論甘溫除熱法代表方應為補脾胃瀉陰火升陽湯

李玲玲 程丹 李鑫潔 蘇磊 魯藝

李東垣為金元四大家之一、脾胃學說的創始人,開創了脾胃內傷學說。李東垣在承襲了《黃帝內經》中脾胃精髓的基礎上針對“脾胃氣虛、清陽下陷、陰火上沖 ”三個病理環節,創立了甘溫除熱法。經后世醫家的逐漸完善,廣泛的應用于內、外、婦、兒諸科。甘溫除熱理論已成為指導中醫臨床實踐中治療內傷發熱的重要方法,對中醫理論和臨床均有重要的意義。對于甘溫除熱法,現習慣性的認為補中益氣湯為其代表方,但是筆者認為甘溫除熱法的代表方應為補脾胃瀉陰火升陽湯。

1 甘溫除熱法溯源

《黃帝內經》中曾多次提到內傷發熱病,例如,在《素問·調經論篇》中就有關于脾胃內傷而導致發熱的描述：“陰虛生內熱,有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下焦不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內熱。”同時,在《素問·至真要大論篇》又提到“勞者溫之”“損者益之”“熱淫于內,甘以瀉”。為治療內傷發熱使用溫熱藥提供了理論基礎。漢代的張仲景在其著作《金匱要略》中創立了治療虛勞發熱的小建中湯并指出其癥狀為“手足煩熱,咽干口燥”。于傷寒論中創立了桂枝湯方,雖為治療營衛不和之證,但探究其機理實則為調理脾胃。宋代時期也出現了不少治療甘溫除熱的方劑,例如,“酸棗仁散”“人參散”“白術散”“黃芪散”等,這些從臨床實踐中總結出的藥物與方劑為金元名家李東垣提供了大量的臨床經驗和理論基礎,在此基礎上李東垣明確的提出了甘溫除熱法。《脾胃論》言：“故脾證始得,則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,其皮膚不任風寒而生寒熱……此皆脾胃之氣不足所致也……唯當以辛甘溫之劑,補其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈矣。”李東垣認為內傷熱中證的核心病機為脾胃虛弱、氣火失調,治療上應當以甘溫藥物溫補脾陽,以風升藥物升發脾氣,以甘苦寒的藥物以瀉陰火。在此理論基礎上創立了一系列治療內傷發熱的經典方劑,后經歷代醫家在漫長的醫療實踐中,將李東垣的甘溫除熱理論逐步發展完善。

2 李東垣甘溫除熱法的內涵

李東垣在《內外傷辨惑論·辨寒熱》中有關于甘溫除熱中“熱”的描述,“是熱也,非表傷寒邪皮毛間發熱也,乃腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”“食勞倦,傷及脾胃,元氣不足,火乘土位,火與元氣不兩立,一勝則一負,氣虛則火旺,火勝則乘其脾土,脾虛元氣下陷則陰火上升”,敘述明確了陰火與內傷發熱的關系。其熱的由來是陰火上升,根本的誘因是脾胃虛弱,進而確定了由陰火入手的甘溫除熱法。甘溫除熱實乃治本固正之法,并非甘溫本身能除大熱也[1],其內涵應包括以下3點：(1)溫中補氣,即甘溫益氣；(2)升陽除濕,消除氣機,氣化失調而產生的病理產物；(3)甘寒瀉火,消除各種致病因。其組方原則為辛甘溫藥加苦寒藥加升陽藥。

2.1 補中益氣

內傷發熱的機制眾說不一,但是總歸離不開脾虛這一關鍵因素,這也是內傷發熱的根本原因。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中提到：“人受水谷之氣以生,所謂清氣、榮氣、運氣、衛氣、春升之氣,皆胃氣之別稱也。”即胃氣統括諸氣,胃氣不僅可以滋養先天之氣,也是后天諸氣的重要來源。得脾胃之氣的滋養,人體氣機才可以盛而不衰,循行周身,脾胃之氣為人體生命活動的元動力。針對內傷發熱病的根本,李東垣在治療過程中使用辛甘溫藥類藥物如參、芪、甘等。使脾胃元氣得復,則中陽以升,陰火自潛；使肺衛之氣得以充,則自汗止,元氣無損。這也就是李東垣治療此證的特色之處,故以“甘溫除熱”來冠名[2]。

2.2 升陽除濕

所謂升陽即升發脾胃之清氣,李東垣在《脾胃論》,天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論中載：“萬物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,準繩陰陽……乃濁陰為地者也。”強調脾胃為人體氣機升降的樞紐,脾胃之氣上輸心肺,下歸肝腎膀胱,以維持“清陽”和“濁陰”的正常生理運動,反之脾胃升降失常則是導致氣機逆亂、百病由生的主要原因。針對升陽,李東垣創有升陽九法[3],這九法均會用到風升類藥物。風藥升浮,具有升發、向外、向上之特性,配伍組方可以達到升陽、散火、勝濕、疏肝、引經、調暢氣機的作用,頗合脾之特性。與補益脾胃的藥物協同,可直接升發脾胃之清陽、恢復脾胃的生理功能。

李東垣在使用此法的治療過程中,多使用使用如升麻、柴胡、羌活、防風之類 ,這類藥物大多性溫或平,味辛、苦或甘,歸屬于足陽明胃經、足太陽膀胱經、手太陰肺經和足厥陰肝經,可有祛風、解熱、升散、除濕等功效。但是東垣又明確指出“諸風藥損人元氣而益其病”,并提出在補脾方中“少佑之”這一原則,因此針對益氣升陽的風藥,使用時應該味數較少而且用量也小些,但是針對升陽除濕,風藥的使用應當多味同用且用量要稍大些。

2.3 甘寒瀉火

李東垣在蘭室秘藏中提到：“甘溫益中氣,佐以甘寒之品以瀉陰火,用黃連黃柏知母之類。”[4]可見李氏在甘溫除熱法中使用甘寒之品以治其標,并且申明這類藥物要佐于大量的補益脾胃的甘溫之劑中,在使用過程中要適可而止。因為,內傷發熱的“熱”根本病機為脾胃虛弱,中氣下陷,李東垣在使用此類藥物的時候會加“少許”“酒洗”“從權”等字眼,使之上行并明確的表明“大忌苦寒之藥瀉胃土”唯恐其損傷脾胃。

在使用此法的治療過程中可配之以甘寒藥物如生地黃、知母、石膏等,一般上焦癥狀偏重者加黃芩、黃連；下焦癥狀偏重者,加知母、黃柏。要遵守東垣的用藥法則,量輕,或加酒炙或炒,以顧護中焦脾胃。李東垣甘溫除熱法中的“甘寒瀉火”與當今臨床中以甘寒清滋之品瀉火名同而實異。在使用過程中應該注意,否則易使熱中未己,寒中有起,使疾病更加復雜。

3 甘溫除熱法的臨床應用

脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃虛弱則氣血生化乏源,從而累及肺衛和元陽,因此內傷熱病的表現復雜。李東垣在脾胃論中指出“胃病則氣短精神少而生大熱,有時而顯火上行獨燎其面”“陰火上沖,則氣高而喘,身煩熱,為渴,而脈洪大,脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮”。由此可見,其主要臨床表現為身熱煩渴、頭痛面熱、胃中熱、脈大。后世醫家將東垣的甘溫除熱法廣泛的用于臨床治療,而不拘泥于發熱這一單病癥。如肖相如使用甘溫除熱法治療反復口腔潰瘍及慢性腎病。王興臣教授使用升陽益胃湯治療耳鳴[5]。孫益平等[6]使用補脾胃瀉陰火升陽湯原方加減治療長期低熱,午后夜間高熱的患者。張年順[7]在對比SARS用藥的過程中發現,SARS用藥為補脾胃瀉陰火升陽湯的擴展。另有現代臨床文獻報道,以甘溫除熱法治療諸如應用抗生素、退熱藥和苦寒瀉火藥而發熱不退的病毒感染性高熱；黃疸肝炎患者兼見發熱、肺炎發熱、耳鼻喉疾病中的一些慢性發熱、產后風溫、“秋燥”伏暑等溫病、敗血癥發熱、術后發熱、產褥熱、傷寒發熱、中毒性消化不良發熱、小兒病毒性腸炎、急性淋巴細胞白血病發熱、癌癥發熱以及類風濕發熱、現代疾病譜中提出的亞健康常伴有的勞損性發熱均有顯著的臨床效果[8]。可見甘溫除熱法應用廣泛,雖然臨床表現復雜但諸證無不以氣虛夾邪為病機,只要掌握辨證要點即可在臨床治療過程中靈活變化予以治療,在臨床使用的過程中應該注意以下幾點：(1)脾胃為氣機升降之樞紐,要善于調理脾胃功能,在溫補脾陽的過程中不可濫用補藥,同時注意顧護脾陰；(2)隨癥加減,靈活變化,對于氣虛較重者應重用黃芪、人參以補益脾胃,同時加少量升陽藥物,以免耗傷脾胃之氣,佐以黃柏、知母以防生燥生脹,若患者有高熱可加石膏、知母以甘寒瀉火,若有血脈不和可加當歸,若脾胃虛弱,有形之實邪如痰、濕、瘀等內聚體內,同時與外邪相合則在此種情況下應當適當配伍清熱化濕、活血化瘀、疏風解表等,要標本兼顧治療內外合邪。

4 補中益氣湯與補脾胃瀉陰火升陽湯的比較

補中益氣湯出自李東垣早年所著的《內外傷辨惑論》一書,此方被置于“溫能除大熱”的治法條文之下,后世稱其為甘溫除熱法的代表方[9]。該方的組成為：黃芪一錢,炙甘草五分,人參、升麻、柴胡、橘皮、當歸、白術各三分。以黃芪、人參、甘草為主,大補肺脾胃之元氣,此三位被稱為“除濕熱煩熱之圣藥”。以白術除胃中熱、利腰臍間血,陳皮調理氣機,當歸補血和營為佐；升麻、柴胡協同參、芪升舉清陽為使。從三焦角度歸納分析補中益氣湯全方,作用于上焦有四味藥物,中焦僅一味藥物,下焦兩味藥物,加之當歸一味和三焦營血。由此可以看出,補中益氣湯全方的主要作用在于上焦心肺而非中焦脾胃,并且在補中益氣湯立方本旨,也提到“益皮毛而閉腠理”“補衛氣之散解”“實其表”,由此,筆者認為補中益氣湯主要通過補益肺衛之氣、瀉心火達到補中益氣之效。

治法是制方的理論依據,方是法的具體表現,通觀全方,補中益氣湯雖可補中益氣,又有升陽舉陷之功,但是全方并無一味清熱藥,體現不出甘寒清熱,也就不能完全體現甘溫除熱法。且補中益氣湯隨證列出“少加黃柏以救腎水,能瀉陰中之伏火……如氣浮心亂,以朱砂安神丸鎮固之則愈”的配伍方法,由此可見對于陰火旺盛的情況下,李東垣也認為應當再配伍苦寒藥物,隨癥加減。單獨使用補中益氣湯則藥效薄弱,無法達到真正的潛降陰火的治療目的,將李東垣的補中益氣湯的方藥敘述和隨證加減進行結合,才能充分的體現出甘溫除熱法,因而補中益氣湯不應成為其代表方。相較而言,補脾胃瀉陰火升陽湯則更能體現李東垣的甘溫除熱法。補脾胃瀉陰火升陽湯出自李東垣晚年所著的《脾胃論》中的脾胃盛衰論,該方組成為：柴胡一兩五錢,炙甘草、黃芪、蒼術、羌活各一兩,升麻八錢,人參、黃芩各七錢,黃連去須,酒制五錢(炒)、石膏少許(長夏微用,過時去之,從權)。方中以黃芪、人參、炙甘草甘溫益氣補中；蒼術燥濕健脾,佐以風藥柴胡、升麻、羌活以助升發脾胃之氣,復運化,利樞機；加黃芩、黃連、石膏以甘寒瀉火、清熱燥濕；諸藥相合,共奏甘溫補中益氣、升陽除濕、清瀉陰火之功。本方三組藥物的作用更為明朗化,完整的體現了甘溫除熱的全部內容。從三焦角度歸納分析補脾胃瀉陰火升陽湯全方,明確作用于中焦的藥物就有四味,占整個藥物組成的五分之二。至于補中益氣類藥物的使用,雖兩方選取了相同的補中益氣藥,但本方在藥量方面遠超補中益氣湯。可見全方的主要作用點緊緊圍繞中焦脾胃虛弱這一內傷發熱的根本原因。而由于補中益氣湯被李東垣置于“溫能除大熱”的治法之下,且該方尤重補益脾胃,升舉陽氣,藥用平和,體現了李東垣徐補中氣,升發元氣的治療思想。方中又有“四君子湯”之意,頗受后世推崇,被認為開啟了溫補學派、胃陰學說之源[10]。在長期的臨床實踐中得到了后世醫家較好的發揮,以至使世人忽略了補脾胃瀉陰火升陽湯。但縱觀李東垣治療脾胃病的諸多方劑都是根據補脾胃瀉陰火升陽湯加減化載而成的,只是在益氣、升陽、清熱的藥物選擇和藥量使用上有所差別[11]。

5 結語

綜上所述,李東垣在《黃帝內經》的基礎上運用“補中升陽、兼泄陰火”的辨證治則,創立了甘溫除熱法,對后世影響頗為深遠。現代臨床更是廣泛用于內科、外科、婦科、兒科、五官科等多種急性和慢性發熱證,正確認識甘溫除熱法代表方,才能更加全面的理解甘溫除熱法的內涵,才能更加游刃有余的在臨床中運用甘溫除熱法。后世醫家普遍認為補中益氣湯為甘溫除熱法的代表方,但是從甘溫除熱的完整內涵和方與法對應的角度,筆者認為補中益氣湯僅代表甘溫除熱法的一個方面,而補脾胃瀉陰火升陽湯相較補中益氣湯更能夠體現甘溫除熱法。