從血虛論治維持性血液透析患者皮膚瘙癢

劉先利 趙凱維 劉寶利

皮膚瘙癢是維持性血液透析患者常見的并發癥,有數據表明,尿毒癥維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者皮膚瘙癢的發病率約為30% ～50%[1]。皮膚瘙癢患者往往會因難以忍受的瘙癢而出現抑郁、失眠、皮膚抓傷感染等并發癥,癥狀嚴重的患者甚至會出現自殺傾向,嚴重影響了血液透析患者的生活質量。目前,尿毒癥患者皮膚瘙癢的發病機制仍不十分明確。有研究認為,其發生可能與尿毒癥毒素、微炎癥狀態、組胺等引起瘙癢介質增高等多種因素相關[1],但進行規律血液透析的患者,通過血液透析,清除毒素等物質,仍普遍存在皮膚瘙癢問題,因此,發病機制仍有待探討。目前西醫給予磷結合劑、抗組胺藥、中樞性鎮靜藥等藥物治療,雖能短期起效,但長期療效仍欠滿意。中醫對維持性血液透析患者皮膚瘙癢,缺乏系統深入的研究,已有的研究著重于尿毒癥患者皮膚瘙癢的辨證分型及治療,核心病機的探討及規范施治有待進一步完善。近年來,筆者臨床上對于進行規律血液透析仍不能有效緩解的皮膚瘙癢患者,以血虛理法方藥體系為基礎進行論治,療效穩定且可復制,現將臨床體會報道如下。

1 血虛致癢中醫病機及證治探討

1.1 血虛致癢的病因病機

引起血虛的原因,包括生成不足、損耗過度、瘀血內阻新血不生三個方面,《素問·腹中論篇》在分析“血枯”時,明確指出：“此得之年少時,有所大脫血,若醉入房中,氣竭肝傷,故月事衰少不來也。”[2]由此可見,失血或者酒后房勞氣竭肝傷是導致血虛的兩個因素。《血證論》也指出“男子精薄,則為血虛”[3],從精血同源的角度提出精虧可導致血虛。此外,明代戴原禮《秘傳證治要訣及類方》強調“病后血虛”,指出慢性疾病可導致血虛。明確引起血虛的病因,對于進一步分析血虛致癢的病機,具有較好的指導作用,臨床上,血虛致癢與血虛風動、血虛發燥明確相關,血虛風動方面,《難經正義》曰“風在六氣,屬厥陰肝木,厥陰主營血,血虛則招外風”[4],指出血虛招風,可產生相應癥狀。血虛發燥方面,清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發病源流》中明確提出“皮膚多燥澀,血虛也”[5],此外,《丹溪治法心要·痛風·癢附》明確提出“諸癢為虛,蓋血不榮肌腠,所以癢也”。綜上,血虛致癢的病因病機,是因血液生成不足、損耗過度、瘀血內阻新血不生,導致人體血液絕對或相對減少,不能濡養滋潤肌膚,肌膚燥澀,血弱則風動,且在外風的誘因作用下,出現瘙癢癥狀。

1.2 血虛致癢的癥狀特點

探討血虛致癢的癥狀特點,必須把握三個方面,首先是發作的時間性,血虛致癢有發作的時間周期性,清代李用粹《證治匯補》載：“血虛者,其癥朝涼暮熱,手足心熱。”[6]指出夜間的癥狀比白天要重,具有時間周期性。此外,血虛致癢,并不是持續的瘙癢,而是時輕時重,時癢時不癢,具有斷斷續續的特點,清代醫家程國彭《醫學心悟》談及血虛發熱時明確指出“日晡發熱,清晨即退”[7]。其次,把握兼夾證。由于肌膚失去血液滋潤濡養,會出現肌膚燥澀、肌膚甲錯、干燥脫屑等癥狀,需要指出的是,血虛致癢不會出現皮疹疼痛紅腫癥狀,這是與實熱致癢的鑒別點。最后,血虛致癢一般具有外風引動的誘發因素,臨床常見的洗澡后見風瘙癢、汗后遇風瘙癢等,都屬于這一類,臨床應當重視。

1.3 血虛致癢舌脈象特點

血虛致癢的患者,有特征性的舌象及脈象。舌象變化方面,清代俞根初在《重訂通俗傷寒論·六經舌苔》中曰“血虛,舌色多紅”[8],戴天章在《重訂廣溫熱論》中明確指出血虛舌象為“舌苔嫩紅而干,或絳底浮白,或舌絳而燥”[9]。清代唐宗海在《醫學見能·頭證》指出血虛的舌象為“舌淡”。臨床上,血虛致癢的患者常見舌紅而燥的舌象,很容易誤認為實熱證而使用苦寒藥物治療,造成誤診誤治。至于淡舌,一般是血虛累及于氣,導致氣血兩虛,才會出現。脈象變化方面,《傷寒論》明確指出“陽脈浮陰脈弱者,則血虛”。南宋張銳《雞峰普濟方》提出血虛證候的脈象特點為“脈浮大”,張景岳在注解《素問·調經論篇》提出“脈虛血虛”[10]。《壽世保元》提出：“氣虛,脈細或緩而無力,右手弱。血虛,脈大或數而無力,左手弱。”[11]《雜病廣要》總結血虛致癢脈象特點為“浮小而濡,按之不足”。清代俞根初在《重訂通俗傷寒論·按胸腹》中指出：“輕按洪大,重按虛細者,血虛之候。”[8]此外,清代李用粹在《證治匯補》提出血虛的脈象為“脈細無力”[6]。綜合以上及個人臨床經驗,血虛致癢的脈象,應當以脈浮大虛為特點,至于脈小無力,則是氣血兩虛的脈象特點。

1.4 血虛致癢的治則治法

在血虛的治療原則上,當分清病致血虛及血虛致病,二者治療有區別。病致血虛治療方面,《重訂通俗傷寒論·氣血虛實》明確指出“若因病致虛,去病為要,病去則虛者亦生,斷不可驟進蠻補,補住其邪,使邪氣反留連而不去”。而對于血虛致病的治療,張景岳在《質疑錄》提出“果屬血虛,亦當補氣,以氣有生血之功”。在血虛致癢的治療方面,《景岳全書·癢抓破》明確指出“宜養血潤燥,以五物煎加防風、荊芥、外用茵陳熏法”,《丹溪治法心要·痛風·癢附》亦提出“當以滋補藥,以養陰血,血和肌潤,癢自不作矣”,《秘傳證治要訣及類方·癢》治療血虛皮膚燥癢者,提出“宜四物湯,加防風七錢半。如以四物湯半帖,水二盞,調消風散一錢重亦可”。此外,《雜病廣要·身癢》以生地、玄參、白蒺藜、當歸、川芎、黃芪 、白芍、黃芩、甘草、陳皮煎服,《重訂嚴氏濟生方》首推當歸飲子,方由四物湯合荊芥、防風、黃芪、白蒺藜、何首烏組成。

2 維持性血液透析患者皮膚瘙癢特點及從血虛診治關鍵點

2.1 維持性血液透析患者皮膚瘙癢特點

維持性血液透析患者皮膚瘙癢的同時,會不同程度的出現皮膚干燥、皮膚脫屑,可遍及軀干及四肢,以額部、項背部和前臂手掌部為典型的發生部位,瘙癢呈陣發性,持續時間不等,常可自行緩解,白天和夜間瘙癢程度有一定差異,但瘙癢程度與患者年齡、性別、所患腎病變類型無明顯相關[12]。在夏季,由于皮膚對于瘙癢感的閾值降低,因此癥狀可能更為嚴重。瘙癢皮膚可以正常,也可以出現抓痕、血痂、色素沉著、濕疹和皮膚肥厚等繼發性損害[13]。由于瘙癢是患者主觀感覺,有明顯的個體差異。從以上文獻,結合臨床觀察,可以總結維持性血液透析患者皮膚瘙癢有三大特點：一是瘙癢的程度與季節及晝夜變化存在相關性；二是瘙癢的皮膚存在干燥脫屑等肌膚失養的表現；三是呈陣發性,可自行緩解。自發緩解的典型特點,提示這個瘙癢不是實證,而是虛證,如果是實證,應該是持續瘙癢,即便偶有緩解,也不會有瘙癢完全消失的可能。皮膚干燥、脫屑的典型特點進一步說明這是血虛,季節、晝夜變化的特點也進一步印證病在血分。

2.2 從血虛論治維持性血液透析患者皮膚瘙癢關鍵點

維持性血液透析患者,由于久病致虛,且腎氣衰竭,加上反復血液透析,透析管路及透析器內血液丟失,容易形成血虛。但并不是所有的血液透析皮膚瘙癢患者,都是血虛,臨床上,對于瘙癢劇烈、便秘、舌苔厚膩且脈實不虛的患者,應該從實論治。綜合以上,從血虛論治維持性血液透析皮膚瘙癢患者,必須嚴格把握血虛致癢的病因病機、證候特點,尤其是舌脈特點,將治療建立在明確的診斷之上,只有這樣,才能保證療效。

3 驗案舉隅

患者,男,65歲,主因“規律血液透析4月余,周身皮膚瘙癢半月”于2019年5月6日就診。患者4月前因尿毒癥開始進行規律血液透析治療,透析期間病情平穩。1月前,患者因胃出血行手術止血治療,病情好轉后繼續透析治療。半月前,患者洗澡后因扇風扇出現周身皮膚瘙癢,夜甚晝輕,不能入睡,煩躁不安,自服氯雷他定等藥物治療,病情好轉不明顯,遂至腎病科門診就診,查血常規示：血紅蛋白86 g/L。刻下癥見：周身瘙癢,頭頸及項背部可見明顯抓痕,皮膚干燥脫屑,煩躁不安,納可,寐差,入睡困難,大便偏干、日一次,每日尿量400～600 mL。既往胃出血病史。舌紅少苔,左脈浮大弦。中醫診斷：瘙癢,屬于血虛風動、外風未解證。處方：當歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、生地黃 15 g、生黃芪 15 g、何首烏 15 g、荊芥 6 g、防風 6 g、白蒺藜10 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣 20 g、地膚子 10 g、炙甘草5 g,7劑,水煎服,日3次。服上方7劑后,皮膚瘙癢明顯減輕,睡眠正常,續服上方7劑,皮膚瘙癢消失。隨訪2月,皮膚瘙癢未作,睡眠正常。

按 這是一個中老年男性患者,高血壓導致腎功能衰竭,進展至尿毒癥期開始進行規律血液透析治療,透析過程中,因為使用肝素抗凝等因素,出現胃出血,經輸血及手術止血治療后,出血停止,但貧血并未糾正,澡后遇風出現皮膚瘙癢,抗過敏治療效果欠佳。病人皮膚瘙癢有明顯的晝輕夜重表現,結合舌紅、脈浮大弦,均符合血虛證的典型癥狀及舌脈象,因此診斷為血虛,予當歸飲子加減。方中四物湯加何首烏滋陰養血潤燥,黃芪補氣生血,龍骨、牡蠣潛鎮安神兼以平肝,荊芥、防風祛外風,白蒺藜息內風,地膚子祛風止癢兼以清熱,炙甘草調和諸藥。用藥精專,切中病機,故能應手起效。

4 結語

隨著維持性血液透析患者的逐年增長,其并發癥的治療越來越受到重視,由于持續的皮膚瘙癢嚴重影響維持性血液透析患者的生存質量,這也成為臨床急需解決的問題。目前中醫藥在治療維持性血液透析患者皮膚瘙癢方面,雖有少量辨證分型的臨床研究,因缺乏完整中醫理論基礎的支撐,其臨床療效值得商榷。本文從血虛致癢的理法方藥體系入手,緊密結合古代醫家認識及個人臨床經驗,規范了從血虛論治維持性血液透析患者皮膚瘙癢的各個關鍵點,對于下一步開展針對性臨床研究,以及對研究成果的轉化及推廣,均具有一定意義。