從調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)治療產(chǎn)后抑郁癥經(jīng)驗(yàn)

安繼東 郭旭彤 王晨曦 陳分喬 梅建強(qiáng)

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression,PPD)是分娩后最常見(jiàn)的精神障礙[1],發(fā)病率較高,Shefaly Shorey等[2]通過(guò)對(duì)58項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析,表明PPD的總患病率為17%。國(guó)內(nèi)西醫(yī)治療PPD多以藥物為主,但考慮到母乳喂養(yǎng),相當(dāng)一部分患者會(huì)拒絕服用[3]。中醫(yī)藥在治療產(chǎn)后抑郁癥中療效確切,不良反應(yīng)少[4],因此易被患者接受。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)生在產(chǎn)后,與產(chǎn)褥生理病理相關(guān)[5]。本文以產(chǎn)后婦女的生理病理特點(diǎn)為基礎(chǔ),從調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)的角度探討產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病與治療。

1 產(chǎn)后血虛先累及肝

《丹溪心法·產(chǎn)后》論曰：“產(chǎn)后無(wú)得令虛,當(dāng)大補(bǔ)氣血為先。雖有雜證,以末治之。一切病多是血虛,皆不可發(fā)表。”[6]古籍中的記載表明產(chǎn)后婦女多血虛。孕婦產(chǎn)創(chuàng)出血,損傷陰液,加之產(chǎn)后哺乳,耗血傷陰更甚。現(xiàn)代醫(yī)家在治療產(chǎn)后抑郁癥時(shí)也多以此為基礎(chǔ),如韓延華教授在治療PPD時(shí),認(rèn)為痰邪是PPD發(fā)病最主要的原因,而產(chǎn)后婦女氣血大傷損及脾腎,是生痰原因之一[7]。

而產(chǎn)后血虛先累及肝,女子以肝為先天,《臨證指南醫(yī)案·淋帶》云：“女科病,多倍于男子,而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要。淋帶瘕泄,奇脈虛空,腰背脊膂牽掣似墜,而熱氣反升于上。從左而起,女人以肝為先天也。”[8]肝為藏血之臟,因此產(chǎn)后氣血耗傷首累及肝,以致肝血不足。

2 肝陽(yáng)虛弱不可忽視

人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到肝陽(yáng)虛弱是抑郁癥發(fā)病的重要因素[9-10],同樣在PPD中亦不可忽視。《黃元御醫(yī)集·金匱懸解·產(chǎn)后》記載“婦人產(chǎn)后,血室空洞,陰虛之病固多,而溫氣亡泄,陽(yáng)虛之病亦自不少,產(chǎn)后三病,痙、冒、便難,皆陰虛而兼陽(yáng)弱者也”[11],說(shuō)明導(dǎo)致PPD發(fā)病的原因?yàn)殛幯澨摷嬗嘘?yáng)氣虛弱。

孫思邈在《備急千金方》中記載“左手關(guān)上脈陰虛者,足厥陰經(jīng)也,病苦脅下堅(jiān)、寒熱,腹?jié)M、不欲飲食,腹脹悒悒不樂(lè),婦人月經(jīng)不利,腰腹痛,名曰肝虛寒也”[12],進(jìn)一步說(shuō)明PPD發(fā)病原因陽(yáng)氣虛中的“肝虛寒”,即肝陽(yáng)虛弱。而肝為“罷極之本”,肝陽(yáng)虛弱則患者對(duì)疲倦的耐受力降低,在臨床中PPD患者情緒低落、疲倦乏力的表現(xiàn)即為肝陽(yáng)虛弱、振奮無(wú)力的佐證。

筆者認(rèn)為導(dǎo)致肝陽(yáng)虛弱的原因主要有兩方面：一是“陰損及陽(yáng)”,產(chǎn)后婦女陰血驟失,肝陰血虧虛損及肝陽(yáng)；另一方面是圍產(chǎn)期婦女因家庭、生產(chǎn)方式等因素,壓力增加耗損陽(yáng)氣,正如《素問(wèn)》記載“陽(yáng)氣者,煩勞則張”。

3 陰陽(yáng)失調(diào)是PPD的病理特點(diǎn)

PPD患者并非單純肝陰血虧虛兼有肝陽(yáng)虛弱,而是在此基礎(chǔ)上存在著陰陽(yáng)失調(diào)的病理特點(diǎn),即在陰陽(yáng)俱虛的低水平狀態(tài)下,存在著相對(duì)于肝陽(yáng)虛弱的程度而言,肝陰血的虧虛程度更甚的特點(diǎn)。

PPD患者雖臨床表現(xiàn)與一般抑郁癥患者相似,但具備其獨(dú)特的癥狀特點(diǎn)即：易激惹、恐怖、焦慮、沮喪和對(duì)自身及嬰兒健康過(guò)度擔(dān)憂(yōu)[13],其中易激惹、焦慮等癥狀都是上文所述陰陽(yáng)失調(diào)的表現(xiàn),據(jù)調(diào)查產(chǎn)后抑郁癥患者焦慮/軀體化癥狀評(píng)分高于正常組[14]。

4 肝陰陽(yáng)俱虛致疏泄失司

PPD病位當(dāng)責(zé)之于肝,《中國(guó)醫(yī)學(xué)大成·柳州醫(yī)話·按語(yǔ)八十五條》記載：“肺主一身之表,肝主一身之里,五氣之感,皆從肺入,七情之病,必由肝起,此余夙論如此。”[15]《醫(yī)碥·郁》亦有明確地描述：“而郁而不舒則皆肝木之病矣。”[16]

主疏泄是肝的主要生理機(jī)能,《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》曰“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”[17],主疏泄包含了疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)和調(diào)暢情志。韓明向教授認(rèn)為肝疏泄功能失常導(dǎo)致的肝氣郁結(jié),郁久化火為PPD的主要病機(jī),治以疏肝解郁、清肝瀉火[18]。

而肝疏泄之職依賴(lài)于肝血的營(yíng)養(yǎng)和肝陽(yáng)的振奮,肝血是肝主疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ),肝陽(yáng)是肝主疏泄的內(nèi)在動(dòng)力,產(chǎn)后婦女由于肝血虧虛、肝陽(yáng)虛弱的特殊生理病理基礎(chǔ)的存在,導(dǎo)致肝臟的疏泄能力降低,使得產(chǎn)后婦女對(duì)異常情緒的敏感性增加,而耐受能力下降,較正常人更易受到異常情緒的影響,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),疏泄失司。臨床中應(yīng)用養(yǎng)血疏肝的逍遙散治療PPD也取得了良好的療效[19]。

5 調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)

基于對(duì)PPD陰陽(yáng)俱虛同時(shí)存在陰陽(yáng)失調(diào)的病理特點(diǎn)以及肝疏泄失司為主要病機(jī)的認(rèn)識(shí),確立了調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)的治療原則,“補(bǔ)”即為補(bǔ)肝血、補(bǔ)肝陽(yáng),“調(diào)”則指的是根據(jù)PPD患者陰陽(yáng)失調(diào)的特點(diǎn),在補(bǔ)肝陽(yáng)、肝血的同時(shí)舒理肝氣,最終既使陰陽(yáng)得補(bǔ),又使陰陽(yáng)調(diào)和,則其郁自舒,其病自愈。自擬解郁方：當(dāng)歸 20 g、黃芪 30 g、桂枝 9 g、川芎 12 g、柴胡 15 g、生地黃 12 g、炮姜 6 g、醋香附 12 g、合歡皮 12 g、知母 9 g、甘草 6 g,具體方解如下。

5.1 當(dāng)歸、黃芪共為君藥陰陽(yáng)并補(bǔ)

以當(dāng)歸、黃芪為君來(lái)源于出自《內(nèi)外傷辨惑論》的補(bǔ)氣生血基礎(chǔ)方,當(dāng)歸補(bǔ)血湯,卻又不同于當(dāng)歸補(bǔ)血湯的用藥劑量,當(dāng)歸補(bǔ)血湯依據(jù)“有形之血不能速生,無(wú)形之氣所當(dāng)急固”之理,重用黃芪補(bǔ)脾肺氣,既資化生之源,又固衛(wèi)肌表,少佐當(dāng)歸以養(yǎng)血,陰生陽(yáng)長(zhǎng)。

而本方用當(dāng)歸補(bǔ)肝血,《本草正義》記載當(dāng)歸“甘,辛,溫香,味重于氣,陰中有陽(yáng)。功專(zhuān)補(bǔ)血,又能行血,補(bǔ)而動(dòng),行而補(bǔ),血中氣藥”；《本經(jīng)經(jīng)釋》記載“經(jīng)曰：凡人臥,血?dú)w于肝。當(dāng)歸者,得所歸也”。產(chǎn)后婦女肝血虧虛,故增加了當(dāng)歸的用量。

黃芪補(bǔ)肝氣、補(bǔ)肝陽(yáng),《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載“肝屬木而應(yīng)春令,其氣溫而性喜條達(dá),黃芪之性溫而上升,以之補(bǔ)肝原有同氣相求之妙用。愚自臨證以來(lái),凡遇肝氣虛弱不能條達(dá),用一切補(bǔ)肝之藥皆不效,重用黃芪為主,而少佐以理氣之品,服之復(fù)杯即見(jiàn)效驗(yàn)”,用黃芪劑量八錢(qián),“診其左關(guān)太弱,知系肝陽(yáng)不振,投以黃芪一兩,桂枝尖三錢(qián),數(shù)劑而愈”,民國(guó)時(shí)期1錢(qián)約等于3.72 g,故臨床中可使用29～37 g。

5.2 以桂枝、川芎、柴胡、生地黃為臣,補(bǔ)中有調(diào)

桂枝可調(diào)肝氣而散遏抑,《長(zhǎng)沙藥解》云：“桂枝,入肝家而行血分,定經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。善解風(fēng)邪,最調(diào)木氣。升清陽(yáng)之脫陷,降濁陰之沖逆,舒筋脈之急攣,利關(guān)節(jié)之壅阻。入肝膽而散遏抑。”川芎可行氣解郁,《本草綱目》曰：“芎,血中氣藥也。肝苦急,以辛補(bǔ)之,故血虛者宜之。辛以散之,故氣郁者宜之。”用柴胡其意有三,一可疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣,二可引藥入經(jīng),在王好古的《湯液本草》中稱(chēng)柴胡為“少陽(yáng)經(jīng)、厥陰經(jīng)行經(jīng)之藥”,三者柴胡性苦、微寒,升舉陽(yáng)氣又升中有散,可防止黃芪溫補(bǔ)之力過(guò)強(qiáng),以致肝陽(yáng)上亢。生地黃涼血生血可助當(dāng)歸補(bǔ)血之效,《本草正義》記載：“生地黃,甘,苦,涼,味厚,陰也。鮮者更涼,用其涼血、補(bǔ)血。”

5.3 以炮姜、醋香附、合歡皮、知母、甘草為佐使之藥

炮姜為引經(jīng)之藥,“又引血藥入肝而生血退熱”。《本草從新》謂香附“乃血中氣藥,通行十二經(jīng)、八脈氣分,主一切氣。利三焦,解六郁。治多怒多憂(yōu)”,故以醋香附可助川芎行氣解郁之功,為佐助之藥。以合歡皮解郁安神,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“合歡,味甘平。主安五臟,利心志,令人獻(xiàn)樂(lè)無(wú)憂(yōu)。”《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》記載“故肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng),其性剛,主升主動(dòng)”,故佐以知母,因據(jù)《本草正義》記載：“知母,甘,苦而寒,入心肺肝腎。上清心肺之熱,止咳除煩；下清肝腎之熱,滋陰退火。”以甘草調(diào)和諸藥。諸藥相配,使病得除。

6 調(diào)“神”與調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)

形神一體觀是中醫(yī)學(xué)重要的理論觀念,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“形”與“神”之間存在著密切的聯(lián)系,正如張景岳所說(shuō)“形者神之體,神者形之用；無(wú)神則形不可活,無(wú)形則神無(wú)以生”,體現(xiàn)了“形”與“神”的不可分割性。而孕產(chǎn)婦女作為一個(gè)特殊的群體,對(duì)焦慮抑郁情緒有易感傾向[19],更加突出了“神”重要性,正如《素問(wèn)》記載“精神不進(jìn),志意不治,故病不可愈”。

而氣血陰陽(yáng)與“神”之間是相互影響的。一方面,“神”會(huì)受到氣血陰陽(yáng)的影響,如“一氣周流”理論便認(rèn)為治療情志病發(fā)病與氣機(jī)不暢、氣血陰陽(yáng)失調(diào)關(guān)系密切[20]。另一方面“神”又可御氣化血[21-22],因此調(diào)“神”在“調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)”中發(fā)揮著重要的作用。

弗洛伊德的“第二焦慮理論”認(rèn)為,焦慮是沖突引起的結(jié)果,而自我只是把它當(dāng)做一種危險(xiǎn)的或是不愉快的信號(hào)去反應(yīng),從而產(chǎn)生了防御技能。筆者推測(cè)產(chǎn)后抑郁癥同樣與患者對(duì)疾病的認(rèn)知有關(guān)。在臨床治療中,有許多患者對(duì)于疾病沒(méi)有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí),且特別悲觀,擔(dān)心病情,看不到治療的希望。因此筆者認(rèn)為患者的認(rèn)知在PPD的治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。

患者的認(rèn)知包括患者對(duì)醫(yī)生的認(rèn)知、患者對(duì)疾病的認(rèn)知兩個(gè)方面,而具體的做法和目的是：通過(guò)向患者介紹疾病的可治愈性,樹(shù)立患者對(duì)醫(yī)生的信心以及對(duì)治愈疾病的信心,《素問(wèn)·五臟別論篇》記載“病不許治者,病必不治,治之無(wú)功矣”,體現(xiàn)了患者自身對(duì)治療疾病認(rèn)可的重要性。

7 小結(jié)

綜上所述,在PPD的治療過(guò)程中,考慮到產(chǎn)后婦女的生理病理基礎(chǔ)是取得較好治療效果的關(guān)鍵,這也是中醫(yī)學(xué)“因人制宜”理念的體現(xiàn)。基于PPD患者陰陽(yáng)失調(diào)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí),在補(bǔ)肝血、補(bǔ)肝陽(yáng)的同時(shí),要輔以疏肝氣,避免肝陽(yáng)過(guò)亢。“形”與“神”之間密不可分,尤其是針對(duì)屬于情志病范疇中的PPD,要更加注重對(duì)于“神”的治療,最終使形與神俱,疾病得愈。