肝脾腎同調治療子宮內膜異位癥經驗

王亞娟 牛建昭

子宮內膜異位癥是指具有活性的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮內膜以外的部位時引起的一種激素依賴性疾?。磺秩胗谧訉m肌層,未擴散至漿膜層的稱為子宮腺肌癥[1]。子宮內膜異位癥雖屬良性疾病,卻有著一些類似惡性疾病的生物學特征,是現代醫學中難治之癥。子宮內膜異位癥屬于中醫學“血瘕”范疇[2-3],“血瘀”是本病的主要病因,臨床中從肝脾腎三臟入手,結合月經周期,分期論治,靈活選擇活血化瘀藥,療效較好。

1 肝、脾、腎與子宮內膜異位癥的關系

《素問·病機氣宜保命集篇》云：“婦人幼童天癸未行之間,皆屬少陰；天癸即行,皆從厥陰論之；天癸已竭,乃屬太陰經。”言女子應重在治肝,以有別于男子之意。肝喜條達而惡抑郁,為少陽相火內容之地,在志為怒。婦女由于其生理、病理及心理特點,易傷情志,遇事情急則肝氣易郁、易逆、肝陽易亢、肝風易動。此外,“女子以血為主,血旺則經調子嗣”。肝血充盈,調節有序,則和條無病。子宮內膜異位癥的發病人群以中年婦女居多,是一種激素依賴性疾病[4],此類人群多數面臨生活、工作、家庭等多重壓力,最易情志失常、肝氣郁結、日久成瘀。趙瑞華團隊對450例子宮內膜異位癥患者的證候研究顯示,氣滯血瘀證是其最常見證候,占36.2%[5]。此外,子宮內膜異位癥病位多在胞宮胞脈,為肝經所過之處。現代醫學觀察到子宮內膜異位癥可引起各種不同種類、不同程度的疼痛,包括痛經、性交痛、排便痛、慢性盆腔痛、腰背部疼痛以及放射至部分內臟及肢體的疼痛等[6],分布廣泛與肝經分布不謀而合。

肝腎同居下焦,乙癸同源,為子母之臟。腎藏精,肝藏血,精血同源而互生,同為月經的物質基礎；肝主疏泄,腎主閉藏,一開一合共同調節子宮,使藏瀉有序,經候如常。女子胞為奇恒之腑,形體似腑而功能似臟,它儲蓄血液是為了準備藏精受孕,若未能受孕,則肝經的疏泄作用將經血瀉出,以維持其新陳代謝。故子宮之功能實以藏為主,蓋腎主胞胎也。子宮內膜異位癥以疼痛、不孕等為主要臨床表現,與肝腎密不可分。此外,子宮內膜異位癥為漸進性發病,病程較長,短者數年,長者可達十數年,而“久病及腎,久病則虛”。陳永豪等[7]就將子宮內膜異位癥的根本責之為腎虛,認為腎中精氣需供養五臟六腑之真氣,若某一臟腑之精氣衰減,該臟則需先天腎精的額外濡養、固護,方能維持正常的生命活動。俞超芹將腎虛血瘀作為子宮內膜異位癥的基本病機,補腎活血為其治療大法[8]。

脾為后天之本,氣血生化之源,脾主統血,“五臟六腑之血,全賴脾氣統攝”。脾的功能正常,則血液循行不致溢出脈外而致出血。脾胃虛弱則統血失職,經血不循常道,離經而留為瘀,發為本病?！鹅`樞·五味》曰“故谷不入,半日則氣衰,一日則氣少矣”[9],食物在脾胃的運化作用下化生氣血,若脾失健運,則氣血生化乏源,正氣虧虛,邪氣易侵襲；且脾主運化,以升為健,脾胃虛弱則運化失職,導致清氣不升,而濁氣不降,停聚下焦為濕為痰,痰濕阻滯,一則損傷陽氣,一則阻滯氣機,合離經之血而為瘀,“不通則痛”,故發為痛經。痰濁、瘀血有形之邪內阻,兩精不能相和,發為不孕,均為子宮內膜異位癥的主要臨床表現。腎與脾胃為先后天之本,先天溫養激發后天,后天補充培育先天,先后天相互資生、相互促進,功能協調則正氣充足,邪氣不可侵犯,機體康健。就內異癥而言,若腎中陰陽之正氣充盛,脾之陽氣旺盛,則腎的溫煦功能強健,脾的升清與發散之力正常,寒濕之邪亦無可侵犯,痰濕瘀血不得內生,則本病自然不會發生[10]。

2 從肝、脾、腎論治子宮內膜異位癥

受腎主生殖、生殖與“腎氣-天癸-沖任-胞宮”平衡的調節,卵巢的周期性改變及子宮功能的影響而創立的中藥周期性療法稱為周期療法[11]。瘀血阻滯胞宮沖任是子宮內膜異位癥的主要病因,活血化瘀為本病的基本治法。肝主疏泄而喜條達,通過條暢氣機而調節氣血運行；脾氣虛弱,土壅木郁,日久病可及肝；腎為先天之本,腎中精氣有賴于水谷精微的培育和充養,才能不斷充盈和成熟；若脾陽虛日久,進而可損及腎陽,而成脾腎陽虛之證,陽虛則寒,寒凝氣血,亦可致痛經,腎虛精氣虛冷也可致不孕。因此,治療子宮內膜異位癥的活血化瘀法應從肝脾腎三臟入手,補腎活血、疏肝健脾,同時結合月經的周期性氣血陰陽變化,分期論治。

月經期血海滿盈,子宮泄而不藏,機體通過肝陽的疏泄,因勢利導,促進經血排出。而內異癥之異位內膜為離經之瘀血,無道可循,故不能順利排出體外,此期以活血化瘀、通絡止痛為主。治療以醋莪術、醋三棱、皂角刺、石見穿、白芍、甘草、益母草等之類。其中醋莪術、醋三棱為化瘀之主藥,內異癥為慢性難治性婦科疾患,并且71% ～87%的子宮內膜異位癥患者有慢性盆腔痛[12],疼痛癥結較深,病位復雜,非峻猛之品不能輕易逐除,故選取醋莪術、醋三棱化瘀消癥；白芍、甘草活血化瘀、緩急止痛,現代藥理研究發現[13],二者能夠解除平滑肌痙攣,緩解疼痛。此外,氣滯血瘀者加橘核、荔枝核、香附疏肝理氣；寒凝血瘀者加烏藥、干姜溫經通絡,同時增加機體自身吸收異位內膜瘀血的能力；氣虛血瘀者加黨參、茯苓、黃芪健脾益氣；痛經明顯者加元胡、乳香、沒藥、水蛭等活血止痛。

經后期胞脈空虛,子宮藏而不泄,重陰之期,通過腎氣的閉藏,血室閉合,方可開始重新蓄養陰精。此乃推陳致新之期,治療以補腎活血為主,活血仍以醋三棱、醋莪術、石見穿、丹參、皂角刺等為主,以達乘勝追擊、改善盆腔瘀血狀態的目的；以菟絲子、枸杞子之類滋養卵泡發育,從而增加孕卵成熟,提升生育的機會?，F代藥理研究發現[14],二者能夠明顯促進黃體功能及成熟卵泡發育,提高排卵可能,增加受孕機會。

氤氳期沖任氣血相對充盛,重陰必陽之期,在腎中陽氣的鼓動下,陰陽相互轉化,陰精化生陽氣,促進卵泡的形成及排出,此為受孕關鍵之時。子宮內膜異位癥患者中不孕癥的發病率為30%～50%,而不孕癥患者中合并有子宮內膜異位癥的占30% ～58%[15],因此妊娠可能是本病的主要訴求,又是治療本病的最佳途徑,若機體腎精不足或腎陽虛損,均可使陰陽轉化不利,受孕失敗。此期應通補兼施,補腎活血,促排助孕。中藥可選菟絲子、枸杞子、丹參、羌活之類?，F代藥理研究發現[16],此補腎中藥能夠促進卵泡發育,改善盆腔內環境穩態,增加機體免疫功能,可提高卵裂、受精及妊娠率。

經前期重陰轉陽,陰消陽長,此期助陽生長,促進陰陽轉化,若已受孕,則精血下聚以養胎元；若未受孕,則精血存于血海,漸至充盈,陽盛則開,月經來潮。此期應溫腎養血、健脾益氣,治病求本,達到“補氣以生血,新血生則瘀自散”之功效。方藥以黨參、當歸補氣養血活血,仙靈脾、巴戟天、川續斷溫腎助陽,山藥、白術、茯苓等健脾益氣,脾氣旺盛則氣機運化通暢,通則不痛。

3 “活血化瘀”要靈活，“是否生育”是分嶺

瘀血阻滯胞宮沖任是子宮內膜異位癥的主要病因,活血化瘀雖然貫穿治療本病始末,臨證中,對于一些已經確定血瘀為首要病理因素的疾病,便可有意識、有指向性地確立活血化瘀法為基礎治療之法,在此基礎上結合其余要素進行治療[17],“病”“證”結合,同時根據子宮內膜異位癥產生的疾病類型、發病時期的具體特點、發病年齡、病史及生育需求,靈活且輕重有別的選擇活血化瘀藥,可達事半功倍之效。

活血化瘀法用以子宮內膜異位癥所致痛經治療時,非經期以活血化瘀消癥為原則,經前及經期應以活血化瘀止痛為原則。相關研究顯示,引起痛經的主要原因是子宮異常合成和釋放前列腺素。通過不同的酶途徑催化生成不同前列腺素,引起子宮和血管的收縮過度,導致不同強度的痛經產生[18]。或者由于異位內膜反復出血、血液留滯導致整個子宮肌層充血、腫脹,子宮肌壁肥厚、擴張,漿膜層張力增加而引起的。因此,疼痛的發生源于子宮的過度腫脹或過度攣縮。結合以上發病機理,疼痛發生在月經量多時,此乃子宮過度充血、腫脹所致；治療時,常在活血止痛的基礎上加入滋陰涼血止血之品,目的在于使充血、腫脹的子宮得以恢復、擴張的血管得以舒緩而疼痛自止；疼痛發生在月經量少時,此乃子宮過度收縮所致,治療時常在活血止痛的基礎上加入溫腎補血之品(如仙靈脾、巴戟天、鎖陽、肉蓯蓉等),目的在于使過度收縮的攣縮子宮得以溫煦伸展,子宮血流增加,缺血改善而疼痛自止。

活血化瘀法用于子宮內膜異位癥所致崩漏治療時,一般將活血藥物減量的同時加入清熱涼血、軟堅散結之品(如生地黃、丹皮、煅龍骨、煅牡蠣等),一方面抑制子宮內膜生長、減少出血,另一方面軟堅散結、抑制異位包塊的生長。

活血化瘀法用于子宮內膜異位癥所致癥瘕治療時,應重用活血化瘀藥(醋三棱、醋莪術、石見穿等)的同時加入蟲類藥(如水蛭、土鱉蟲等),以達搜風剃絡從而增強消癥散結之功。

除此之外,“是否生育”是內異癥患者的分水嶺,亦是臨床治療的關鍵點。子宮內膜異位癥患者常常合并不孕,此乃瘀阻日久,致氣血虧損、精血不足,一則不能安胎元,一則無法養胎元,從而造成滑胎或死胎。臨床有生育需求者,治療應結合周期療法,以補腎活血—促排卵—助孕為主,且活血化瘀法主要用于月經期、經后期及氤氳期,經前期活血化瘀的藥味及藥量應少、小,重用補腎健脾法,因其既能助孕婦穩固胎元[19-21],促其生長,又能補未孕者之精血,為下一次受孕做好準備。臨床無生育需求者,活血化瘀法可貫穿治療全周期,尤其是對于日久頑疾者,可重用(如醋三棱、醋莪術、石見穿等)之品。當然,如果患者需要長期治療或素體虛弱,則需加入扶正之品(如炙黃芪、黨參等)以減輕久用攻伐藥物而耗傷氣血的作用。

4 典型醫案

患者,41歲,2016年2月16日初診。主訴：陰道出血淋瀝不凈4個月。患者近4個月來無誘因出現陰道出血淋瀝不凈,有正常的月經周期,正常月經量后陰道有少量出血,2012年曾被診斷為子宮腺肌癥。既往月經經期延長,5～9天/30天,經量多,血塊多,腰酸痛,小腹冷痛,無吐瀉等伴隨癥狀。末次月經：2016年2月14日。刻下：怕冷,手足冷,乏力疲倦,納眠可,二便調。舌淡紫、齒痕,苔白,脈沉細數。孕1產1,無生育要求。實驗室檢查：2015年12月9日大連醫科大學附屬第一醫院查血CA125：528 U/mL,血 CA199：42.9 U/mL；超聲：子宮大小 84×117×92 mm3,子宮肌壁回聲不均,見強光反射,柵欄樣,后壁明顯,內膜厚7 mm,回聲均勻。雙卵巢大小正常,其中左卵巢內可見液暗區范圍43×22 mm2。提示：子宮腺肌癥、左卵巢巧克力囊腫?西醫診斷：子宮異常出血,子宮內膜異位癥。中醫診斷：經期延長,經行腹痛,癥瘕?；颊呔驮\時已出血4個月,依據“塞流、澄源、復舊”的治崩原則,以健脾補腎、固沖止血為主；具體用藥：生地黃15 g、牡丹皮10 g、煅龍牡各30 g、炙黃芪 20 g、黨參 15 g、桑寄生 30 g、川續斷 15 g、茯苓30 g、太子參15 g、桂枝10 g、生艾葉8 g、延胡索10 g、小薊10 g,7劑。方中黨參、太子參、黃芪、茯苓健脾益氣,桑寄生、川續斷滋補肝腎,生地黃、牡丹皮、小薊清熱涼血、滋陰止血配伍煅龍牡增強收斂止血之功,桂枝、艾葉溫暖胞宮,配伍茯苓、牡丹皮等又有桂枝茯苓丸的寓意,元胡止痛化瘀；全方寒溫并用,攻補兼施,標本同治。2016年2月23日二診：服藥5劑血止,仍足冷,乏力。患者無生育要求,應考慮致病因素,結合月經周期,原方去掉固澀止血藥,加入理氣化瘀藥(皂角刺10 g、石見穿15 g、半枝蓮20 g、三棱15 g、莪術15 g、橘核10 g、荔枝核10 g、白花蛇舌草20 g)14劑,囑患者月經干凈后服用2～3個月經周期。2016年7月28日三診：患者服用50余劑,月經轉歸,經量正常,痛經愈。實驗室檢查：2016年7月18日大連醫科大學附屬第一醫院復查血 CA125：114.6 U/mL,血 CA199：40.9 U/mL；超聲：子宮前位,大小 78×86×76 mm3,子宮肌壁回聲不均,見強光反射,柵欄樣,后壁明顯,內膜厚5 mm,回聲均勻。雙卵巢大小正常,未見異?；芈暋Ｌ崾荆鹤訉m腺肌癥?；颊咚幒笞訉m體積減小,卵巢巧克力囊腫消失,血CA125、CA199均下降。囑患者可改為口服桂枝茯苓丸2個月鞏固治療。