房定亞教授運用三仁湯經驗

孫海花 劉青云 李斌 董菲 劉彪 周彩云 寇秋愛 肖京

房定亞教授是國家級名老中醫,第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,中國中醫科學院博士生導師,博士后合作老師,從醫50余年,臨床擅長治療風濕性疾病、腎臟疾病、心血管疾病,同時對多種疑難雜癥有獨到的經驗。房定亞教授在臨床中經常運用三仁湯治療濕熱內蘊所致各種疾病,取得顯著療效。

三仁湯記載于清代名醫吳鞠通的《溫病條辨》上焦篇[1],書中記載：“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名日濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言,下之則洞泄,潤之則病深不解,長夏深秋冬日同法,三仁湯主之。”三仁湯組成是“杏仁五錢,飛滑石六錢,白通草二錢,白蔻仁二錢,竹葉二錢,厚樸二錢,生薏仁六錢,半夏五錢組成,以甘瀾水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服”。本方用杏仁宣通肺氣,開水之上源；白蔻仁氣味芳香,醒脾化濕、理氣和中；薏苡仁甘淡微寒,淡滲利濕；此三者即為三仁湯之三仁。滑石、竹葉、通草淡滲利濕、清熱通淋,使濕熱從小便而去；厚樸及半夏苦溫行氣燥濕,同時防止寒性藥物郁遏陽氣。全方宣上、暢中、滲下[2],三焦氣機得暢,濕熱乃去。現代研究認為三仁湯具有調節免疫功能[3]、抗內毒素[4]、改善血流變學功能[5]、降低炎性因子[5]、調節內分泌[6]等多方面作用。本方廣泛應用于屬于濕熱內蘊的多種疾病。下面結合案例介紹如下。

1 系統性紅斑狼瘡

患者,男,29歲,初診日期：2015年7月12日。主訴：面部蝴蝶斑伴反復發燒3個月。現病史：患者3個月前開始出現面部顴部蝴蝶斑伴反復發燒,開始未予重視,1個月前在外院查抗 ds-DNA(++),補體 C3：0.39 g/L,白細胞2.8×109/L,尿蛋白(++),診斷為系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。予強的松60 mg/次,每日 1次,硫酸羥氯喹0.2 g/次,每日2次,環磷酰胺片0.1 g/次,隔日1次。經治療一度好轉,體溫正常,近2周病情反復,再次出現下午發熱伴明顯乏力,而來本院尋求中醫治療。刻下癥：每日下午發燒,體溫38℃左右,乏力,納呆,腹脹,大便黏滯不暢。舌胖苔白厚膩,脈濡。中醫診斷為紅蝴蝶瘡(濕熱內蘊證)。治以清熱化濕,予三仁湯,處方：杏仁10 g、滑石10 g、白通草 6 g、白豆蔻 6 g、竹葉 6 g、厚樸 10 g、薏苡仁 20 g、清半夏9 g,5劑,水煎服。二診時癥狀明顯改善,體溫正常,乏力明顯改善,食欲好轉,大便較前通暢,舌苔白膩改善,脈略濡。患者癥狀明顯緩解,但仍有濕熱之象,故前方繼服7劑。病情逐漸穩定,后續以三仁湯、犀角地黃湯為基本方加減治療。復查 ds-DNA(+),補體 C3：0.8 g/L,白細胞7.5×109/L,尿蛋白(-),逐漸撤減激素,病情得到控制。

按 房師認為系統性紅斑狼瘡的基本病理改變為血管炎,中醫認為屬于熱毒入于血分所致[7],熱毒傷絡所以出現紅色斑疹、血液系統損害、腎臟損害等。此例患者比較特殊,常規西醫治療后病情一度緩解,血管炎癥改善,但后期病情反復,出現了反復低熱、乏力納呆、大便黏等癥狀,舌苔膩,脈濡。中醫辨為濕熱內蘊之證,考慮是濕熱郁閉氣機、血熱不得透達,故予三仁湯化濕清熱、宣暢三焦氣機,而病情迅速緩解。后續以三仁湯結合犀角地黃湯加減,病情逐漸穩定。多數系統性紅斑狼瘡患者早期表現為血熱內擾,迫血妄行；中期常因疾病進展和激素治療而出現陰虛火旺；后期出現陰陽兩虛之證。但是本例患者在系統使用激素一段時間后,患者在癥狀和舌脈上出現了明顯的濕熱蘊結的表現,故在此時,予以三仁湯清熱化濕,使疾病得以逆轉,后期再以三仁湯結合犀角地黃湯收功。

2 頑固自汗案

患者,男,38歲,2016年6月19日就診。主訴：頑固自汗3年。現病史：患者3年來自汗,四處求診,曾經服用知柏地黃丸、玉屏風顆粒、當歸六黃湯等均無效。刻下癥：白天自汗多,喝熱水加重,汗有黏膩感,乏力,飲食尚可,晨起有痰,大便發黏,小便黃。舌苔白膩微黃,脈濡滑略數。考慮為濕熱內蘊所致自汗,應治以清熱利濕化痰,予三仁湯合二陳湯,處方：杏仁 10 g、滑石 10 g、白通草6 g、白豆蔻 6 g、竹葉6 g、厚樸10 g、薏苡仁20 g、清半夏 9 g、陳皮 10 g、茯苓 12 g,7劑,水煎服。二診自汗明顯減輕,予14劑繼服,再診時,自汗已經消失。無明顯不適,囑飲食清淡,適當鍛煉。半年后隨訪未復發。

按 《名醫指掌·自汗盜汗心汗證云》曰“夫自汗者,朝夕汗自出也……有痰證自汗者”,房師認為現代社會人們飲食肥甘厚膩,缺乏運動,常濕熱內生,人體出于自我保護出汗增多,可表現為自汗,這和一般較為常見的陽虛、氣虛、血虛等導致有所不同。通過三仁湯宣上、暢中、滲下,三焦氣機和水道通暢,濕熱自去。因晨起有痰,故合二陳湯健脾燥濕化痰。并囑患者清淡飲食、適當鍛煉,改變生活方式,去除疾病誘因,故病情完全緩解。

3 不明原因發熱

患者,女,56歲,2013年8月7日初診。主訴：不明原因發熱5年。現病史：患者5年來每日發熱,在外院系統檢查不能明確原因,查血常規、尿常規、紅細胞沉降率、肝腎功、結核桿菌抗體試驗、感染疾病篩查、自身抗體ANA譜、免疫球蛋白、血清蛋白電泳、甲功七項等均為陰性,查胸腹CT未見異常,排除感染性疾病、血液病、風濕性疾病、內分泌性疾病等。刻下癥：每日下午低熱,不超過38℃,發熱前稍有惡寒,乏力,食欲差,口苦口黏,大便不成型,小便偏黃。舌略紅有齒痕,苔白厚膩略黃,左關脈弦,余脈濡。辨證為濕熱內蘊、少陽郁熱,治以清利濕熱、和解少陽,予三仁湯合小柴胡湯；處方：杏仁 10 g、滑石 10 g、白通草6 g、白豆蔻 6 g、竹葉6 g、厚樸10 g、薏苡仁 25 g、清半夏9 g、柴胡18 g、黃芩10 g、生姜10 g,7劑。二診患者訴明顯好轉,服第5劑后未再發燒。食欲明顯改善,口苦口黏明顯減輕,舌齒痕苔白膩明顯減輕,脈濡,左關脈略弦。處方：杏仁10 g、滑石10 g、白通草6 g、白豆蔻 6 g、竹葉 6 g、厚樸 10 g、薏苡仁 25 g、清半夏 9 g、柴胡15 g、黃芩10 g,7劑。三診,患者未再發燒,諸癥均明顯緩解,后予10劑鞏固,囑飲食清淡、條暢情緒、適當鍛煉,半年后隨訪,未再復發。

按房師認為不明原因發熱有部分患者為濕熱蘊蒸所致,因氣機不暢,濕邪停滯,郁而化熱。多以中低熱為主。濕熱為患,常“濕熱裹挾,如油入面,難舍難分”,故病程常遷延日久。因濕為有形之邪,熱為無形之邪,熱常以濕為載體流連于臟腑經絡,故治療時當以化濕為主,濕化而熱自散。本患者發燒5年不愈,存在明顯濕熱內蘊證候,同時伴有口苦、左關脈弦等表現,此為濕熱蘊結挾有少陽郁熱所致,故以三仁湯合小柴胡湯,取得很好的效果。

4 頑固性便秘

患者,女43歲,2016年8月5日初診。主訴：便秘3年,加重1個月。現病史：患者便秘3年,3～5天1行,常需服用通便藥,如大黃粉、番瀉葉、乳果糖、果導片、當歸龍薈片等,近1月加重,服瀉藥效果不佳。刻下癥：大便頭硬,黏膩難行,腹脹,食欲不佳,睡眠可,小便偏黃。患者體型肥胖,舌胖苔白膩,脈沉滑。予三仁湯合枳術丸,處方：杏仁10 g、滑石 10 g、白通草6 g、白豆蔻6 g、竹葉6 g、厚樸10 g、生薏苡仁20 g、清半夏9 g、生白術40 g、枳實15 g,7劑。二診患者訴便秘明顯緩解,服藥后排出較多黑色黏膩大便,頓覺腹脹改善,排便較為順暢,身體輕松,食欲改善,效不更方,予原方14劑,并囑患者每天早晨形成規律的排便習慣,每日順時針揉腹20分鐘及有氧鍛煉30分鐘,攝入足夠纖維素。前后以三仁湯為主服藥2月,結合生活方式改變,便秘基本緩解。

按 便秘是一種常見疾病,多見于老年人。由于現代人飲食和生活習慣的改變,很多人嗜食肥甘厚味,導致脾胃損傷、濕邪內生,同時壓力較大,情緒不良,以致氣機不暢。濕邪內阻,郁而生熱,從而濕熱蘊結于中焦,出現大便黏膩,排便不暢。本患者因頑固性便秘來診,患者體型肥胖、大便黏滯、舌苔白厚膩、脈沉滑,此為濕濁內阻之象,故予三仁湯合枳術丸,取得良好效果,三仁湯通暢三焦氣機、清利濕熱,枳術丸健脾導滯通便,兩方合用,則氣機得暢,水道得通,故宿便乃下,結合生活習慣調整,頑固便秘得到基本治愈。長期使用瀉劑,尤其是刺激性瀉劑,會造成腸道黏膜神經損害,降低腸道肌肉張力,造成惡性循環。房師認為慢性便秘不宜使用苦寒瀉下的大黃、芒硝等,需要審查病機,藥達病所,才能取得佳效。

5 思考與體會

房師認為治病必求于本是中醫治病的重要原則。治病首先應明確診斷,對病因病機和疾病發展趨勢有清晰的認識,然后根據目前四診判斷證候和病機,選擇合適的方劑。濕熱證是很多疾病發生、發展過程中經常出現的證候,如果符合濕熱內蘊、三焦氣機不暢,即可以考慮選用三仁湯。《素問·靈蘭秘典篇》“三焦者決瀆之官,水道出焉”,《難經·六十六難》“三焦者,原氣之別使也”,說明三焦是元氣和水液的通道。濕熱之邪可致三焦元氣和水液運行受阻,從而導致諸多疾病。清代名醫吳鞠通在《溫病條辨》中指出“濕為陰邪,自長夏而來,其來有漸,其性氤氳粘膩,非若寒邪之一汗即解,溫熱之一涼則退,故難速已。此病汗之則神昏耳聾,甚則目暝不欲言,下之則洞泄,潤之則病深不可解”。故對于濕熱類疾病,只要患者病機為濕熱內蘊(濕重于熱),即是應用三仁湯的指征。三仁湯組方宗旨在于“宣暢氣機,清熱利濕”,宣發上焦,“肺主一身之氣,氣化則濕亦化”,通暢中焦,使氣機升降正常,滲利下焦,使三焦彌漫之濕從膀胱而去,使熱邪透達,陽氣宣通,濕邪分消走泄。本方藥簡效佳,臨床應用廣泛,值得進行深入的臨床及基礎研究。