小兒寒證思維在肺系疾病的應(yīng)用

張也 郭亞雄 馬艷芳 羅世杰

《鹵囟經(jīng)·脈法》首次提出“小兒為純陽(yáng)之體”,歷代臨床醫(yī)家均認(rèn)為小兒所病熱證多而寒證少,所治之法也多為清涼解熱之品,這與臨床臨證所見(jiàn)之實(shí)不甚相符[1]。臨床中小兒肺系疾病舌象多為邊尖紅,或舌質(zhì)紅而邊尖有點(diǎn)刺,而舌苔白、薄白、白膩或白而燥,脈浮滑或浮細(xì),依其舌脈并兼顧癥狀體征,屬寒證范疇[2],且此類(lèi)患兒貪涼喜飲,容易出現(xiàn)積食、便秘等癥狀。張介賓的《類(lèi)經(jīng)附翼·大寶論》中指出：“陽(yáng)者為性命之本,一者春夏之暖為陽(yáng)主生主長(zhǎng),且愈熱則愈繁,不熱則不盛；秋冬之冷為陰主殺主藏,一夕風(fēng)霜,即僵枯遍野。二者土得春夏之水而能生能長(zhǎng)；土得秋冬之水而不生不長(zhǎng)。何為此乎?唯陽(yáng)主生而陰主殺而已,水中有陽(yáng)則生,水中無(wú)陽(yáng)則不長(zhǎng)矣。”這與小兒動(dòng)態(tài)的生長(zhǎng)發(fā)育,生理上生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速,病理上發(fā)病容易、傳遍迅速等陽(yáng)性的特征相符。故知“純陽(yáng)”非其所病熱證多而寒證少[3-4]。

基于“純陽(yáng)”之誤解和臨床寒證多見(jiàn),筆者淺談小兒寒證思維在肺系疾病的應(yīng)用。

1 小兒陽(yáng)氣未充，易感寒邪

朱丹溪的“氣有余便是火”論與《內(nèi)經(jīng)》言“陽(yáng)化氣,陰成形”。皆表明陽(yáng)氣與熱實(shí)屬一體,是故只清熱而不知陽(yáng)則為損其本也。因此提出寒邪入體,傷及肺脾腎三陽(yáng),將小兒肺系疾病病因分為外感和內(nèi)傷。外感者,感于六淫風(fēng)寒之氣；內(nèi)傷者,一則中焦陽(yáng)氣受損,二則腎中真陽(yáng)不足。

1.1 風(fēng)寒侵襲,衛(wèi)陽(yáng)先受

《靈樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開(kāi)合者也。”衛(wèi)氣具有溫煦、防御、保護(hù)的作用,其性屬陽(yáng)行于外；對(duì)皮膚腠理的作用與肺主皮毛相應(yīng),故也有肺衛(wèi)之稱(chēng)。衛(wèi)陽(yáng)生理狀態(tài)下作用不顯,可在未察覺(jué)中殲滅外邪；但病理情況下,衛(wèi)氣受激奮起,正邪相搏,這一過(guò)程類(lèi)似于人體免疫細(xì)胞識(shí)別、捕獲病原體的生理病理過(guò)程[5]。風(fēng)為陽(yáng)邪,善襲陽(yáng)位；風(fēng)寒侵襲,頭面為最,因頭為諸陽(yáng)之會(huì),陽(yáng)勝則不畏寒也。其下為肺,其外為衛(wèi),小兒形氣未成,肺氣不充,衛(wèi)陽(yáng)不強(qiáng),易受風(fēng)寒邪氣而發(fā)為肺病。但有病而不病,病而生病,不病而病,有病而即愈,有病而不愈,有雖愈亦反復(fù)者,皆因肺衛(wèi)陽(yáng)氣之盛衰。臨床外感患兒舌象多為舌質(zhì)紅或邊尖有點(diǎn)刺,舌苔白、薄白,流清涕,咳嗽沉濁。其證屬寒,舌紅乃正邪爭(zhēng)斗,寒多熱少,為寒包火之象。若此時(shí)節(jié)用清涼解熱之品,病雖可愈,但傷其陽(yáng)也,先傷中陽(yáng),次傷腎陽(yáng)。陽(yáng)若被傷,則牽一發(fā)而動(dòng)全身,須知全身之陽(yáng)本一體也。

1.2 邪侵入里,中陽(yáng)受損

衛(wèi)陽(yáng)不能抵御邪氣,則邪氣入里損傷中陽(yáng)；如《素問(wèn)》曰：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。”與“脾胃者,五味出焉”所論,中焦脾胃為水谷之海,運(yùn)化水谷營(yíng)養(yǎng)全身,氣血津液皆可由中氣化生,脾胃運(yùn)化五味滋養(yǎng)周身如坤地所生萬(wàn)物,地覆則萬(wàn)物不生,脾胃受損則臟腑皆衰；中焦不行,如車(chē)之無(wú)輪,輪之無(wú)軸,動(dòng)無(wú)機(jī)發(fā)。因此《素問(wèn)·平人氣象論篇》中斷言：“人以水谷為本,故人絕水谷則死,脈無(wú)胃氣亦死。”

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi)。”衛(wèi)氣源于中焦脾胃,中焦運(yùn)化則衛(wèi)氣源源滋生,失運(yùn)則衛(wèi)氣乏源。且小兒飲食特點(diǎn)為不知饑飽易多食,生長(zhǎng)發(fā)育旺盛與中焦運(yùn)化功能相對(duì)較弱,加之其喜食生冷不加節(jié)制,生冷入胃,進(jìn)一步損耗中陽(yáng),使脾胃受損；脾胃運(yùn)化失司,則運(yùn)化不行,則肺衛(wèi)無(wú)以精微可養(yǎng),無(wú)養(yǎng)即虛[6]；肺衛(wèi)不能抗邪,則邪氣入里易損中焦,如此往復(fù),致使疾病纏綿難愈。是故病而生病,不病而病,有病而不愈,有雖愈亦反復(fù)者。

1.3 久病及腎,真陽(yáng)衰弱

邪入衛(wèi)陽(yáng)不解,邪侵入里,中陽(yáng)亦不解；一則邪入下焦傷及腎中真陽(yáng),二則中陽(yáng)既失,先天不得后天滋養(yǎng),腎陽(yáng)亦虛。《類(lèi)經(jīng)附翼·大寶論》曰：“所謂命門(mén)者,先天之生我者,由此而受；后天之我生者,由此而栽也。……所以人之盛衰安危,皆系于此者,以其為生氣之源,而氣強(qiáng)則強(qiáng),氣衰則病。”指出腎中真陽(yáng)有兩個(gè)生理功效,其一生化周身臟腑、經(jīng)脈、氣血等；其二潛藏陽(yáng)氣,蘊(yùn)化真陽(yáng),以助全身之陽(yáng),是故腎陽(yáng)的強(qiáng)弱可直接影響各臟腑功能的強(qiáng)弱。小兒五臟之中腎常虛,一指其先天未成,其臟本虛；二指其臟嬌嫩,易傷易損。肺系疾病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或遷延不愈,先損衛(wèi)陽(yáng),則易受邪氣；其次中陽(yáng)受損,化生無(wú)源,則衛(wèi)陽(yáng)不得濡養(yǎng),腎不得藏而未生資發(fā)；久病及腎,真陽(yáng)衰弱,無(wú)以助衛(wèi)陽(yáng),且真陽(yáng)弱則虛浮于上,與小兒心火相乘,易成上熱下寒之證,臨床表現(xiàn)為體質(zhì)虛弱,易感疾病,不易痊愈。現(xiàn)代藥理研究也表明,腎主骨所生之髓與骨髓的免疫功能密切相關(guān),例如“骨髓抑制”“白細(xì)胞減少”等同于中醫(yī)“虛勞”,其多與肝腎虧虛,“毒邪”與氣血搏擊,臟腑氣血失調(diào)相關(guān)[7]。

2 陽(yáng)氣不足則氣機(jī)易亂

小兒以陽(yáng)為用,陽(yáng)氣于人若天與日,失其則病,而氣化是陽(yáng)氣發(fā)揮生理功能的重要體現(xiàn)；氣化正常與否不僅與陽(yáng)氣強(qiáng)弱相關(guān),且與氣機(jī)升降密切相關(guān)[8]。肝肺為氣臟,主司氣機(jī)之變；肝主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁；肺主氣司呼吸,通調(diào)水道以朝百脈；肝旋居于左,肺旋右而居,氣之升降由此而使。君火為凡火,即心陽(yáng)；相火為真火,即腎中之陽(yáng)。凡火居上為用,真火居下為體。二火雖分,其實(shí)一氣[9]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“壯火散氣,少火生氣。”少火孕于一息真陽(yáng)之中,故氣由下生,其氣方生,少陽(yáng)也,宜升而長(zhǎng),隨甲乙之氣經(jīng)左而上,經(jīng)中宮遇君火至太陽(yáng)而全成；陽(yáng)盛之極則內(nèi)涵一息真陰,其性喜降,隨庚辛之氣經(jīng)右而下,藏于腎中,孕化真陽(yáng),以待復(fù)始。陰陽(yáng)互化,氣之升降,如環(huán)無(wú)端,周而復(fù)始。肝者,將軍之官也,可為鎮(zhèn)守,亦可為逆亂；氣機(jī)順暢,則為鎮(zhèn)守,使周身氣機(jī)條達(dá),各司其位；邪入于肺,宣降不行,則肝氣逆亂[10]。小兒肺系疾病常見(jiàn)咳嗽、發(fā)熱、嘔吐等癥,均與氣機(jī)逆亂相關(guān),是故溫補(bǔ)陽(yáng)者,當(dāng)其知?dú)庹?撥其機(jī)括,以應(yīng)靈巧,病自愈矣。

3 上中之陽(yáng)宜溫補(bǔ)，下焦之陽(yáng)宜潛藏

3.1 溫陽(yáng)散寒,兼以運(yùn)脾

風(fēng)寒侵襲,衛(wèi)陽(yáng)當(dāng)受,受則易損,或出現(xiàn)流清涕、噴嚏響亮、咳嗽沉悶、舌淡苔白或薄白；或出現(xiàn)流濁涕、咳嗽脆響、舌邊尖紅,苔白或薄白；皆由衛(wèi)陽(yáng)之強(qiáng)弱而定。衛(wèi)陽(yáng)盛于外,雖同受風(fēng)寒邪氣,卻不發(fā)病,謂之病而不病；二者雖風(fēng)寒入體,衛(wèi)陽(yáng)足而振奮,即驅(qū)邪外出,其表里不傷,謂之病而即愈。衛(wèi)陽(yáng)虛弱則固外不能,風(fēng)寒邪氣如入無(wú)人之地,長(zhǎng)驅(qū)直入,而陽(yáng)虛不能奮起御敵,故有雖能愈而病程長(zhǎng)者,亦有雖愈而反復(fù)者。病程長(zhǎng)或疾病反復(fù)發(fā)作,皆易損傷其陽(yáng)[11]。洪廣祥國(guó)醫(yī)大師亦認(rèn)為慢性肺系病癥病機(jī)為氣陽(yáng)虛弱、痰瘀伏肺,并提出了“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)思想[12]。徐小圃、徐仲才父子在小兒肺系疾病診治中,根據(jù)小兒疾病易虛易實(shí)的特點(diǎn),推崇“扶陽(yáng)”理論,提出振奮陽(yáng)氣、扶正祛邪、顧護(hù)胃氣、肺脾同治的治療理念[13]。查其癥狀,觀舌切脈,其證屬寒,臨證治法應(yīng)審機(jī)論治,宜溫陽(yáng)散寒,如內(nèi)經(jīng)云：“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固。”常用小青龍湯合炮附子、柴胡加減。

中焦之土,一身之本也,治法調(diào)護(hù)亦在其中。胃脾健運(yùn),納運(yùn)得當(dāng),可化生精微,濡養(yǎng)五臟六腑；胃脾虛損則水谷難運(yùn),不能運(yùn)化精微以濡養(yǎng)[14]。湯藥經(jīng)口先入脾胃,經(jīng)由脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)而散布,輕者歸上,濁者歸下,中者歸于脾胃。臨床因“純陽(yáng)”之誤而多用清涼解熱之品,則先傷中陽(yáng),后傷其所歸之陽(yáng)氣。中陽(yáng)即傷,衛(wèi)陽(yáng)之資無(wú)源,則衛(wèi)陽(yáng)虛無(wú)所補(bǔ)。其治也,一則溫運(yùn)衛(wèi)陽(yáng),解其被困之勢(shì)；二則健運(yùn)中陽(yáng),通其糧道,以資其化。如吳佩衡先生善從“太陽(yáng)”“少陰”兩關(guān)治肺病,用藥多辛溫為主,溫補(bǔ)陽(yáng),辛行氣；治脾胃病輕證溫扶后天,重證不忘溫扶先天[15]。臨床常用半夏瀉心湯合炮附子、生白術(shù)、茯苓、黨參加減。

3.2 溫潛真陽(yáng),以助衛(wèi)陽(yáng)

《醫(yī)理真?zhèn)鳌房藏栽唬骸疤煲簧?在人身為腎,一點(diǎn)真陽(yáng),……乃人立命之根,真種子也。……須知此際之龍,乃初生之龍(龍指坎中一陽(yáng)也),不能飛騰而興云布雨,惟潛于淵中,……遂安其在下之位,而俯首于下也。”[9]指出小兒以腎為先天,腎中真陽(yáng)為立命之根；一者真陽(yáng)先天化生諸臟腑、經(jīng)脈,二者封藏中焦精微之氣于下焦而藏于腎(如血糖轉(zhuǎn)化為糖元、脂肪和蛋白質(zhì)等加以?xún)?chǔ)存,待需時(shí)用)。腎中封藏得法可充養(yǎng)全身,攝有余而補(bǔ)不足。陽(yáng)為用,陰為守,故腎中真陽(yáng)可影響臟腑功能的盛衰。又云：“余亦每見(jiàn)虛火上沖等癥,病人多喜飲熱湯,冷物全不受者,即此更足徵滋陰之誤矣。……況桂附二物,力能補(bǔ)坎離中之陽(yáng),其性剛烈至極,足以消盡僭上之陰氣。”所論虛火上沖等癥與張介賓所論“陽(yáng)非有余”甚為相符。腎無(wú)實(shí)證,真陽(yáng)亦無(wú)余,何談伐乎?所論病久火者,乃真陽(yáng)虛而不耐其寒,浮越而上,與君火相匯,而亂于上。程杏軒《醫(yī)述》謂：“人身之陰陽(yáng)相抱而不脫,是以百年有常。故陽(yáng)欲上脫,陰下吸之,不能脫也；陰欲下脫,陽(yáng)上吸之,不能脫也。”認(rèn)為其所治之法有二：溫其居所,引其下行；如夫婦者,一人離家,唯有安其家,引歸家之路,方可破鏡重圓。小兒腎常不足,久病則腎陽(yáng)易損；治病必求于本也,應(yīng)溫運(yùn)真陽(yáng),真陽(yáng)足則衛(wèi)氣時(shí)時(shí)充沛,是故“正氣存內(nèi),邪不可干”。正如趙坤教授在治療兒科危急重癥方面,尤重扶陽(yáng),主張以溫陽(yáng)、通陽(yáng)、潛陽(yáng)為治療大法。臨床中常用烏梅丸加減治療[16]。

4 善以溫陽(yáng)，行氣為先

陽(yáng)與氣,謂之不可分也,陽(yáng)發(fā)揮作用的重要環(huán)節(jié)為氣化,如尿液的產(chǎn)生為腎陽(yáng)加之膀胱氣化所致[17]；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰“陽(yáng)為氣,陰為味。……味歸形,形歸氣,氣歸精,精歸化,精食氣,形食味,化生精,氣生形”,陽(yáng)氣為一體也。陽(yáng)虛與氣運(yùn)失常可互為因果,是故善溫陽(yáng)者,先調(diào)氣運(yùn),故《內(nèi)經(jīng)》云：“氣化于人,關(guān)乎壽夭。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言：“形不足者,溫之以氣……壯火散氣,少火生氣……陽(yáng)病治陰,陰病治陽(yáng)。”指出溫真陽(yáng)者,須以少火慢補(bǔ),重潛其歸,而調(diào)理氣機(jī),有助于陽(yáng)氣回歸之路通暢[18]。如吳佩衡先生認(rèn)為治腎應(yīng)重視元陽(yáng),擅補(bǔ)“少火”[15]。臨床常用生麻黃、杏仁、肉桂、柴胡、枳實(shí)、陳皮等加減。

5 病案舉隅

患兒,男,8歲,2019年8月6日初診。主訴：間斷咳嗽伴流清涕1月余,加重1天。現(xiàn)病史：患者近1月咳嗽無(wú)痰,流清涕,無(wú)頭痛發(fā)熱,無(wú)汗出,血常規(guī)及相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常。刻下癥見(jiàn)：咳嗽,納差,畏寒,大便2～3天/次,小便可,舌尖紅,苔白。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證：肺脾兩虛,肺氣上逆。治法：健脾溫肺,降逆平喘。方用小青龍湯加減,處方：生麻黃8 g、桂枝12 g、炙甘草8 g、干姜 10 g、細(xì)辛6 g、五味子10 g、法半夏10 g、炒白芍12 g、炙黃芪15 g、炮附子8 g、柴胡 12 g、烏梅 10 g、黨參 15 g、厚樸20 g、黃芩3 g,7劑,顆粒劑,水沖服,1付/天,不拘次數(shù)。治療期間囑咐暖背腹,忌食生冷,注意保暖。

8月12日二診：家長(zhǎng)代訴癥狀減輕,舌脈同前。初診方：去厚樸、加蜜百合,7劑。

8月19日三診：基本不咳,余癥及舌脈同前,此時(shí)標(biāo)證已痊,注重治本。初診方：加蛇床子以溫腎,15劑。

9月10日四診：患兒因受涼復(fù)發(fā),舌尖紅苔薄白。初診方去烏梅、厚樸、黃芩,加桔梗、玄參、炒苦杏仁,7劑。后隨訪3月,未在發(fā)病。

按 患兒近1月來(lái),反復(fù)咳嗽、納差、畏寒,查其舌脈,考慮為肺脾兩虛、肺宣降失常、肺氣上逆,發(fā)為咳嗽；脾氣虛弱,運(yùn)化不行,一則食欲不振,二則肺衛(wèi)無(wú)源而畏寒。選用小青龍湯加減溫肺化飲、降逆平喘,在此基礎(chǔ)上加炙黃芪、黨參健運(yùn)脾氣,北柴胡、厚樸調(diào)其逆氣,炮附子溫陽(yáng),烏梅斂肺生津,防溫燥,少量黃芩清內(nèi)蘊(yùn)之火。二診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn),效不更方,黃芩加量清氣之余火,去厚樸加蜜百合,預(yù)調(diào)肝氣,為治本做準(zhǔn)備。三診時(shí),患兒標(biāo)證已解,遂生麻黃減量,黃芩加量以隨烏梅制全方溫燥之性,加蛇床子溫補(bǔ)腎陽(yáng)。四診時(shí)患兒因調(diào)護(hù)不當(dāng)復(fù)發(fā),故生麻黃減量防止宣散太過(guò),細(xì)辛加量溫肺,去烏梅、厚樸、黃芩,加桔梗,玄參,炒苦杏仁,增加行氣宣肺的功效,以撥其機(jī)括,以應(yīng)靈巧。整個(gè)過(guò)程以溫肺健脾降逆為基本原則,以陽(yáng)氣的變化為依據(jù),并疾病特點(diǎn),處方用藥,辨證加減,實(shí)現(xiàn)了須顧護(hù)其陽(yáng)而勿伐其陽(yáng)的目標(biāo)。

6 小結(jié)

小兒“生機(jī)蓬勃,發(fā)育迅速”之生理,“臟氣輕靈,易趨康復(fù)”之病理,表明其處于高速生長(zhǎng)發(fā)育階段,所用所賴(lài)者陽(yáng)氣也[16]。因此在兒科臨床診治中,常需識(shí)此,不可將“純陽(yáng)”誤認(rèn)為其陽(yáng)常有余化火而辨病論證,用清涼解熱之品傷其根本也；須知實(shí)者易瀉而虛補(bǔ)不易,如治標(biāo)易而求本難,故須明確其根本所在。寒證思維并非崇陽(yáng)抑陰也,如火神派鄭欽安先生,臨證也用清熱、滋陰之品,故所論之據(jù)為小兒之生理病理特性及其所用也。

肺病,表也；陽(yáng)氣,巡于外；小兒純陽(yáng)若金龍,渾然一體。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》曰：“夫四時(shí)陰陽(yáng)者,萬(wàn)物之根本也。……逆其根則伐其本,壞其真矣。”故小兒肺系疾病應(yīng)順其勢(shì)也,論之以陽(yáng),或溫散,或溫通,或溫補(bǔ),或?qū)е粶仃?yáng)散寒而不損其陽(yáng),如春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰也。