近5年毒性彌漫性甲狀腺腫中醫病機及辨證論治研究概述

石霞 朱曉云 劉喜明

毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves disease,GD),為甲狀腺機能亢進中最常見的類型,約占甲亢的85%～90%[1]。臨床常見表現為彌漫性甲狀腺腫大、高代謝綜合征、心律失常等。西醫治療本病多采用口服抗甲狀腺藥物、I-131治療或手術治療等方法[2],多數患者在經過正規治療后能夠達到癥狀緩解,臨床治愈,但西醫治療仍存在手術創傷大、藥源性肝損、易于復發等缺點[3]。中醫古籍中并無關于GD的明確記載,根據其臨床特征,一般認為本病隸屬于中醫“癭氣”“癭病”范疇。較于西醫治療而言,中醫治療GD具有安全性高、不易反復等優勢。本文通過對近五年中醫辨治GD相關文獻進行歸納總結,就GD的中醫病機及辨證論治進行探討,以期進一步提高中醫對GD辨證論治的準確性,提升中醫藥治療GD的臨床療效。

1 GD的中醫病機研究概述

《雜病源流犀燭》中提及“然西北方依山聚澗之民,食溪谷之水……往往生結囊如癭”,認為癭病與飲食水土相關；《濟生方·癭瘤論治》曰“夫癭瘤者,多由喜怒不節,憂思過度,而成斯疾焉”,《三因極一病證方論·癭瘤證治》中云“此乃因喜怒憂思有所郁而成也”,均明確表明本病發病與情志不暢、過度憂思有關,可見情志不暢、飲食水土失宜是造成GD發病主要原因。情志不暢,肝郁氣滯,久而化火,煉液為痰,灼血成瘀,痰瘀互結,令病勢更為纏綿,久病耗氣傷陰,至疾病后期氣陰兩虛。故本病隨病程不斷發生變化,病性屬本虛標實,實者以肝郁氣滯、肝火旺盛、血瘀痰凝為主,虛者以氣陰兩虛為主。

1.1 肝郁氣滯

甲狀腺彌漫性腫大為GD早期表現,腫大部位邊界不清,質地柔軟,且隨情緒波動消長,均為“氣腫”表現,氣滯痰凝,相結于頸前,便形成癭腫。因此,從臟腑角度來看,肝郁氣滯當為GD早期病機。情志不遂導致肝之疏泄失司,從而出現肝郁氣滯,發為GD,故有“氣有所結發瘤癭”之說。

丁雷認為本病的病機重點在于痰凝氣結、火盛陰傷,在此基礎上,通過臨證觀察,提出本病以氣郁、陰虛之質為本,以內生之氣火痰瘀等邪為標,治療以疏散氣郁為主,并善用地黃滋陰益腎養肝,取滋水涵木之功[6]。景錄先認為,肝氣郁結,肝失條達,易致水液輸布失常,加之肝氣郁久化火,灼液成痰,結于頸前而發此病[7]。

1.2 肝火旺盛

GD患者疾病初期通常因血清內甲狀腺激素過多從而伴隨較為明顯的高代謝癥候,如急躁易怒、多食易饑等。肝氣郁結日久則化而為火,肝火旺盛則急躁易怒；肝胃火盛,則多食易饑。《臨證指南醫案》中記載：“躁急善怒,氣火結癭。”《雜病源流犀燭》也指出：“癭之為病……其源皆為肝火。”“氣有余便是火”,火盛則當以清,治療當以泄熱養陰為主。

李志悅等[8]發現,臨床配合養陰清火劑——歸六黃湯加減方治療陰虛火旺型甲亢,較單純使用西藥的治療總有效率明顯提高。王旭認為本病核心病機為郁熱傷陰,臨證當緊扣郁熱病機,標本兼顧,治當清泄郁火、化痰散結以祛邪實,益氣養陰以固本元[9]。

1.3 血瘀痰凝

瘀血、痰濁在甲狀腺腫大中起著非常重要的作用。《外科正宗》中“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”,《雜病源流犀燭》中“癭瘤者,氣血凝滯、年數深遠、漸長漸大之癥”的論述均指出癭病發病與痰瘀密切相關。氣郁日久,血行不暢,津液不化,肝火旺盛,煉液為痰,瘀血、痰濁互結于頸前,則生癭腫,而痰濁作為病理產物,進一步阻滯氣血運行,產生瘀血,從而形成惡性循環,令頸前癭腫愈發難以消退,最終形成頑痰,并逐漸質堅如石。

李中南指出,“氣”“痰”“瘀”是導致甲亢發生、發展的關鍵因素,其中“痰”是最主要原因,因此,理氣化痰、軟堅散結、化瘀通絡為本病基本治法[10]。卜獻春認為甲亢初期基本病機為肝郁化火,痰氣相搏,治療以“清肝化痰”“疏肝化痰”“平肝化痰”為法[11]。王立琴認為,癭瘤之痰,既可由肝郁氣滯引起,也可因脾失健運而致,更可使內火加重,因此治療本病時應標本兼治,既要健運脾胃,也要注重化痰散結[12]。

1.4 氣陰兩虛

《素問·陰陽應象大論篇》中“壯火之氣衰,少火之氣壯；壯火食氣,氣食少火；壯火散氣,少火生氣”的論述表明,體內邪火旺盛,則可灼傷人體之陰津,久則耗傷正氣。GD初期多肝火旺盛,“壯火食氣”,火熱之邪隨疾病發展耗氣傷陰,日久導致氣陰兩虛。亦有GD患者素體虧虛之說,認為GD雖以火熱為主,但亦伴隨乏力便溏等虛像,系因正氣虛衰,腎水不足而致虛火上炎所致,故應將養陰益氣貫穿于治療全過程。

李惠林提出“陰液虧耗”貫穿本病整個疾病過程,為病機的根本,治當以滋陰養液為本[13]。陳大舜認為本病病機以陰虛火旺、氣陰兩虛為本,治療之本在于補氣陰之虛,以滋陰益氣為基礎,多用百合、沙參、黃芪、太子參等滋陰益氣之品[14]。錢秋海認為本病證屬本虛標實,當益氣養陰以治其本,調肝活血,清熱化痰治其標,以當歸六黃湯加減為主方治療本病,取得較好療效[15]。

2 分型辨證論治

辨證論治是中醫診療疾病之本,通過“望聞問切”對疾病進行綜合分析,確定相應治法,是對疾病整體的動態認識。GD病因繁雜,病機多變,臨床辨證尚無統一標準,現代醫家多沿用自己的臨床經驗,通過觀察疾病特征,結合不同辨證思路,通過多角度對GD進行辨證分型。

2.1 從臟腑角度辨治

GD病位與肝、脾、腎最為相關。卜獻春認為甲亢初期病位在肝,治療以“治肝為先,化痰為輔”,運用清肝化痰、疏肝化痰、平肝化痰三法分治肝火痰熱、氣滯痰凝、風痰上擾三型；后期病位多在肝脾,以虛為主,治當健脾益氣、滋腎養陰,兼顧痰瘀火毒,故常用補中益氣湯加減以補腎健脾,益氣化痰,或參麥地黃湯加減以滋補腎陰、祛瘀化痰[11]。倪青通過甲狀腺解剖位置及生理功能方面探討其臟腑歸屬,認為GD病位主要集中于肝、腎、心、脾、胃,并根據疾病臨床表現將GD分為肝氣郁結、心肝火旺、氣陰不足、腎陽不足四型,治療以疏肝為主,兼以健脾、補心、益腎[16]。高菁認為基于患者先天體質的不同,結合疾病臨床表現,GD可相對確定為肝火旺盛、脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛四型,治療上以清肝瀉火、益腎健脾、滋補肝腎、益氣養陰為主要方法[17]。劉延青等[18]認為腎火亢盛是GD發病主要原因,腎為先天之本,在較大生活壓力影響下,起居無常、情志失調者日益增多,以致腎之陰陽平衡失調,相火妄動,虛火上炎,亢而為害,發為GD,因此治療當清腎養陰,疏肝健脾為主。

從臟腑辨證角度出發,GD初期病位多處于肝,以肝氣郁結、肝火旺盛為主,治療多以疏肝理氣,清肝瀉火為法。后期多責之脾腎,以健脾益腎為藥。

2.2 從氣血津液角度辨治

黃仰模指出,肝主疏泄,主藏血,肝失疏泄,氣滯血瘀,痰凝于頸是GD基本病機,臨床將本病分為四型辨治[19]。陰虛氣郁化火證,治療時以疏肝解郁、養陰清熱為法,方用柴胡疏肝散或四逆散配合消瘰丸；陰虛陽亢痰氣交結證則需清熱養陰、行氣化痰,常用方為半夏厚樸湯加減合消瘰丸；痰瘀互結阻滯經絡證注重消痰散結、活血通經,方選桂枝茯苓丸合黃連溫膽湯加減；氣陰兩虛頑痰阻絡證當益氣養陰、祛痰通絡,多用麥門冬湯合生脈散加減。王秋虹等[20]基于數據挖掘指出林蘭治療GD時將其分作氣滯痰凝、陰虛陽亢、陰虛火旺、氣陰兩虛四型論治,重視化痰活血,所選用核心處方以滋陰潛陽、化痰散結、益氣養陰功效為特點,隨癥加減,療效顯著。

從氣血津液角度來看,氣滯、痰凝、血瘀是GD的基本病機,其中痰凝、血瘀貫穿疾病始終,因此化痰散結,活血化瘀為治療GD的關鍵點,同時可根據疾病所處階段不同,針對性的加以清熱理氣,益氣養陰。

2.3 從三焦與六經角度辨治

王志剛認為本病系屬毒郁三焦所致。毒郁上焦,津液耗傷,治療當清宣郁熱、養津生液,方用沙參麥冬湯加減；毒郁中焦,氣陰兩虛,治療當益氣養陰、清熱除煩,方用生脈飲合六味地黃湯加減；毒郁下焦,陰虛火旺,治療以滋陰降火敗毒為法,方用知柏地黃湯加減[21]。朱章志基于陽氣運動規律將GD分為陽證、陰證兩類,進而依據六經辨證將其細分為少陽失樞,膽火內郁證、陽明熱盛兼氣陰兩傷證、三陰陽虛寒濕證、少陰陰虛證、厥陰寒熱錯雜證、少陽寒熱錯雜證共六型[22]。治療以調和陰陽為主,針對三陽病變,其治療則當為“和”,重在疏通陽氣運行的通道,而三陰病則應以溫運太陰,溫扶少陰以及溫達厥陰為主。譚穎妍[23]以《傷寒論》中六經提綱及本證中的主要癥狀、舌脈作為辨證分型的依據,按照黃金分割法將患者劃分為六經證型,通過分析各證型患者分布得出結論,六經證中以少陽病的發病率最高,且少陽失樞、膽火內郁始終貫穿著本病的發生,因此可以和解少陽為基礎治法,以小柴胡湯為基礎方進行治療。

近5年以三焦及六經辨證為主要方法辨治GD者較少,通過分析現有文獻,筆者認為從三焦辨證角度出發治療本病,雖根據毒邪所處部位不同,所選治法存在差異,但關鍵在于益氣養陰；通過六經辨證辨治本病關鍵點在于和解少陽,病位在肝膽,這也與通過臟腑辨證認為GD病位在肝這一觀點不謀而合。

2.4 對于分型辨證論治的總結

各醫家通過不同角度出發加以辨證論治GD,所持看法雖存在不同,但對于GD的分型多不離肝郁氣滯、肝火旺盛、血瘀痰凝、氣陰兩虛四大病機。治療上,在以疏肝理氣、益氣養陰為主的同時,不忘標本兼治,在治療全過程中加以清肝瀉火、化痰散瘀,注重局部與整體的有機結合,均可取得較好療效。單純以某一辨證方法進行辨證分型者較少,在臨床診治GD眾醫家常將多種辨證方法相結合,從多個角度進行分析、治療,方可取得良好療效。

3 分期辨證論治

GD病程較長,隨著疾病的發展,病機不斷變化,辨證、治療方法也多隨之而變,當前以分兩期、三期論治GD者居多。

3.1 分兩期論治

陸德銘將本病分為兩期論治,將養陰貫徹于治療全程,認為早期多見煩躁易怒、心悸心慌等熱像,非外感火熱之邪,系內有陰傷,故首選甘寒之品如生地黃、麥冬等以健脾益氣、滋陰瀉火,又不虞補氣藥物助火之患；患病日久,至晚期則表現為畏寒肢冷、神疲乏力等,乃陰損及陽,而成陰陽兩虛之候,常加用仙茅、巴戟天等甘溫之品以溫腎助陽,溫而不熱、潤而不燥,以求陰陽同治[24]。唐紅將本病分兩期辨治,初期雖多見煩躁易怒、怕熱多汗等實證表現,但患者形體消瘦,大便溏薄,實屬本虛標實之候,治療上注重清熱養陰,治以疏肝解郁兼以養陰,方用柴胡疏肝散加減以疏散郁結之火邪；至疾病后期諸癥緩解,但易于復發,故主張治病求本,強調肝脾同治,處方喜以黃芪為君,大補元氣,佐以健脾散結之品,令水谷精微得以輸布,水液得以氣化,從而達到臨床癥狀緩解,甲狀腺功能指標趨向正常[25]。

3.2 分三期論治

張發榮根據臨床表現將本病分三期,臨床自擬“甲亢基礎膏方”,并隨疾病的發展嚴守病機,隨證加減[26]。認為初期以實證居多,宜從肝論治,重用柴胡、香附、夏枯草以理氣、瀉火、散結；中期在化痰祛瘀的基礎上加以健脾運濕,益氣養陰,故重用黃芪、黨參；后期重視肝腎,以滋補肝腎為主,輔以化瘀散結,加用熟地黃、山藥、牛膝等補腎之品,以求虛實兼顧,寒溫得宜,升降并調,氣血同治,動靜結合,最終達到陰陽平衡的目的。黃淑玲通過將西藥分期治療與中醫的辨證論治有機結合,將本病分三期論治,早期養陰潛陽、清瀉肝火；緩解期養陰疏肝、行氣散結；維持治療期疏肝解郁、健脾益氣,把養陰、治肝、散結法貫穿整個甲亢治療過程中[27]。梁蘋茂認為早期高代謝癥候明顯者屬肝陽上亢,治療以平肝潛陽為主；中期以乏力口干為主要表現,證屬氣陰兩虛,治療以益氣養陰為主；后期因病程較長或失治誤治導致血瘀痰濁凝結于眼部而成突眼,治療以活血化瘀為主,臨床通過將自擬甲寧方與西藥聯合使用可迅速改善高代謝證候,且減少毒副作用的發生[28]。劉喜明認為根據病程長短可分三期治療,初期以氣滯痰結為主,治當以行氣散結；中期心肝胃火日益亢進,高代謝癥候愈發明顯,治以瀉火為主；至后期患病日久,壯火食氣,氣陰兩虧,當以益氣養陰為要,臨床療效顯著[29]。

3.3 對于分期辨證論治的總結

將近五年相關文獻總結可以看出,以三期論治GD較為主流,分期方法包括依據臨床表現分期、依據病程分期、與西醫標準結合分期等,各醫家對GD病機的認識基本一致,認為氣滯、邪火、痰瘀、氣陰兩虛是GD病機關鍵,早期多屬實證,以肝氣郁結,心肝火旺為主,隨疾病發展,逐漸轉為虛證,以脾胃虛弱、氣陰兩虛為主,而痰凝血瘀既為GD病因,又為一大病理產物,存在于疾病全過程,因此治療上前期多以理氣疏肝,清肝瀉熱為法,后期則以益氣養陰,健運脾胃為主,同時將化痰散結貫穿于治療始終,均可起到較好的治療效果。

4 中藥專方治療

隨著臨床經驗不斷積累,許多醫家或巧用古方,或自創新方,運用中藥專方治療GD,在控制高代謝癥候、改善甲狀腺功能、消除甲狀腺腫大、減輕西藥毒副作用等方面均取得顯著成果。

劉尚義臨床巧用加味四妙勇安湯(金銀花、玄參、當歸、甘草)治療本病,對本病引發的高代謝癥候基本可控[30]。于秀辰臨床運用升陷湯(生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)加減治療甲亢,臨床效果顯著[31]。徐公平臨床常用自擬“疏肝消癭方”(柴胡、青皮、郁金、女貞子、旱蓮草、浙貝母、夏枯草、牡蠣、木蝴蝶、山慈姑、金銀花、海藻、昆布、貓爪草)加減,療效滿意[32]。胡曉妍等[33]經臨床研究表示,二至柴芍散(赤芍、女貞子、生白術、黃藥子、山慈菇、墨旱蓮、香附、當歸、生地黃、黃芪)能改善甲狀腺激素水平、保護肝臟,同時降低血清白介素-6水平。熊鵬等[34]經臨床對照實驗表明,治療組運用甲亢平消丸(龜板、黃芪、夏枯草、桔梗、柴胡、玄參、川穹、郁金、甘草)聯合西藥臨床癥狀評分顯著低于單純使用西藥的對照組,且治療組臨床總有效率(94.12%)顯著高于對照組(76.00%),表明甲亢平消丸可有效改善患者臨床癥狀,提高臨床治療效果。李惠林重視疾病本源,認為治療甲亢重在滋陰潛陽、養血柔肝,自擬“甲亢養陰方”(阿膠、雞子黃、干地黃、白芍、茯神、麥冬、石決明、火麻仁、生牡蠣、生鱉甲、生龜板、炙甘草),將滋陰養液思想貫穿治療始終,臨床療效顯著[13]。

通過進一步的文獻總結不難看出,各家所用專方雖各有不同,但多主要由補氣、養陰、疏肝、散結四類藥物組成,補氣者多用黃芪,養陰多用生地黃、玄參、知母等甘寒之品,疏肝多選柴胡、郁金、川芎、青皮等,部分醫家喜用含碘藥物如海藻、昆布、牡蠣以散結,亦有醫家善用植物類藥如桔梗、夏枯草等,均可取得較好的療效。

5 小結

近幾年來,隨著日常壓力的增加及環境的不斷變化,GD患者日益增多,中醫治療本病呈現明顯的優勢。目前中醫對于GD的治療,除改善GD癥狀外,還可減輕西藥的不良反應,配合西藥提高療效。中醫對GD的認識非常豐富,近現代醫家在總結前人論治GD基礎上,通過臟腑、氣血津液、三焦及六經等多角度進行辨證論治,認為GD隨疾病發展存在由實轉虛的演變規律,實者以肝郁氣滯、肝火旺盛、血瘀痰凝為主,虛者以氣陰兩虛為主,但目前《中醫病證診斷療效標準》《中醫臨床診療術語癥候部分》等均未記錄癭病相關內容,GD缺乏統一證型名稱,分型、分期依據亦存在較大偏差,缺乏客觀性分型、分期標準,因此需進一步開展中醫治療GD的規范化研究,制定統一分型標準、證型名稱,通過患病時長或結合各項輔助檢查結果及疾病臨床表現將GD中醫分期時間段標準化、規范化。中藥治療GD雖可取的較好療效,但作用機制尚不明確,有待更多的基礎研究支持,并且缺乏高質量、大樣本、多中心的隨機臨床研究進行佐證其有效性,有待進一步完善。同時,部分GD患者病史較長,經多年藥物治療或手術治療仍無法治愈,或停藥即復發,均屬難治性GD,隨著GD患者日益增多,難治性GD成為了下一個要面對的難題,然而相關研究較少,仍需在GD研究基礎上,就難治性GD久病、復病等特點進行進一步的深入研究,提出更具針對性的辨證論治方法,通過不斷探索、研究,令中醫藥治療GD朝著科學化、規范化、合理化的方向發展,以便于更好的繼承與發揚中醫文化,造福更多患者。