從三焦氣化失司論治慢性心力衰竭

陳浩 吳偉 王慶凱

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種不同病因引起的嚴重危害人類健康的器質性心血管病的臨床綜合征,是臨床常見的危重癥,以呼吸困難、體力活動受限和液體潴留為主要特征。屬中醫“心水”“喘證”“心悸”“痰飲”等病的范疇,病位多累及心、肺、脾、肝、腎、三焦等。《素問·逆調論篇》曰：“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也。”《素問·痹論篇》言“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”,指出了心衰病水飲凌心的征象。張仲景著《金匱要略·水氣病脈證并治》言“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”及“水停膈下,咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,為支飲”,這些癥狀被認為是中醫典籍中描述最類似于現代醫學之慢性心力衰竭的論述,并形成了理、法、方、藥較完整的辨證論治體系,所創立的真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、苓桂術甘湯等沿用至今,仍是目前中醫治療心力衰竭的常用方劑[1]。

慢性心力衰竭其臨床上分急性加重期和穩定期,故治當分期辨治、辨病與辨證相結合,辨病為先,辨證為主,治病求本,防止病情反復及惡化,“未病先防”“已病防變”的診治思路,這也體現了中醫治未病的思想。調理三焦氣機,明病位、病機、病勢,知其生發傳變,臨床治療將有的放矢,效如桴鼓。現將三焦氣化失司與慢性心力衰竭的理論聯系及臨床經驗論述如下。

1 三焦氣化失司乃慢性心力衰竭的重要病機

從慢性心力衰竭其本虛的實質來看,很難單一的將其定位在某一臟腑,或某一方面的虧損。筆者根據反復臨床實踐經驗,認為三焦氣化失司乃慢性心力衰竭的重要病機,而正氣虧虛是其本質反映。《中藏經·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》云：“三焦者,人之三元之氣也,號曰中清之腑,總領五臟、六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通,則內外、左右、上下皆通也。其于周身灌體,和調內外,營左養右,導上宣下,莫大于此也。”正是源于三焦氣機不調,故可見氣喘、水腫等癥狀。

1.1 陽氣虧虛乃三焦氣化無權之本

陽氣乃生命活動的原動力,以腎陽為本,氣陽虛實際是涵蓋了元氣、宗氣、衛氣之虛,比肺虛、脾虛、腎虛或肺脾兩虛具有更寬和更廣的包容性[2]。三焦不僅是氣血精微等物質運行的通路,也是人體生理代謝、排泄糟粕的通道,其功能的正常發揮賴于陽氣的生發推動功能；若陽氣虛衰,則五臟六腑功能失調,或臟腑功能虛損,或內生五邪等,均可致三焦氣化不利,氣血津液運行失調,變生百癥。臨床醫家對慢性心衰的辨證分型尚不統一,但對病因病機的認識基本一致,即本病為本虛標實之證,本虛為氣虛、陽虛,標實為血瘀、水飲為標,痰飲水停乃最終的病理產物[3]。

1.2 三焦氣化失司乃氣機逆亂、痰飲水濕瘀血化生之源

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”三焦以通為用,人體之水液代謝是在多臟器的協調參與下完成的,其升降出入、周流全身又以三焦為通道,其功能賴于三焦氣化來實現。《圣濟總錄·痰飲統論》云：“蓋三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。若三焦調適,氣脈平均,則能宣通水液,行入于經,化而為血,灌溉周身。設三焦氣塞,脈道閉塞,則水飲停滯,不得宣行,因之聚成痰飲。”《沈氏尊生書·三焦病源流》云：“上焦如霧,霧不散,則為喘滿,此出而不納也；中焦如漚,漚不利,則留飲不散,久為中滿,此上不能納,下不能出也；下焦如瀆,瀆不利,則為腫滿,此上納而下不出也。”歸納起來不難得出三焦氣化功能失調,將引起氣血水液等代謝失常,壅塞于三焦通路,形成痰飲、水濕、瘀血等病理產物,而這些病理產物又是導致病情反復遷延不愈的原因之一。

2 益氣溫陽、通調三焦貫穿慢性心力衰竭治療始終

慢性心力衰竭在其病情演變過程中,氣陽虧虛之本和痰濕瘀血之標多互生并存,治療當標本兼治、攻補兼施,以益氣溫陽、通調三焦氣機為重要目的,發揮中醫藥治療慢性心力衰竭的特長和優勢將有重要意義。

2.1 辨病辨證相結合,辨病為先

辨證論治乃中醫鮮明特點,現代中醫在臨床上仍需遵循辨病辨證相結合的方法。《金匱要略》作為最早以“辨某某病脈證論治”為篇名的論著,強調在辨病的基礎上,再根據患者具體脈證變現指導選方用藥,實際上是一種先辨病、后辨證,辨病與辨證相結合的一種診療模式。辨病有利于臨床診療過程中準確把握疾病的起因、發展演變規律及轉歸等整體特點,辨證有利于認識病證的主要矛盾,能夠統籌全局執簡馭繁。《趙錫武醫療經驗》云“有病始有證,而證必附于病,若舍病談證,則皮之不存毛將焉附”,及《本草經》中“凡欲治病,先查其源,候其病機”的論述,分別強調了辨病和辨證的重要性。慢性心力衰竭作為臨床常見的危重病癥,采用辨病與辨證相結合的診療方法,能夠更準確的對病情做出判斷,選擇最為恰當的中西醫結合治療的措施[4],靈活辨證施治,詳審證情,謹察病機,兼顧它證。

2.2 明辨標本緩急,把握動態變化

《景岳全書》云：“標,末也；本,源也。”《素問·標本病傳論篇》曰：“謹察間甚,以意調之。間者并行,甚者獨行。”也就是要求治病當遵循“急則治其標,緩則治其本”和“標本同治”的原則。現代醫學研究證實,心力衰竭是一種進展性疾病,各階段其病理機制有所差別,故治療上當有側重。慢性心衰急性加重期多表現為本虛不支,標實邪盛,甚至陰竭陽脫,既要益氣固本,更應治標以緩急,必要時中西醫結合急救回陽固脫；穩定期本虛明顯,標實不甚,應以益氣溫陽以固本培元,酌以活血利水以治標[5],以期“謹察陰陽所在而調之,以平為期”。此外,臨證時尤需注意辨水飲之顯性與隱性：兼見水腫者,為顯性水飲,當以應用利水滲濕之類為宜；未見浮腫者,當辨明是否存在隱性水飲,詳審病候,權衡應用利水之品[6]。通過分期辨治心力衰竭,準確把握病情緩急,動態施治,從不同角度把握病情特點,是正確診治的基礎。

2.3 因勢利導,衷中參西

對于液體潴留的治療,《素問·湯液醪醴論篇》提出“平治于權衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府”的治則并沿用至今。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“其高者,因而越之；其下者,引而竭之；中滿者,瀉之于內；其有邪者,漬形以為汗；其在皮者,汗而發之；其懔悍者,按而收之；其實者,散而瀉之。”《金匱要略》言“諸有水者,腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發汗乃愈”,提出了發汗及利尿的兩大原則,至今仍指導著中醫臨床。

作為一名現代中醫,不能固守成規,當積極學習現代醫學,西為中用,衷中參西,將中醫辨證與西醫辨病相結合,既知中醫病之病因病機,也知西醫病之危險因素及轉歸,將從更高層次對疾病的發展全貌和本質做出更準確地判斷,也將豐富中醫辨證的內涵,而這也將有助于更好的運用中醫藥的整體觀進行調治,從多靶點、多層次逆轉病情進展,以期達到未病先防、已病防變的中醫治未病的上工境界。中國心力衰竭診斷和治療指南將NYHA心功能分級、心臟彩超、利鈉肽測定、6分鐘步行試驗、生活質量評估作為心力衰竭治療效果的評估指標。目前中醫藥治療心力衰竭的臨床研究采用上述指標作為評估中醫藥治療心力衰竭的標準,證實了中醫藥的有效性,為中醫藥治療心力衰竭提供了有效的循證醫學證據。中醫藥改善心力衰竭的相關試驗也已得到臨床證實,如心脈隆注射液、芪藶強心膠囊、生脈注射液不僅可以改善患者的NYHA心功能分級,也可以不同程度改善患者的心臟彩超相關指標[7-9]。一項發表在美國心臟病學會雜志上的隨機、雙盲、多中心的臨床對照實驗證實了芪藶強心膠囊聯合常規西醫治療較西醫常規聯合安慰劑治療可明顯降低患者的NT-proBNP(N-端腦鈉肽前體)[10]。其他臨床研究也表明,生脈注射液、芪參益氣滴丸、參麥注射液、益安寧湯、麝香保心丸可以降低6分鐘步行試驗患者的腦鈉肽水平[11-14]。對病邪因勢利導,治療理念衷中參西,將會更好的發揮以人為本,因人施治的個性化治療方案。

2.4 重視治未病,遣方用藥宜平和

《難經·七十七難》云：“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當傳之于脾,故先實其脾氣,無令得受肝之邪,故曰治未病焉。”《溫熱論》曰：“務必先安未受邪之地。”結合個人臨床體會,遵循心力衰竭病情發展由表入里、由淺入深、由低危轉高危的趨勢,治療遵循“未病先防、已病防傳、既病防變、久病防復”的原則,選藥遵循“溫陽宜適度、養陰防滋膩、活血不涼血、利水少攻逐”的原則,做到防微杜漸,做好“養生—預防—治療—康復”每個環節,這也體現了中醫的整體觀。重視發揮中醫藥康復理論及方法,使中醫藥成為心臟康復的新動力[15]。上工不治已病治未病,樹立健康意識,重視養生思想,培養康復意識,構筑綜合管理理念,將有助于更好的發揮中醫藥優勢,傳承傳統中庸文化思想新理念,構筑防治心力衰竭新長城。

3 病案舉隅

患者,男,53歲,2019年2月1日初診,因“反復氣短喘憋半年,伴下肢水腫5天”入院。刻診：神清精神倦怠,呼吸頻快,喘憋不能平臥,動則加重,額頭部少許汗出,周身乏力,咳少許白黏痰,脘腹脹滿不思飲食,小便少,雙下肢明顯凹陷性水腫。查體：體溫 36.4℃、脈搏：102次/分、呼吸頻率：26次/分、血壓：134/76 mmHg。口唇紫紺,頸靜脈充盈,雙肺呼吸音低,雙下肺可聞及少許細濕羅音。心界不大,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部無壓痛及反跳痛。雙下肢對稱性凹陷性水腫。舌黯紅,苔白膩,脈細數沉取無力。檢驗結果：血常規：白細胞：8.76×109/L、中性比：65.6%、超敏C反應蛋白：16.1 mg/L,N-端腦鈉肽前體：5400 pg/mL,鉀：4.2 mmol/L、肌鈣蛋白-I、D-二聚體、肌酸激酶同工酶、血氣分析陰性。心電圖：竇性心動過速,V1～V3導聯ST段壓低約0.05 mv。心臟彩超：射血分數=45%,二尖瓣輕度反流,未見室壁節段性運動異常。胸部CT：雙肺炎性改變,雙側胸腔積液。西醫診斷：(1)慢性心力衰竭急性加重(心功能III級)；(2)雙側胸腔積液。中醫診斷：心衰病(氣虛血瘀飲停證)。治法：益氣溫陽,降逆平喘,利水滲濕。處方：生黃芪 30 g、黨參 15 g、炒白術 15 g、茯苓 15 g、豬苓 12 g、澤瀉9 g、桂枝6 g、淫羊藿15 g、法半夏9 g、炒枳殼12 g、陳皮10 g、干姜3 g,3劑,水煎溫服,日1劑,分2次口服。并配合心電監護、吸氧、靜脈利尿,中醫特色治療予以穴位貼敷膻中、關元、定喘、內關等穴位。

二診(2019年2月4日)：藥后下肢水腫明顯減輕,每日尿量約3000 mL,負平衡約1600 mL,氣力增強,氣喘好轉,偶有干咳,大便通暢,腹脹減輕,舌淡紅偏干,苔白滑,脈沉。擬原法治療,于原方中加黨參量至20 g、去豬苓、澤瀉,加麥冬9 g、五味子6 g,5劑,服法同前。復查心臟彩超：射血分數升至51%。8天后患者好轉出院。出院后繼續鞏固治療,隨訪半年,患者訴病情穩定無急性復發。

按 患者病心衰半年,急性發作表現為氣短喘憋、尿少水腫、腹脹、咳嗽,兼脈細沉取無力,乃心陽不振,肺失宣降、腎失攝納,氣機逆亂,陽虛無以運化,水濕積聚所致,故益氣溫陽、通調三焦貫穿全程,標本兼治、攻補兼施。一則益氣溫陽以利水,通調三焦水道,二則益氣溫陽以復三焦氣機,健脾化濕固腎培本,喘憋自除,終獲佳效。