石籃，通過結石與輸尿管間隙，跨過結石0.5～1.0 cm 打開阻石籃，防止結石上移，然后用鈥激光從邊緣開始呈“蟲噬”樣碎石；若結石與周邊輸尿管黏膜固定粘連或被息肉包裹，可先予以光纖頭插入結石與黏膜之間，再予以發射低能量激光（脈沖10 Hz左右）將結石與黏膜分開，后再同上法處理。術中較大碎石塊可用取石鉗取出，術中盡量將結石完全粉碎成直徑0.2 cm 以下結石較好，便于術后較小碎石塊能自行隨尿液排出。觀察組術后常規留置F6 輸尿管支架管5～21 d，導尿管1～3 d，住院天數為3～8 d，術后拔除術中留置輸尿管支架管時間為5～21 d。

兩組患者術后排除患者用藥禁忌后，常規予以呋塞米20 mg 靜脈推注2～3 d；每日適當跳躍運動，適量多飲水，保持每日尿量2000 ml 以上；每日睡前常規服用坦索羅辛[安斯泰來制藥（中國）有限公司，批號：N5001]0.2 mg，1～3 周。對于術后腰部疼痛劇烈患者，排除妊娠及其他禁忌證后，給予口服非甾體類消炎藥或肛塞吲哚美辛栓（湖北東信藥業有限公司，批號：150908），以便緩解腎絞痛癥狀；術后1、3 周及3 個月復查泌尿系B 超或腹部CT，了解結石排出情況和腎臟積液情況。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的單次碎石成功率、3 周內結石排出率和并發癥發生情況。單次碎石成功評價標準：術后3 d 內對患者進行B 超檢查，若檢查結果中未見體內存在明顯結石或者結石直徑≤4 mm，則認定碎石成功；3 周內結石排凈率評價標準： 術后3 周對患者復查B 超，檢查結果未見結石，則認定結石已排凈；并發癥包括血尿、輸尿管感染、輸尿管損傷、疼痛、輸尿管黏膜撕脫、腎積水加重及腎包膜血腫等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者單次碎石成功率的比較

對照組有55 例患者再次/多次碎石，觀察組有2 例因操作空間狹小改為開放切開取石，4 例因術中結石漂移致腎臟內，處理方式改為輸尿管支架管留置后，結石再行ESWL 處理。觀察組患者的單次碎石成功率為97.28%（215/221），高于對照組的75.23%（167/222），差異有統計學意義（χ2=6.462，P＜0.05）。

2.2 兩組患者3 周內結石排出率的比較

對照組3 周復查有殘留結石后有37 例患者改用其他方法治療，如輸尿管鏡下治療、腔鏡手術和開放手術等；觀察組3 周復查手術結石均已排出。觀察組患者的3 周內結石排出率為100.00%（221/221），高于對照組的83.33%（185/222），差異有統計學意義（χ2=3.335，P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發癥發生情況的比較

對照組患者的嚴重并發癥總發生率為9.01%（20/222），其中ESWL 術后出現腎包膜下血腫2 例，碎石聚集致輸尿管急性梗阻5 例（予以急診膀胱鏡下留置輸尿管導管緩解），術后90 d 隨訪，腎臟重度積水不緩解或加重13 例。觀察組患者的嚴重并發癥總發生率為0.00%，全組未有輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、腎積水加重等嚴重并發癥發生。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后偶有腰痛、發熱、血尿及尿路刺激癥狀等癥狀出現，經抗炎、止血、解痙、利尿、排石、松弛輸尿管下段及膀胱頸平滑肌等對癥處理，觀察組及時拔除留置輸尿管支架管后均有明顯好轉。

3 討論

3.1 輸尿管結石治療方法選擇及輸尿管鏡下鈥激光治療的優勢

在泌尿系結石中有近20%位于輸尿管部位，目前臨床上治療輸尿管結石的原則是去除結石、解除梗阻并保護患者腎功能[3]。資料顯示，直徑＜0.5 cm 的輸尿管結石98%可自行排出，直徑＞0.6 cm 的輸尿管結石自行排出困難，一般采取手術治療，目前手術方法有開放手術、腹腔鏡取石術、ESWL、PCNL、URSL 等途徑[4]。經皮腎途徑進行輸尿管上段結石鈥激光碎石，雖避免了腎內殘留結石的發生、提高了碎石成功率，但無論從麻醉、體位要求、手術難度及手術嚴重并發癥發生率方面都高于經URSL[5]，另外，ESWL（特別是B 超輔助定位）對于盆腔段結石在治療上存在定位難，超聲能量衰減明顯，碎石效果差，特別對于肥胖患者尤為明顯。URSL 由于其通過天然腔道操作，不受體態影響，不在患者身上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科微創技術，是利用一種特殊的細鏡配合碎石系統經尿道、膀胱、輸尿管這種天然的泌尿系統腔道將輸尿管結石或部分腎臟結石擊碎[6]。Kodama 等[7]認為激光脈沖能量無射線并減少出血風險。鈥激光是目前輸尿管鏡及腎鏡碎石中最有效的一種腔內碎石裝置之一[8-9]，與其他碎石裝置比較，具有以下優勢：①鈥激光光纖細，碎石時形成的顆粒小，相比氣壓彈道碎石等其他腔內手術方法，碎石推力較小，一般不易引起結石移位；②具有切割、汽化及電凝止血等功能，可同期處理合并的輸尿管息肉、輸尿管狹窄等；③熱損傷范圍小，穿透深度僅0.5～1.0 mm，脈沖持續時間0.25 ms，遠遠短于組織熱傳導時間，同時碎石過程中無電流產生，直視下碎石不易發生空腔臟器穿孔。

3.2 輸尿管鏡下鈥激光治療體會

總結本研究臨床資料，筆者認為熟練的輸尿管鏡操作技巧和手術經驗是成功關鍵，另外，術后每日適當跳躍運動，適量多飲水，保持每日尿量2000 ml 以上，適時拔除留置的輸尿管支架管以及常規應用坦索羅辛、呋塞米等藥物對于幫助排凈手術結石，防止患者術后輸尿管狹窄、輸尿管殘留結石、腎絞痛及下尿路刺激癥狀（LUTS）等并發癥的發生也有好處。現將相關體會總結如下。

①直視下置入輸尿管鏡，若結石側輸尿管開口隱蔽、水腫或畸形，不易找到開口者，術中可臨時加用呋塞米10～20 mg 靜脈推注，術側輸尿管快速排尿，循尿線找到輸尿管開口后，輕柔、緩慢進鏡，不可粗暴，以免造成輸尿管粘膜撕脫、輸尿管穿孔甚至斷裂，如遇到輸尿管開口或輸尿管段狹窄，則不能強行繼續進鏡，需及時退鏡，換用小兒輸尿管鏡，通過狹窄段后，停留3～5 min 擴張輸尿管，并留置斑馬導絲，然后退出小兒輸尿管鏡，換用原輸尿管鏡沿導絲進鏡。②鈥激光光纖伸出鏡頭0.5～1.0 cm 為宜，過近會造成視野不清晰和鏡面損傷，過遠會在非直視下操作時不慎上推結石，結石上漂至腎臟內無法進行手術操作，造成結石殘留。③術中置好阻石籃后，光導纖維的頂端應抵住結石的側面，通過碎石在邊緣表面產生一個腔隙，而后反復移動光纖進行碎石，將間隙擴大，呈“蟲噬”樣碎石；如果從中心碎石，結石容易被碎成大塊碎石，其中大部分需要再次碎石，而大塊結石在操作過程中易被水流沖入腎臟內，形成殘留結石，需二次處理。④筆者嘗試對本組資料中2 例中期妊娠患者輸尿管結石進行輸尿管鏡下鈥激光碎石處理，患者結石雖小，但腎絞痛癥狀很重，經解痙、鎮痛等對癥處理后，癥狀無緩解，遂嘗試在置管過程中一期用鈥激光完成碎石，碎石后患者癥狀得到及時有效緩解，術后未發生母嬰并發癥，獲得成功。分析原因：妊娠期輸尿管生理性擴張是優勢條件，可減少輸尿管穿孔及產科并發癥的發生，對母胎影響較小[10-11]。資料顯示，妊娠早、中期輸尿管中、下段結石易于套取、鉗夾、擊碎，光纖碎石過程中的能量傳遞對母胎無明顯損害，碎石噪音對胎兒聽力幾乎無影響[11]。另外，妊娠晚期輸尿管扭曲嚴重，腔內操作風險增加，對母嬰影響的可能性加大，應視為手術相對禁忌證。⑤輸尿管鏡手術的主要并發癥包括由于灌注壓大引起逆行感染及泌尿系統損傷引起的血尿[12]，同時灌注壓大還會引起操作結石上移，結石殘留復發增加，因此術者操作時強調手術時灌注液低壓灌注較好，另外筆者建議手術患者出現血尿時盡可能不大量使用止血藥物，而是加大補液量保證患者有充足尿量沖刷尿路，因為應用大量止血藥物后，輸尿管中出現的較大血凝塊會加重腎絞痛和尿路梗阻風險。⑥國內有研究者認為，結石＞1 cm、多發、感染較重、腎移植、高危妊娠等不推薦行URSL[13]。筆者在操作中發現，結石＞1 cm、多發不是絕對禁忌，術者曾經手術結石最大橫徑為2.3 cm，最多結石為3 枚，但需注意，粘連在輸尿管壁上的結石應盡可能清除干凈，息肉也盡可能一并手術去除，否則術后輸尿管黏膜的不平整會導致結石及息肉短時間內復發[14]。⑦術后保留輸尿管支架管，一是能起到引流作用，確保上尿路的通暢、腎積液的排出和腎功能的恢復，防止腎臟積水，保護腎功能，小結石還可沿支架管下滑，有助于結石屑排出，防止“石街”形成；二是起到支撐作用，防止術后輸尿管手術部位瘢痕形成，導致輸尿管狹窄，但因留置輸尿管導管臨床可出現腰痛、發熱、血尿和尿路刺激癥狀。張志明等[15]報道，通過漸進性縮短留置輸尿管支架管的時間，發現尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿的比例明顯減少，臨床上常規于輸尿管鏡術后支架管留置時間為2～3 周，術后甚至可以在7～10 d拔除輸尿管支架管。筆者認為，為降低術后尿路刺激征發生率，同時又不影響遠期輸尿管狹窄，留置支架管時間還可以提前至5～7 d，對于手術操作簡單，碎石時間較短，對輸尿管及尿道的黏膜損傷較輕的患者，留置時間5 d 為宜，甚至還可以更短，既減少了術后并發癥的發生，又避免二次來院拔管增加的交通及住院手術費用，大大提高了患者的幸福感和滿意度。⑧研究發現，輸尿管存在大量α1腎上腺能受體，以α1A、α1D為主，并且有較高的結合性能。1998年Ukhal首次報道α 受體阻滯劑具有降低輸尿管平滑肌張力、解除輸尿管痙攣、減輕炎性水腫等作用，在結石周圍建立一個壓力梯度，結石下段輸尿管擴張，最終形成一個較強的推力而使結石排出[16]。坦索羅辛是高選擇性α1A受體阻滯劑，能松弛輸尿管下段平滑肌，促進結石排出，縮短排石時間，其他非高選擇性的α 受體阻滯劑在輸尿管結石排石過程中使用時，可能會發生藥物副作用更多[17]。由于輸尿管下段、膀胱頸、后尿道存在大量α1A腎上腺能受體，術后常規服用坦索羅辛松弛輸尿管下段和膀胱頸、后尿道平滑肌，不但有助于輸尿管結石碎石的排出，對于緩解術后留置輸尿管導管引起的LUTS 也很有裨益。⑨對于術后腰痛患者，排除妊娠及其他用藥禁忌證后，臨時使用非甾體類消炎藥對改善腎輸尿管絞痛，效果較好[18]。⑩術前補充足夠液體，術后排除患者用藥禁忌后，常規予以呋塞米20 mg 靜脈推注2～3 d，有助于輸尿管殘余結石屑排出。有研究[19]發現，應用呋塞米可使患者短時間內膀胱充盈，膀胱充盈后輸尿管腔可擴大至正常的1.7倍，輸尿管腔的擴大可減輕結石對輸尿管的刺激，有助于輸尿管恢復正常的蠕動，另外呋塞米能通過抑制髓袢升支髓質部和皮質部對鈉、氯離子的再吸收而發揮其強大的利尿作用，使患者尿量增加，所產生的大量尿液對解除輸尿管痙攣、擴大輸尿管管腔、增加近端輸尿管壓及促使結石的排出有積極作用，尤其能及時沖洗輸尿管，沖淡結石粉末的密度、避免和減少了結石鑲嵌于輸尿管造成的該處黏膜水腫及并發感染的機會，更有利于結石早期排出，從而減輕腎積水對腎臟的損傷。呋塞米雖可引起電解質紊亂的不良反應，但本組病例中呋塞米用藥劑量小、用藥時間短，治療過程中未出現明顯的藥物不良反應，因此，在碎石后適量使用是安全的。

3.3 小結

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術與ESWL、開放手術、腹腔鏡取石術、PCNL 等其他手術方法相比，具有創傷小、單次碎石成功率高、并發癥少、術后恢復快，住院時間短[20-21]、效率高等優點，是一種安全有效的腔內碎石方法；另外，術后每日適當跳躍運動，適量多飲水，保持每日尿量2000 ml 以上，排除患者用藥禁忌后，常規予以呋塞米、坦索羅辛等藥物；術后腰部疼痛劇烈患者，排除妊娠及其他禁忌證后，臨時給予口服非甾體類消炎藥或肛塞吲哚美辛栓以及術后適時拔除留置輸尿管支架管，對于幫助患者排凈結石，防止術后輸尿管狹窄、輸尿管殘石、腎絞痛及LUTS 等并發癥的發生也有好處，值得推廣。