基于“建中法”探討消化性潰瘍并發竇性心動過緩的治療

柳紅良 張令波 倪媛元 劉紹能

消化性潰瘍是消化內科臨床常見疾病之一,指發生于胃和十二指腸的慢性潰瘍,主要表現為慢性、周期性、節律性上腹疼痛,常伴有燒心、反酸、噯氣、腹脹等。竇性心動過緩(以下簡稱竇緩)是一種臨床上常見的心律失常,以成人心室率低于60次/分為特征,臨床表現為不同程度的心悸、氣短、乏力、胸悶、頭暈,可伴有畏寒肢冷等。臨床中觀察發現有相當一部分消化性潰瘍患者可合并竇緩,有學者回顧248例消化性潰瘍,其中81例合并竇緩,發生率可達32.7%[1],其發病機制報道較少,本文基于“建中法”從中醫整體觀探討其診治。

1 現代醫學對于消化性潰瘍合并竇緩發病機制的認識

現代醫學認為,胃與心在解剖及生理上相互聯系[2]：支配心臟和胃的脊神經在T3～T5處交叉,并在T5～T8處發生重疊；二者在迷走神經的走向上“同出而異向”,左、右迷走神經延續成迷走神經前、后干進入腹腔,并分成許多小支分布于自胃至橫結腸等消化腺,而迷走神經的頸心支入胸腔后與交感神經的節后纖維一起調控心臟活動[3]。基于此,胃酸的分泌和心臟的自律性都受自主神經系統的調節。迷走神經興奮釋放乙酰膽堿,作用于壁細胞M3受體,從而引起胃酸分泌,而消化性潰瘍在形成過程中,胃酸分泌過多是重要的條件；在這個過程中,植物神經興奮釋放的乙酰膽堿不僅作用于壁細胞使胃酸分泌增加,還可以作用于膽堿能受體及傳導組織,使這些部位細胞膜對K+的通透性增高,以致引起舒張期除極化速率減慢。乙酸膽堿還可使心臟自律性降低和興奮性傳導減慢以及使起搏點細胞膜Ca2+內流減少,這些因素最終都可引起竇緩[4]。從宏觀角度來看,這種現象是一種交感神經和迷走神經的平衡狀態,消化性潰瘍形成的過程影響了這種平衡,從而對心率產生影響,造成了竇緩。

2 中醫學關于脾胃與心在生理病理方面相關性探討

2.1 脾胃與心通過經脈相關聯

經絡是機體臟腑氣血聯絡、相互溝通的重要通道。《黃帝內經》描述了多條“脾胃”連接“心”的經絡走向,如《靈樞·經脈篇》“脾足太陰之脈……其支者,復從胃,別上膈,注心中”“心手少陰之脈……出屬心系,下膈,絡小腸”；《靈樞·經別篇》“足陽明之正……入于腹中,屬胃,散之脾,上通于心”；《素問·平人氣象論篇》“胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺,出于左乳下,其動應衣,脈宗氣也”。諸多經脈將二者緊密聯系在一起,二者生理病理直接相關,是消化性潰瘍合并竇緩發病的基礎。

2.2 五行屬性關系為“火生土”

在中醫五行屬性上,心屬火,脾胃屬土,二者為“母子相生”的關系。《素問·玉機真臟論篇》指出脾胃為“五臟受氣于其所生”,其中“心受氣于脾”,所以在臨床中最常見的是“子病及母”或“子盜母氣”的病理現象,均可因脾胃失調而累及心系。如憂慮過度,或飲食失節,損傷脾胃,陰火內生,暗耗心血,從而出現心脾兩虛之象。

2.3 脾胃與心在情志、功能方面密切相關[5]

心主神明,為五臟六腑之大主；脾之志為思,但與心主神明密切相關,故曰“思發于脾而成于心”。情緒不遂容易干擾心神,而思慮過度容易勞神。現代社會壓力大,容易傷及心脾。

心主血,脾統血。脾氣散精,為氣血生化之源。血的生成、運行與心、脾二臟密切相關。《血證論·陰陽水火氣血論》云“食氣入胃,脾經化汁,上奉心火,心火得之,變化而為赤,是之謂血”。當中焦脾胃受損,水谷精微不能歸于常道,運化不及,就會出現氣血生化乏源,心神失養,從而導致心血不足、心動過緩的情況。另外,宗氣貫心脈以運氣血,保證了血液能在脈道中循于常道,對心臟搏動、血液循行都有重要作用。宗氣的生成與脾胃關系密切,脾氣虧虛、中氣不足,甚至大氣下陷,就會導致心氣運血無力,從而出現心悸氣短、心動過緩。

3 基于“建中法”探討消化性潰瘍合并竇緩的理法依據

3.1 病因病機探討

根據臨床表現,中醫學常將消化性潰瘍歸屬為“胃痛”的范疇。現代醫學認為,胃鏡檢查是消化性潰瘍診斷的金標準。胃鏡檢查是中醫望診的延伸,故根據現代醫學對消化性潰瘍的認識,將其歸屬中醫學“胃癰”范疇更為精確,對辨證論治指導意義更大。《素問·病能論篇》：“黃帝問曰：人病胃脘癰者,診當何如?……熱聚于胃口而不行,故胃脘為癰也。”《素問·至真要大論篇》言：“諸痛癢瘡,皆屬于火。”《靈樞·玉版》“喜怒不測,飲食不節,陰氣不足,陽氣有余,營氣不行,乃發為癰疽”。所以,胃脘局部化熱,熱盛則肉腐,是導致潰瘍形成的直接原因,此為標實。

《圣濟總錄》記載“胃脘癰”為情志不調,火郁日久,復感寒邪,火毒之邪壅塞胃脘而生,與現代醫學研究的負面情緒等因素是消化性潰瘍主要誘因之一相符合[6]。《太平圣惠方》記載“胃脘癰”為臟腑之氣不足,機體陽衰陰盛,邪氣內搏于脾經,正邪交爭而生[7]。由于生活節奏的加快,現代人多處于情緒緊張或焦慮等狀態下,情志內傷,久則郁而化火；同時,飲食失調、嗜食生冷、肥甘厚味等導致脾胃受損,運化不及,中焦氣機升降失調,從而引起食積、痰飲水濕、瘀血等病理產物的聚積,久則郁而化熱,熱盛則肉腐,導致潰瘍的形成。所以,在疾病的發展過程中,潰瘍初期以實證居多,潰瘍日久不愈,同樣會耗傷氣血,導致氣血陰陽虧虛,反過來又不利于潰瘍的愈合,如此形成惡性循環。所以,慢性消化性潰瘍在臨床上多屬于本虛標實,其根本是脾胃虛弱。

脾胃之氣為一身之氣的樞機,中氣虛弱則樞轉氣機被郁,可致宗氣不足,甚至大氣下陷；脾胃為后天之本,氣血生化之源,中焦脾胃虛弱,則氣血生化乏源；脈以胃氣為本,故脾胃病變可直接影響心脈。綜上,脾胃虛弱,導致氣血虧虛而心失所養,從而表現為心悸、失眠等心系癥狀。竇緩正是心氣、心血不足的表現之一。因此,消化性潰瘍(多為后期或慢性)與竇緩有共同的病機,所以二者在臨床上常合并發生。

3.2 治則治法探討

二者“共病”病機為脾胃虛弱為本,氣血生化乏源,心神失養；胃脘局部熱邪為標,可夾濕、夾瘀、兼郁等。因此,對于消化性潰瘍合并竇緩的治療,建立“中焦”脾土為第一要義。歷代很多醫家對于“胃脘癰”后期或“慢性胃癰”,都主張補益之法。如張介賓在《景岳全書》首先提出“胃脘癰”應助胃氣升提,不可專治其瘡；明代醫家李梴言“胃癰”不思飲食者,由胃氣不足所致；元代醫家朱震亨認為“內癰”當升提脾胃之氣。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》言：“傷寒二三日,心悸中而煩者,小建中湯主之。”《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》：“虛勞里急,悸……腹中痛……小建中湯主之。”條文提示小建中湯方證為：腹痛里急、心悸,與消化性潰瘍合并竇緩臨床癥狀相似。小建中湯全方既可溫中補虛,同時倍用芍藥可以抑木瀉火緩急,與該病發病機理相契。孫思邈在《備急千金要方·心病》中提到“心勞病者,補脾氣以益之,脾旺則感于心矣”。《傷寒溯源集》曰：“建中者,建立中焦之脾土也……中氣虛餒,脾弱不運,胃氣不行,致心中悸動,故以建立中氣為急也。”脾胃居中州,為全身氣機之樞紐,氣血生化之源,故重在溫建中焦脾胃之氣。脾胃健運,氣血化源自足,營衛化生亦有源,則心神自養。現代藥理也證實本方中諸藥有促進胃黏膜合成、抑制鹽酸性黏膜損傷、促進潰瘍縮小的作用[8]。桂枝、甘草配伍能夠興奮竇房結的沖動,治療竇性心動過緩[9]。因此,現代許多學者運用小建中湯治療虛寒型消化性潰瘍取得了一定的臨床療效,同時小建中湯也被一些醫家用于心悸的治療。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》云：“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之。”黃芪建中湯是在小建中湯的基礎上加用黃芪組成,方中加用黃芪益中氣,壯脾胃谷氣,脾胃之氣得充,則氣血生化充足,有利于潰瘍愈合,同時氣血上貫心脈,則脈氣得充,心神得以滋養。因此也被許多醫家用來治療消化性潰瘍、心律不齊[10-11]。

在建立“中州”的基礎上,要辨證施治,方可奏效。若局部熱重者,可加用黃芩、黃連、敗醬草等；夾濕,可加用蒼術、茯苓等；夾瘀,可加用三棱、延胡索等；兼郁者,可加用柴胡、黃芩等。

4 臨床驗案舉隅

患者,女,中年女性。主因“胃脘部隱痛3年,加重伴心悸1周”就診。曾于當地人民醫院行胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍(A2期),予抑酸常規治療,胃脘部疼痛減輕,但仍間斷出現隱痛,心悸時有發作。1周前患者因工作勞累后胃脘部隱痛加重,伴心悸前來就診。刻癥：胃脘部隱痛,喜溫喜按,心悸,時有噯氣,納差,口苦,情緒焦慮,眠淺易醒,多夢,二便調；舌質淡紅,苔薄白,舌尖紅,脈弦。心電圖示：竇性心律,偶發室早,心率53次/分,胸前導聯ST-T廣泛壓低。冠脈CT未見明顯異常。胃鏡示：胃底多發小潰瘍(A1期)；十二指腸球部潰瘍(A2期)。西醫診斷：消化性潰瘍,心律不齊、竇性心動過緩、偶發室早。中醫診斷：胃痛,辨證屬脾氣虧虛,肝郁化熱；治法：健脾益氣,疏肝清熱。黃芪建中湯加味,處方：生黃芪 20 g、桂枝 12 g、白芍 24 g、生甘草 5 g、生姜12 g、大棗12 g、生山藥20 g、柴胡12 g、黃芩9 g、敗醬草15 g、炒梔子6 g、雞血藤15 g,7劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

7劑后,患者胃脘部隱痛,明顯減輕,心悸好轉,以上方加減治療3周后,患者復查心電圖,心率68次/分,未訴心慌,口苦消失。上方加減治療6周后,患者訴胃脘未疼痛,情緒穩定。3月后復查胃鏡潰瘍愈合。

按 據癥、舌脈,患者中焦脾氣虧虛是發病之源,故建立中氣為第一要義,以黃芪建中湯為基本方劑,方中以生山藥代飴糖,一者,現在藥房很少備用；二者,飴糖過于甘膩,生山藥甘而不膩。同時患者情緒焦慮、口苦、舌尖紅,即存在肝郁化熱的標象,在建中湯的基礎上,加用柴胡、黃芩、梔子等,疏肝清熱去病之標。標本兼治,方證對應,故奏效迅速。